LBL结合PBL在层进式孕前优生风险教学中的效果分析

杨文方，李丹阳，李文静，寇乐乐，张 璟，慕丽红，张昌宁，党曦虹，于学文

(1.西安交通大学第一附属医院，陕西 西安 710061；2.西安市卫生和计划生育委员会，陕西 西安 710007；3.庆阳市妇幼保健计划生育服务中心，甘肃 庆阳 745000)

【妇幼教学研究】

LBL结合PBL在层进式孕前优生风险教学中的效果分析

杨文方1，李丹阳1，李文静1，寇乐乐2，张 璟2，慕丽红3，张昌宁2，党曦虹2，于学文1

(1.西安交通大学第一附属医院，陕西 西安 710061；2.西安市卫生和计划生育委员会，陕西 西安 710007；3.庆阳市妇幼保健计划生育服务中心，甘肃 庆阳 745000)

目的 探索如何有效结合以授课为基础的教学(LBL)模式和以问题为基础的教学(PBL)模式，层进式改善孕前优生风险教学的效果，促进优生知识和技能的全面掌握及应用。方法2012年-2015年，每年进行2轮教学，每年度平均进行2次临床督导。2013年之前全部教学均单独使用LBL教学模块。2013年采用整群抽样进行分组试验，LBL+PBL教学模块组(LBL教学模块与PBL教学模块联合教学)共纳入研究对象21人，分为3组，每组7人；LBL教学模块组共纳入研究对象35人。比较LBL+PBL组与LBL组在施教前后的近期教学效果及满意度。2013年之后全部教学均采用LBL+PBL教学模块进行逐年连续层进式教学干预。每年度收集单位时间内的转诊人次和诊断准确率评估教学的远期效果。结果教学前，LBL+PBL组和 LBL组的总成绩以及优生理论知识、优生检查技能、优生风险评估及转诊、实际病例分析四部分成绩，均无显著性差异(t值分别为0.663、0.399、0.571、0.430、1.074，均P>0.05)。教学后，虽然两组学员的总成绩都比各自教学前明显升高(LBL+PBL组：91.8±6.1 vs. 60.0±15.7，t=8.601，P<0.05；LBL组：82.9±10.1 vs. 57.1±14.8，t=8.472，P<0.05)，但是教学后LBL+PBL组学员的总成绩以及各部分成绩均显著高于教学后的LBL组(t值分别为3.613、2.320、3.512、3.053、3.904，均P<0.05)，LBL+PBL组对优生检查技能、优生风险评估及转诊、实际病例分析这些实践技能和能力分值的提升上，效果更突出(均P<0.01)，而且LBL+PBL组学员对教学的总满意度显著高于LBL组(85.7% vs 57.1%，χ2=10.539，P<0.05)。层进式教学循环干预下，优生高风险转诊人次逐年递增，4年的总增长率达到383.3%，2014年全面采用LBL+PBL教学模块干预后，该年度高风险转诊的环比增长率达到历年最高(104.8%)，且该年度的诊断准确率达到70.0%，显著高于其它年度(χ2=23.437，P<0.05)。结论LBL+PBL的教学模式既兼顾了系统知识的学习，又提高了实践技能和问题解决能力；以解决问题为中心的层进式教学循环，稳定巩固了临床实践技能。建议推广应用于各类继续医学教育及医学生的临床培训。

以授课为基础的教学；以问题为基础的教学；层进式教学循环；教学评估；优生风险

医学教育既要包括系统的知识学习体系，又需要涵盖实践技能操作以及实际问题解决能力的培养。传统的医学教育采用以授课为基础的教学(lecture-based learning，LBL)模式，这种教学模式将医学知识系统结构性地传授给学生和学员。但因为教学中是以教师为主体，学生被动参与学习，导致学生的辨析和思考不足，学习效率及实际运用能力比较差。以问题为基础的教学[1](problem-based learning，PBL)是以现实临床问题为基础，学生和学员作为教学的中心主体，教师和培训者引导其在以解决问题为主要线索的过程中学习。因为医学教育的最终目的是培养学生和学员临床实际问题的综合解决能力，PBL教学模式可能更有利于医学教育最终目标的达成。然而，PBL教学在基础理论知识系统而全面地掌握方面，却存在着欠缺。本研究针对基础知识和临床实践结合紧密的孕前优生风险教学，采用不同教学模块进行干预并追踪评估，为提高国家免费孕前优生健康检查项目在西安地区的质量和服务水平，探索如何有效结合LBL和PBL教学模式促进优生知识和技能的掌握和应用，以及综合能力的提升进行研究。

1 资料与方法

1.1 研究对象

西安地区国家免费孕前优生健康检查项目的层进式教学培训，由西安交通大学第一附属医院妇幼中心作为专家指导组的组长单位牵头进行，包括西安的新城区、碑林区、莲湖区、雁塔区、未央区、灞桥区、阎良区、临潼区、长安区、户县、周至县、高陵县、蓝田县、沣东新城、高新区共15个工作辖区。授课对象为西安地区所有参与该项目的计生和卫生机构的医疗技术人员，均参与层进式孕前优生风险教学及评估。2012年至2015年，每年进行2轮教学培训，每次参加学员50～60人，每年平均进行2次(每年1～3次)临床督导检查。选取2013年9月参与教学培训的56位学员，作为不同教学模块分组试验近期教学效果的研究对象。

1.2 研究方法及研究时序

2013年前，全部教学均单独使用LBL教学模块进行。2013年进行分组试验，采用整群抽样，LBL+PBL教学模块组(LBL教学模块与PBL教学模块有机结合进行联合教学)共纳入研究对象21人，分为3组，每组7人；LBL教学模块组共纳入研究对象35人。比较LBL+PBL教学模块组与LBL教学模块组在施教前后的近期效果及满意度，同时督导随访问题解决的远期效果。2013年之后全部教学均采用LBL+PBL教学模块进行逐年连续层进式教学干预。研究方法及时序见表1。

表1 层进式教学研究方法、研究时序及教学效果评估

1.3 教学方法

1.3.1 LBL教学模块

学员在课前先以自学形式阅读国家免费孕前优生健康检查项目统编专用教材《孕前优生健康检查风险评估指导手册》(2013年教学使用试用版，2013年以后使用人民卫生出版社发行的正式版教材[2])，之后参与集中讲座形式的授课。集中授课内容由高级职称教师依照该统编优生风险评估教材备课并制作教学幻灯，内容包括：优生理论知识、优生检查技能、优生风险评估及转诊、实际病例分析。

1.3.2 LBL+PBL教学模块

该教学模块分以下几个阶段，各阶段之间循环递进。

1.3.2.1 PBL教学模块问题收集及关联阶段 学员在课前以分组讨论形式探讨本年度内，在国家免费孕前优生检查临床实践工作中的具体问题和实际困难。教师和助手监督和督促每位学员思考、发言，引导学员提出自己实际遇到的问题。所有问题由助手分类整理后，在LBL教学模块进行前，统一上报给授课教师，授课教师在集中授课前完成问题与LBL教学模块的关联，确保备课内容涵盖分类后问题的90%以上。

1.3.2.2 LBL教学模块覆盖阶段 集中讲座形式授课(同LBL教学模块组)。集中授课内容由高级职称教师依照国家免费孕前优生健康检查项目统编专用教材《孕前优生健康检查风险评估指导手册》[2]备课并制作教学幻灯，内容包括：优生理论知识、优生检查技能、优生风险评估分类、实例分析。并确保实际授课内容涵盖分类后问题的90%以上。

1.3.2.3 PBL教学模块问题解决阶段 BL教学模块完成后，每组抽查1人对课前实际问题提出可行性解决方案，其他组员进行探讨完善。

1.3.2.4 LBL+PBL教学模块随访校正及新问题发现阶段 在教学后的1年之内，利用每年1～3次国家免费孕前检查督导的实地检查时机，对上一年度教学培训的内容进行提问核查，校正完善问题的解决方案，并发现提出新的问题，为下一年度LBL+PBL教学做准备。层进式LBL+PBL教学模块以问题解决为核心，循环往复进行，逐层递进解决问题，其层进模式见图1。

图1 层进式LBL+PBL教学模块循环递进图解

1.4 教学效果评估

近期教学效果评估和教学满意度的调查在2013年进行。远期教学效果评估在2012年至2015年于每次教学后至下一年教学前，通过固定时间内抽查研究对象相应医疗评估指标完成情况进行年度比较。

1.4.1 近期教学效果评估

近期教学效果评估包括问卷考试和满意度调查。

问卷考试：授课前后分别进行不记名问卷考试，以封闭式问题进行测试，并对总分进行合计。两组学员的考试内容和考试形式相同，教学前后均采用相同的考试内容和分值判断标准进行评估。考试内容分为四个部分：优生理论知识，占总成绩的35%；优生检查技能，占总成绩的30%；优生风险评估及转诊，占总成绩的20%；实际病例分析，占总成绩的15%。

满意度调查：在授课后，对两个教学模块组的学员均进行不记名教学满意度调查。满意度分为：非常满意、比较满意、一般、不满意4项。

1.4.2 远期教学效果评估

由参加层进式优生教学的计生与卫生服务人员对所辖区域内的孕前夫妇进行孕前优生检查及优生风险评估，评估后填写《孕前优生健康检查结果及评估建议告知书》，依据教学培训的风险评估级别，有高分险因素者，指导其携带评估建议告知书转诊至上一级医院的优生门诊就诊。

选取交大一附院优生遗传门诊作为转诊监测点，每月随机整群抽取一个门诊工作日(周四下午和周五上午)，每年度整群抽取10个门诊工作日，累计收集这10个门诊工作日内的高风险转诊人次，作为当年度内的总转诊人次，并复查高分险人群转诊病例的诊断准确率，追踪评估远期教学效果。

1.5 评估指标及质量控制

问卷考试分值：百分制问卷，评估成绩精确至个位数。

教学总满意度：以各组参加教学的总人数作为分母，以“非常满意”和“比较满意”人数之和作为分子，计算获得教学总满意度。

转诊人次：以具有高风险的1位个体计为1人次。妇女或者其配偶均具有高风险者计为2人次，1位个体有多处高风险者计为1人次。

转诊环比增长率：以上一年度转诊人次作为分母，以本年度和上一年度转诊人次之差作为分子，计算获得转诊环比增长率。

诊断准确率：以当年度转诊夫妇评估建议告知书中高风险诊断点的累计数作为分母，以同年度复查后再评估的高风险确诊点的累计数作为分子，计算获得诊断准确率。以1个高风险诊断点为1个计数单位，若某1对夫妇有多个高风险诊断点，复查后分别计入多个诊断结果。

本研究采用同一统编教材，授课教师为具有高级职称的专业卫生技术人员。授课前后教学评估问卷和满意度问卷经过预试验修改，问卷采用封闭式分值量化以减少偏倚，教师助手在授课前后组织发放、收集、核查问卷。采用不计名方式调查，问卷由被调查人员独立完成，现场收集，双人数据录入。

1.6 统计学分析

采用SPSS 13.0统计软件进行处理，计量资料进行t检验，计数资料进行χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 不同教学模块组人口统计学和社会状况维度指标均衡性比较

参加2013年度孕前优生风险教学的学员，LBL+PBL教学模块组与LBL教学模块组的学员在年龄，学历(初中及以下，中专、大专、本科、研究生)、工作年限、职称(初级职称以下、初级职称、中级职称、副高及以上职称)、服务机构级别(社区/村级、乡镇/街道级、县区级)各个人口统计学和社会状况维度指标上均无显著性差异(P>0.05)，两组具有可比性，见表2。

表2 不同教学模块组人口统计学和社会状况维度指标均衡性检验

2.2 教学前后成绩评估

教学后与教学前相比，LBL+PBL组学员的总成绩显著升高(91.8±6.1 vs 60.0±15.7，t=8.601，P<0.05)，LBL组学员的总成绩亦显著升高(82.9±10.1 vs 57.1±14.8，t=8.472，P<0.05)。

然而，在孕前优生风险教学之前，LBL+PBL组和LBL组学员的总成绩以及优生理论知识、优生检查技能、优生风险评估及转诊、实际病例分析的四部分成绩，并无显著性差异(P值均大于0.05)；但是在教学之后，LBL+PBL组学员的总成绩以及各部分成绩却均显著高于LBL组(P值均小于0.05)，且在优生检查技能、优生风险评估及转诊、实际病例分析的能力提升上更为突出(P值均小于0.01)，见表3。

2.3 教学满意度比较

LBL+PBL组学员对教学的总满意度(85.7%，18/21)高于LBL组的总满意度(57.1%，20/35)，两组的满意度分布之间存在显著性差异(χ2=10.539，P<0.05)，见表4。

表3 LBL+PBL组和LBL组学员在教学前后成绩比较

*与教学前该组总成绩相比，P<0.05。

表4 LBL+PBL组和LBL组教学满意度比较

2.4 层进式教学远期效果评估

追踪在LBL教学模块基础上累加PBL教学模块后，持续层进LBL+PBL教学模式下，年度转诊人次、诊断准确率的变化。结果显示：2012-2015年度，优生高风险转诊人次逐年递增，4年的总增长率达到383.3%，在2014年全面采用LBL+PBL教学模块干预后，高风险转诊的环比增长率达到最高104.8%，且2014年的诊断准确率达到70.0%，显著高于其它年度(χ2=23.437，P<0.05)，见表5。

表5 层进式教学的远期效果评估(%)

3 讨论

为降低出生缺陷发生风险，提高出生人口素质，经国务院批准，2010年4月国家免费孕前优生健康检查项目在全国启动。为提高该项目检查质量和服务水平，规范技术服务程序，推进其在西安地区全面健康有序的开展，西安交通大学第一附属医院作为组长单位，2010年至2016年连续对基层优生技术人员进行了逐年系统教学培训。2012年至2015年开始进行教学方法研究及评估，采用层进式LBL和LBL+PBL教学模块进行干预。其中2013年进行LBL教学模块与LBL+PBL教学模块分组试验，并对其近期教学效果分组进行评估，之后2014年和2015年均采用LBL+PBL教学模式进行连续层进式教学干预，并对2012年至2015年度的远期教学效果进行评估。

3.1 LBL联合PBL教学模式的近期教学效果优于单独使用LBL教学模式

LBL教学法是以学科为基础，教师为中心，通过课堂讲授为主要形式的教学法；PBL教学法是以问题为导向，学生为主体，在教师的整体把握指导下，让学生学习解决实际问题的教学法。然而，单独采用PBL教学模式可能会使学生和学员在整体知识结构的把握上有所不足[1]。本研究中为了避免单独采用PBL教学模式可能带来的缺陷，在LBL教学模块的基础上，增加PBL教学模块，这种联合式教学模式通过知识授课、情景学习、问题索因、小组互动等方式，既避免了知识结构层次不清的缺陷，又提升了问题解决的能力和课上学习的积极性。

本研究对近期教学效果评估显示：在孕前优生风险教学之前，LBL+PBL组和 LBL组学员的总成绩以及优生理论知识、优生检查技能、优生风险评估及转诊、实际病例分析四部分成绩，并无显著性差异。教学后，两组学员的总成绩都明显升高，但是在教学后，LBL+PBL组学员的总成绩以及各部分成绩却均显著高于教学后的LBL组(P值均小于0.05)。说明，虽然LBL教学模式和LBL+PBL教学模式都明显提高了学员的成绩，但是LBL+PBL教学模式表现出更优秀的教学效果。对教学满意度的调查也显示：LBL+PBL组学员对教学的总满意度显著高于LBL组(85.7% vs 57.1%，χ2=10.539，P<0.05)。在某项助产士培训教学中，也显示出，PBL组与比LBL组相比能提升授课的满意度[3]。而且，要想取得较好的教学满意度，一定要注意PBL教学安排需要和之后的LBL教学同步有机结合[4]。

3.2 LBL+PBL教学模式明显提升实际问题的解决能力

既往研究证明，医学生教育中，单纯采用PBL教学模式与单独采用LBL教学模式相比，可显著提升学生的知识和技能得分[5]。然而，PBL与LBL教学的有效结合可能使得教学效果更理想[6]。特别是PBL对提高医学生的实验课考试优秀率和实验课的考试分数方面，比理论课中的表现更优秀[7]。这些研究结果均提示我们LBL+PBL的联合教学模式可能对提升实际问题的解决能力更有效。本研究采用的LBL+PBL联合教学模式在近期教学效果评估时显示：其在优生检查技能、优生风险评估及转诊、实际病例分析这些实践技能和能力分值的提升上，表现出更突出的效果(P值均小于0.01)；在远期教学效果评估时显示：2014年全面采用这种LBL+PBL教学模块干预后，高风险转诊的环比增长率达到最高104.8%，且该年度的诊断准确率达到70.0%，显著高于其它年度(χ2=23.437，P<0.05)。

PBL教学模式(结合头脑风暴和概念图工具)不仅仅对在校学生的临床医学教学方面取得了肯定的效果[8]，其在护理职业发展[9]、继续医学教育[10]等教学培训领域均表现出显著的效果。结合本次研究的结果，引导思索该教学模式应该更广泛地应用于需要提高实践技能和问题解决能力的继续医学教育或医学生临床培训领域。

3.3 以问题为中心的层进式教学评估循环有利于持续稳定巩固临床实践

基于PBL教学模式的优点，教师和学生都更倾向于在教学中引入PBL模式[11]。而且因为PBL教学模式鼓励学生使用更加互动式的学习方法，这就有可能提升其课下的学习能力，促使他们成为终生学习者[12]。本研究将LBL+PBL的教学模式层进式推进，在课上和课下均以问题解决为核心线索，每年循环往复推进，逐层递进解决问题，并进一步校正教学模式的实施，在此过程中，稳定巩固了知识体系，改善了临床实践技能，最终使得转诊人次和诊断准确率都明显增高，这对实践技能和解决问题能力的提升产生了良好的远期效果。而且，这种课下学习能力的培养，将会在多轮教学结束后，持续地影响着学员的临床实践能力。

综上所述，LBL+PBL的教学模式既兼顾了系统知识的学习，又提高了实践技能和问题解决能力，以问题为中心的层进式教学循环，稳定巩固了临床实践技能。建议推广应用于各类继续医学教育，且在医学本科的临床实习阶段每个分科主题分别采用层进式LBL+PBL的教学模块循环递进，可能更有利于临床实践技能的加强。

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[11]Khan I A,Al-Swailmi F K.Perceptions of faculty and students regarding Problem Based Learning:a mixed methods study[J].J Pak Med Assoc,2015,65(12):1334-1338.

[12]Rimal J,Paudel B H,Shrestha A.Introduction of problem-based learning in undergraduate dentistry program in Nepal[J].Int J Appl Basic Med Res,2015,5(Suppl 1):S45- S49.

[专业责任编辑：张欣文]

Effect analysis of step-by-step teaching cycle of lecture-based learning combined with problem-based learning module in eugenic risk education

YANG Wen-fang1, LI Dan-yang1, LI Wen-jing1, KOU Le-le2, ZHANG Jing2, MU Li-hong3, ZHANG Chang-ning2,DANG Xi-hong2,YU Xue-wen1

(1.FirstAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity,ShaanxiXi’an710061,China; 2.Xi’anHealthandFamilyPlanningCommission,ShaanxiXi’an710007,China; 3.MaternalandChildHealthCareandFamilyPlanningServiceCenterofQingyangCity,GansuQingyang745000,China)

Objective To explore lecture-based learning (LBL) module combined with problem-based learning (PBL) module in teaching cycle for improving the effect of eugenic risk education step by step, so as to promote the overall mastering and application of eugenic knowledge and skills. Methods Two cycles of teaching annually and average twice a year clinical supervision were conducted from 2012 to 2015. Only LBL teaching module was applied in classes before 2013. In 2013, grouped tests were carried out by cluster sampling. There were 21 subjects included in LBL+PBL teaching module group (LBL combined with PBL modules for teaching). They were divided into three groups and seven subjects in each. There were 35 subjects included in LBL teaching module group. The recent effect and satisfaction of teaching were compared between LBL+PBL group and LBL group before and after the class. After 2013, LBL+PBL teaching module was applied in all classes for continuous teaching intervention step by step. The long-term effect of teaching was evaluated by collecting referral times and diagnostic accuracy rate during unit time annually. Results Comparing LBL+PBL group to LBL group before teaching, there were no significant differences in the total score and four part scores of eugenic theories, eugenics examination skills, eugenics risk assessment and referral, case analysis (tvalue was 0.663, 0.399, 0.571, 0.430 and 1.074, respectively, allP>0.05). After teaching, the total score was significantly higher in two groups respectively (LBL+PBL group: 91.8±6.1 vs 60.0±15.7,t=8.601,P<0.05; LBL group: 82.9±10.1 vs 57.1±14.8,t=8.472,P<0.05), but the total score and four part scores of LBL+PBL group were significantly higher than those of LBL group (tvalue was 3.613, 2.320, 3.512, 3.053 and 3.904, respectively, allP<0.05). And for promoting the scores of practical skills and abilities (such as eugenics examination skills, eugenics risk assessment and referral, case analysis), it was more effective in LBL+PBL group (allP<0.01). Overall satisfaction rate of teaching in LBL+PBL group was significantly higher than that in LBL group (85.7% vs 57.1%,χ2=10.539,P<0.05). Under the intervention of step-by-step teaching cycle, the referral times of eugenic high risk increased annually, and the total growth rate approached to 383.3% during 4 years. In 2014, when LBL+PBL teaching module interventions were applied for all classes, the chain growth rate of high-risk referral rate reached the highest level (104.8%). And the diagnostic accuracy rate in this year reached 70.0%, which was significantly higher than that in other years (χ2=23.437,P<0.05).Conclusion Teaching model of LBL+PBL is not only beneficial to systematic knowledge learning, but also beneficial to improving the abilities of practical skills and problem solving skills. The step-by-step teaching cycle focusing on problem solving could make the clinical practice skills stability and consolidation. It is suggested and recommended to apply in all kinds of continuing medical education and clinical training of medical students.

lecture-based learning (LBL); problem-based learning (PBL); step-by-step teaching cycle; teaching evaluation; eugenic risk

2016-04-29

陕西省社会发展科技攻关项目(2016SF-126)；西安市卫生和计划生育委员会资助项目(HX201549)

杨文方(1972-)，女，副主任医师，主要从事优生遗传与出生缺陷防控的研究。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.06.039

R713.4

A

1673-5293(2016)06-0784-05