妊娠期高血压疾病孕妇心电图变化及临床意义

郑争达,吴常裕

(舟山市妇幼保健院,浙江 舟山 316000)

妊娠期高血压疾病孕妇心电图变化及临床意义

郑争达,吴常裕

(舟山市妇幼保健院,浙江 舟山 316000)

目的 探讨妊娠期高血压疾病(HDCP)患者心电图变化情况。方法收集2013年7月至2015年10月在舟山市妇幼保健院就诊的HDCP患者46例(HDCP组)，选择同期住院分娩的正常孕妇30例作为对照组，比较两组病情资料和心电图检查参数。结果HDCP组心率低于对照组(t=4.017，P<0.05)，RR间期、P波宽度、QT间期、QTc间期、QTd均大于对照组(t值分别为5.034、3.976、6.138、4.863、6.342，均P<0.05)，而QRS波群宽度组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；临床诊断，即单纯高血压患者心肌缺血等心血管事件是QTd的独立影响因素(F=6.260，P<0.05)，临床诊断、收缩压和硫酸镁则是QTc的独立影响因素(P值分别为0.040、0.028和0.013)。结论HDCP患者出现明显心室复极化延长，但异常心室复极与心血管事件风险的相关性还需要更多研究证实。

妊娠期高血压疾病；心电图；复极化；延长

妊娠期高血压疾病(hypertensive disorders in pregnancy，HDCP)在普通人群中发病率约为6%～8%，与HELLP综合征、弥漫血管内凝血(DIC)、肺水肿、胎盘早剥、早产、新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)等并发症密切相关，而且是导致孕妇和胎儿死亡最重要的原因之一[1]。相关研究还表明，既往HDCP病史的女性后期心脑血管和外周动脉病变的发生率明显上升[2]，但具体病理机制目前尚未明确。国内外大量研究对HDCP患者进行心电生理检查，超声心动图临床表现主要有心房心室肥大、室间隔肥厚、心包积液等，而心电图改变则包括QTc间期延长、QRS轴左偏和T波改变等，但心电图对无症状HDCP患者心肌损害的判断效能目前尚有争议[3]。QTc间期是预测心血管事件发生和预后的重要因素，Baumert等[4]发现尿蛋白阳性、QT及QTc间期延长的患者均有发展为子痫。最长QT间期与最短QT间期的差值称QT离散度(QT dispersion，QTd)，是衡量不同区域心肌复极化的直接指标，QTd增加是心律失常的独立危险因素。大量研究对QTd的预测意义进行过探索，但尚未见HDCP患者的QTd评价[5]。为进一步衡量标准12导联心电图参数(主要指QTc、QTd)对HDCP心肌损害的评价价值，本研究选择部分患者进行对比分析，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集2013年7月至2015年10月在舟山市妇幼保健院妇产科住院治疗的HDCP患者，入选标准：①年龄18～40周岁，符合HDCP(包括妊娠期高血压或子痫前期)临床诊断[6]；②单胎妊娠；③未出现明显的心肌损害临床症状；④既往无心血管系统疾病、糖尿病病史。纳入符合选择标准的患者46例(其中妊娠期高血压27例，子痫前期19例)，再选择同期住院分娩的正常孕妇30例作为对照组，两组的年龄、血钾组间比较差异无统计学意义(均P>0.05)，而HDCP组体质量指数(BMI)、收缩压、舒张压均高于正常对照组(均P<0.05)，孕周小于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组人口学及病情资料组间比较

1.2 检查方法

①临床及实验室检查：入院后常规体格和实验室检查，记录BMI、收缩压、舒张压、血钾和抗高血压、抗子痫药物；②孕妇在分娩前均接受标准12导联心电图(日本光电9130P)检查，标准灵敏度：10mm/mV，时间常数：≥3.2s。所有检查均由同一名高年资心电图科医师操作，结果由另一名高年资医师在盲态下分析，测量内容包括：心率(次/分)、RR间期(ms)、QT间期(ms)、QTc间期(ms)、QRS波群宽度(ms)和P波宽度(ms)，同时对每份心电图进行QTd评估，最大的QT间期与最短的QT间期之差为QTd。

1.3 统计学方法

以SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料使用“Kolmogorov-Smirnov”作正态性检验，符合正态分布的数据以均值±标准差描述，组间比较采用独立样本t检验，不符合正态分布的数据以中位数(四分位间距)表示，组间比较采用MannWhithey U检验；计数资料以百分率描述，组间比较采用χ2检验；各因素对QTc、QTd的影响采用多元线性回归(multivariable linear regression)，均以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心电图参数情况

两组均未出现明显的心律失常、心肌缺血等病理学心电图表现，HDCP组心率低于对照组(P<0.05)，RR间期、P波宽度、QT间期、QTc间期、QTd均大于对照组(均P<0.05)，而QRS波群宽度组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.2 QTc和QTd影响因素的多元回归分析情况

心电图参数QTc和QTd为连续变量，以此作为因变量，以临床诊断、年龄、BMI、收缩压、舒张压、血钾、降压药物和硫酸镁作为自变量进行多元回归分析，结果显示临床诊断是QTd的独立影响因素(F=6.260，P<0.05)。临床诊断、收缩压和硫酸镁是QTc的独立相关因素(F=5.521，P<0.05)，见表3、表4。

表2 两组心电图参数组间比较

表3 QTd影响因素多元回归分析

表4 QTc影响因素多元回归分析

3 讨论

3.1 妊娠期高血压疾病患者心肌损害及其病理机制

HDCP可能导致胎儿发育受限和其他严重的母婴并发症，而且早发型子痫的危害更为严重，因此有学者认为早期识别HDCP心肌损害有重要的临床意义[7]。HDCP基本病理变化为包括冠状小动脉在内的全身小动脉痉挛，引起心肌缺血、间质水肿，严重时出现点状出血与坏死。病情进展至子痫状态时，可致出现心肌收缩带状坏死，心电图检查表现为ST-T段改变、QRS波群低平、QT间期延长甚至心律失常等。本研究结果发现，无症状HDCP患者也会出现心率下降、P波延长、QT和QTc间期延长和QTd增高等表现，表明患者出现心室复极化异常心电活动，与国外研究基本一致[8]。HDCP可影响心室正常复极，并使心室复极时间延长，可能有以下3种原因：①交感神经亢进引起血管紧张素的浓度显著增高，而血管紧张素能提高心肌细胞膜Ca2+通道的通透性，使细胞内Ca2+聚集而平台期延长，复极时间增加；②HDCP伴随外周阻力增加、内皮损伤使心肌血氧供应不足，心肌缺血缺氧、心肌细胞水肿、缺血和坏死、间质细胞增生，最终导致心肌基质重构可能也是一个重要原因[9]；③最新的研究认为胎盘因素[如可溶性FMS样酪氨酸激酶3(FLT-3)、胎盘生长因子]可引起外周血管收缩和作用于中枢神经系统，参与心电活动异常和子痫的发生[10]。

3.2 妊娠期高血压疾病心肌损害的心电图表现

由于母体心血管系统的血流动力学及神经内分泌系统改变，正常孕妇也可以出现心电图异常，如心率增加、QTc延长、心律失常、短P-R间期、低电压、ST-T改变为多见，早期与激素水平上升相关，后期与左心房直径和交感神经兴奋性增加相关，但此类异常多属生理性改变，无需特殊处理[11]。本组HDCP患者心率低于对照组可能受降压药物的影响。P波反映的是心房的体积，左心房扩大是高血压的常见伴随症状，也是长期血压升高导致左心室收缩功能不全的表现。Angeli等[12]研究发现子痫前期患者轻微P波延长，其认为在V1导联出现形态学异常是HDCP恶化的预测因素，但统计学意义较小。本研究中HDCP患者P波明显延长，与既往研究基本相同。妊娠期PR间期可明显缩短，但QT间期和心律不会有显著改变，本研究数据中QT、QTc和QTd组间有明显差别，应该与HDCP明显抑制心脏复极化有关。QTc间期延长最主要的风险是心律失常，当QTc>500ms时基本会发生心律失常，但本研究中有1例患者QTc>500ms却未出现心律失常。多因素分析表明QTc间期与硫酸镁、收缩压相关，早期日本学者Nakaigawa等[13]已经证实硫酸镁治疗后出现的高镁血症(Mg2+>0.95mmol/L)会导致QT和QTc间期延长。QTd是心脏复极化异质性的标志，本研究中HDCP患者QT间期离散度明显大于对照组，而且多因素分析表明，QTd只与临床诊断有关，表明HDCP对孕妇心室正常复极确实有影响，与妊娠期儿茶酚胺水平上升、交感活性增加、心率加快，血压升高等因素均可能有关。

3.3 妊娠期高血压疾病心电图变化的临床意义

目前对HDCP可引起更高的心血管事件风险已经成为共识，QTc、QTd等心电图参数的改变是心室电活动不稳定的最早期表现，也是HDCP患者心血管事件高发的可能性之一。Archer等[14]的研究发现心室复极化延长是单纯高血压患者心肌缺血等心血管事件的独立危险因素。但HDCP患者心电图的确切变化及其意义目前仍有较大争议，Angeli等[3]认为正常妊娠的女性也会出现PR间期延长和QRS波群振幅升高，并不具有病理意义，而Baumert等[4]认为中期妊娠出现高血压、蛋白尿后，QTc间期会逐渐缩短。Raffaelli等[15]虽然也同意HDCP会延长心室复极化，但临床表现以窦性心动过速为主。因此，HDCP心电图改变的确切病理学意义目前尚不明确。同时，本研究中QTd为人工测量，难免存在数据的偏移，国外有相关研究采用数字化板和电子卡尺进行测量，甚至有部分计算机软件能采用自动算法测量QTd，使数据的采集更加简单[15]。

综上所述，虽然大部分HDCP患者无明显临床症状，但心电图检查可出现明显心室复极化异常，临床表现为QT、QTc、和QTd等参数延长，异常心室复极与心血管事件风险的相关性还需要更多研究证实。

[1]Olson-Chen C,Seligman N S.Hypertensive emergencies in pregnancy[J].Crit Care Clin,2016,32(1):29-41.

[2]Evans C S, Gooch L, Flotta D,etal.Cardiovascular system during the postpartum state in women with a history of preeclampsia[J].Hypertension,2011,58(1):57-62.

[3]Angeli F, Angeli E, Verdecchia P.Electrocardiographic changes in hypertensive disorders of pregnancy[J].Hypertens Res,2014,37(11):973-975.

[4]Baumert M, Seeck A, Faber R,etal.Longitudinal changes in QT interval variability and rate adaptation in pregnancies with normal and abnormal uterine perfusion[J].Hypertens Res,2010,33(6):555-560.

[5]Erkan H, Hatem E, Agac M T,etal.Effect of transcatheter aortic valve implantation on QT dispersion in patients with aortic stenosis[J].J Geriatr Cardiol,2014,11(4):286-290.

[6]中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组.妊娠期高血压疾病诊治指南(2015)[J].中华妇产科杂志,2015,50(10):721-728.

[7]Luo X L, Zhang W Y.Obstetrical disease spectrum in China:an epidemiological study of 111 767 cases in 2011[J].Chin Med J (Engl),2015,128(9):1137-1146.

[8]Hoogsteder P H, Krüse A J, Sep S J,etal.Electrocardiographic findings in women with a recent history of pre-eclampsia[J].Acta Obstet Gynecol Scand,2012,91(3):372-378.

[9]任浩进,王丽岳,杨俊.妊娠期高血压对心室复极的影响[J].社区医学杂志,2015,13(12):7-8.

[10]Pal G K, Shyma P, Habeebullah S,etal.Vagal withdrawal and sympathetic overactivity contribute to the genesis of early-onset pregnancy-induced hypertension[J].Int J Hypertens,2011,2011:361417.

[11]吴新娥.健康孕妇的心电与临床分析[J].心脑血管病防治,2010,10(5):369-370.

[12]Angeli E, Verdecchia P, Narducci P,etal.Additive value of standard ECG for the risk prediction of hypertensive disorders during pregnancy[J].Hypertens Res,2011,34(6):707-713.

[13]Nakaigawa Y,Akazawa S,Shimizu R,etal.Effects of magnesium sulphate on the cardiovascular system, coronary circulation and myocardial metabolism in anaesthetized dogs[J].Br J Anaesth,1997,79(3):363-368.

[14]Archer S L, Fang Y H, Ryan J J,etal.Metabolism and bioenergetics in the right ventricle and pulmonary vasculature in pulmonary hypertension[J].Pulm Circ,2013,3(1):144-152.

[15]Raffaelli R,Prioli M A,Parissone F,etal.Pre-eclampsia: evidence of altered ventricular repolarization by standard ECG parameters and QT dispersion[J].Hypertens Res,2014,37(11):984-988.

[专业责任编辑：李春芳]

ECG changes in cases of hypertensive disorders complicating pregnancy and their clinical significance

ZHENG Zheng-da, WU Chang-yu

(ZhoushanMaternalandChildHealthHospital,ZhejiangZhoushan316000,China)

Objective To investigate the ECG changes in hypertensive disorders complicating pregnancy (HDCP). Methods From July 2013 to October 2015, 46 patients with HDCP in Zhoushan Maternal and Child Health Hospital were selected in HDCP group and 30 normal pregnant women who gave birth in the hospital were selected in control group. Disease information and ECG parameters were compared between two groups. Results HR of HDCP group was lower than that of the control group (t=4.017,P<0.05). RR interval, P wave width, QT interval, QTc period, QTd were higher than the control group (tvalue was 5.034, 3.976, 6.138, 4.863 and 6.342, respectively, allP<0.05), but there was no significant difference in QRS width between two groups (P>0.05). Clinical diagnosis (cardiovascular event such as myocardial ischemia in simple hypertensive patients) was independent influencing factors for QTd (F=6.260,P<0.05). Clinical diagnosis, systolic blood pressure and magnesium sulfate were independently associated with QTc (Pvalue was 0.040, 0.028 and 0.013). Conclusion Ventricular repolarization prolongs significantly in HDCP cases, but the correlation between abnormal ventricular repolarization and risk of cardiovascular events needs further studies.

hypertensive disorders complicating pregnancy (HDCP); electrocardiogram (ECG); repolarization;prolong

2016-03-24

郑争达(1982-)，男，主管技师，主要从事临床心电图检查工作。

吴常裕，副主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.06.022

R714.24+6<[文献标识码]A class="emphasis_bold"> [文献标识码]A [文章编号]1673-5293(2016)06-0736-03[文献标识码]A

1673-5293(2016)06-0736-03

A [文章编号]1673-5293(2016)06-0736-03