吉林省孕产妇基本公共卫生服务覆盖水平、变化趋势及影响因素研究——基于2008年和2013年国家卫生服务调查数据

汪 颖 ,张启军,王秋艳,冯星淋

(1北京大学公共卫生学院，北京 100191；2.吉林省卫生统计信息中心，吉林 长春 130061)

【妇幼卫生服务研究】

吉林省孕产妇基本公共卫生服务覆盖水平、变化趋势及影响因素研究
——基于2008年和2013年国家卫生服务调查数据

汪 颖1,张启军2,王秋艳2,冯星淋1

(1北京大学公共卫生学院，北京 100191；2.吉林省卫生统计信息中心，吉林 长春 130061)

目的 研究吉林省2008至2013年城乡孕产妇基本公共卫生服务的覆盖水平、变化趋势及影响因素。方法利用吉林省2008年和2013年两次国家卫生服务调查数据，描述城乡孕产妇各项基本公共卫生服务的覆盖水平和变化趋势，利用logistic回归分析服务覆盖的影响因素。结果吉林省2008年和2013年至少1次产前检查率和住院分娩率均达到95%以上。产后42天内访视率从56.0%上升至59.2%(χ2=1.09，P>0.10)。从产检内容看，5次及以上产前检查率城市地区从75.2%下降至65.9%(χ2=4.78，P<0.05)，农村地区则从53.4%上升至58.6%(χ2=1.58，P>0.10)；产前抽血检查率、产前血压测量率、产前尿常规检查率和产前四项检查率分别从55.9%、83.1%、63.3%和50.4%上升至84.6%、91.7%、87.8%和82.2%，χ2值分别为101.74、17.25、83.49和117.02，P值均小于0.01，农村地区增幅高于城市地区。妇女教育程度、家庭人均年收入对服务覆盖的影响减小，家庭距最近医疗机构时间与服务覆盖相关。结论“新医改”后吉林省孕产妇基本公共卫生服务覆盖水平显著提高，城乡差异大幅减小，基本公共卫生服务均等化初见成效。

基本公共卫生服务；妇幼保健；变化趋势；影响因素

妇幼健康是反映国家和地区发展水平的重要健康指标，联合国千年目标“倒计时”活动将有效妇幼卫生服务的覆盖水平作为追踪千年发展目标4和5实现进程的主要指标。得益于以机构为中心的服务递送策略的全面推广[1-2]，中国在提高妇幼健康水平上已取得了巨大成就，被世界卫生组织列为妇幼健康高绩效的10个国家之一[3]。但孕产期保健是一个连续的过程，涵盖产前、产时、产后等不同时期的服务，产前、产后服务更依赖于家庭、社区与医疗机构的有效衔接，而这方面中国还存在不足。如2008年国家卫生服务调查结果显示产前和产后保健服务覆盖面较低，存在较大地区和城乡差异[4]。

2009年中共中央国务院提出关于进一步深化医疗卫生体制改革的意见，实施包括“加快推进基本医疗保障制度建设”、“健全基层医疗卫生服务体系”、“促进基本公共卫生服务逐步均等化”在内的5项重点改革。其中国家基本公共卫生项目采取政府直接购买服务的形式为孕产妇购买服务，由乡镇卫生院和社区卫生服务中心为产妇提供至少5次免费的产前保健服务，包括测量身高、体重、血压以及血常规等[5]。另外国家重大公共卫生项目和新型农村合作医疗则为农村产妇住院分娩提供直接的经济补助[6]。本文利用吉林省2008年和2013年两次国家卫生服务调查数据，分析吉林在新医改前后孕产妇基本公共卫生服务的覆盖水平、变化趋势及影响因素，为进一步提高孕产妇基本公共卫生服务覆盖水平提供参考。

1 资料和方法

1.1 数据来源

本研究数据来源为吉林省2008年和2013年两次国家卫生服务调查家户健康调查询问数据。两次调查均采用国家卫生计生委统计信息中心确定的多阶段分层次整群随机抽样方法。2008年调查涉及吉林省8个市(州)的13个县(市、区)的4778户居民，共13922名调查对象。2013年调查涉及吉林省9个市(州)的10个县(市、区)的6 000户居民，共15 573名调查对象。调查均由培训合格的调查员在规定的调查时间内完成。采用玛叶指数、拟合度检验、以及DELTA不相似系数与GINI集中比进行分析，结果发现两次调查样本均对全省情况有很好的代表性。

1.2 研究变量

本文研究对象为2008年和2013年调查时近5年内有分娩的15～49岁育龄妇女。调查时询问该妇女最近一次分娩时产前、产时和产后服务利用情况，妇女年龄根据其最后一次分娩时间和调查时间进行调整。研究的孕产妇基本公共卫生服务包括产前抽血检查、产前血压测量、产前尿常规检查、产前B超检查等产前检查项目，住院分娩和产后42天内访视。被解释变量为至少1次产前检查率(简称产前检查率)、住院分娩率、产后42天内访视率，以及反映产检内容的5次及以上产前检查率、产前抽血检查率、产前血压测量率、产前尿常规检查率、产前B超检查率和产前4项检查率。产前4项检查率指产前抽血检查、血压测量、尿常规检查和B超检查均利用过的妇女所占的比例。

本研究纳入分析的解释变量包括调查年份、城乡、妇女教育、家庭人均年收入、家庭距最近医疗机构时间和医疗保障覆盖情况等。控制变量为分娩年龄、产次、慢性病患病情况、民族、婚姻、就业和不同市州。城乡分组按照国家卫生服务调查的总体设计执行。城市地区是指行政区划为地级市及以上的地区；农村地区是指行政区划为县(包括县级市)的地区。根据每次调查，按照家庭人均年收入将所有被调查者等分为5组，分别定义为“最低收入组、较低收入组、中等收入组、较高收入组和最高收入组”。

1.3 统计学方法

描述2008年和2013年纳入研究妇女的社会人口学基本情况，分城乡和调查年份描述孕产妇基本公共卫生服务的覆盖水平和变化趋势。因吉林省2013年产前检查率和住院分娩率均达95%以上，且城乡差异很小，不进行影响因素分析。对于其他服务，分别作单因素和多因素Logistic回归分析影响因素。上述分析均在Stata 13.0软件中进行。

2 结果

2.1 吉林省国家卫生服务调查育龄妇女社会人口学基本情况

如表1所示，2008年和2013年分别调查了3 064和5 498名妇女，其中分别有562和493名妇女调查时近5年内有分娩，将这1 055名妇女纳入分析。比较发现，2008年农村地区妇女构成比高于城市地区，分别为62.6%和37.4%，2013年城乡构成比基本一致。两次调查纳入分析的妇女在分娩年龄、是否为初产、慢性病患病、是否为汉族以及婚姻状态等方面特征相似。但2013年大专、本科及以上教育程度的妇女以及就业妇女构成比明显增加。从妇女所在家庭的经济水平和生活环境看，2013年家庭人均年收入较低组的构成比较大(40.4%)；家庭具有安全饮用水和卫生厕所的比例分别从2008年的83.5%和62.8%上升至2013年的91.5%和69.0%。从卫生服务可及性来看，2013年家庭距最近医疗机构时间≤15分钟的妇女比例约83%，较2008年略有下降。从医保覆盖水平看，2013年三大社会医疗保险和商业保险的构成比均有所上升，无任何医疗保障覆盖的妇女比例为9.9%，较2008年明显下降。

表1 吉林省纳入分析育龄妇女社会人口学基本情况

(转下表)

(续上表)

2.2 2008年和2013年城乡孕产妇基本公共卫生服务覆盖情况

表2显示了吉林省2008年和2013年城乡孕产妇基本公共卫生服务覆盖情况。产前检查率和住院分娩率在2008年时已达95%以上，2013年进一步提高，城乡差异较小。产后42天内访视率城乡合计从2008年的56.0%上升至2013年的59.2%，城市地区从49.0%上升至61.8%，农村地区从60.2%下降至56.6%。

从产检内容看，产前B超检查率两次调查均超过90%，城乡差异小。产前抽血检查率、产前血压测量率、产前尿常规检查率和产前四项检查率有明显提高，分别从2008年的55.9%、83.1%、63.3%和50.4%上升至2013年的84.6%、91.7%、87.8%和82.2%，P值均小于0.01。农村地区在这四个指标上均有明显改善，城乡差异减小。5次及以上产前检查率，城乡合计来看无明显变化，仍约60%，但城乡表现出不同变化特点，城市地区从75.2%下降至65.9%，农村地区则从53.4%上升至58.6%。

2.3 孕产妇基本公共卫生服务覆盖的影响因素分析

产前检查、住院分娩、产前B超检查的覆盖水平均已较高，因此不进行影响分析。产前抽血检查率、产前血压测量率、产前尿常规检查率和产前四项检查率都可以反映产前卫生服务提供的情况，其变化趋势和影响因素具有一定的相似性。根据分析结果，最后本文选取了5次及以上产前检查率、产前四项检查率和产后42天内访视率影响因素分析的结果进行报告，见表3。

单因素分析显示，5次及以上产前检查率和产前四项检查率存在明显的城乡差异，以农村地区为参照，OR值分别为1.882和5.789。此外，教育程度越高、家庭人均年收入越高、家庭距最近医疗机构时间≤15分钟的妇女5次及以上产前检查率和产前四项检查率较高；家庭距最近医疗机构时间≤15分钟、有医疗保障的妇女产后42天内访视率较高。从时间变化趋势看，2013年产前四项检查率明显增加，以2008年为参照，OR值为4.537。

利用logistic回归调整分娩年龄、产次等控制变量，分年份分析发现，5次及以上产前检查率和产前四项检查率的城乡差异大大减小，以农村地区为参照，OR值分别从2008年的4.067和7.819(P<0.01)下降至2013年的1.284和3.201(P>0.05)。2008年妇女教育程度、家庭人均年收入对5次及以上产前检查、产前四项检查和产后42天内访视均有一定影响，2013年不同教育程度、家庭人均年收入的妇女这三项指标的差异均无统计学意义。无论2008年还是2013年，家庭距最近医疗机构时间>15分钟，5次及以上产前检查率和产前四项检查率较低。2008年，有医疗保障覆盖的妇女产后42天内访视率较高，OR=1.791(P<0.01)，2013年有无医疗保障的影响则没有统计学意义。

表2 吉林省2008年和2013年城乡孕产妇基本公共卫生服务覆盖情况(%)

注：*P<0.10，**P<0.05，***P<0.01。

表3 孕产期基本公共卫生服务覆盖的影响因素

注：*P<0.10,**P<0.05,**P<0.01。

3 讨论

3.1 吉林省孕产妇基本公共卫生服务覆盖水平大幅提高

本研究发现，国家基本公共卫生服务项目实施4年后，吉林省产前检查、产前B超检查和住院分娩已基本实现全面覆盖，城乡差异和社会经济差异显著缩小，孕产妇基本公共卫生服务覆盖基本实现均等化。其中从服务内容看，与2008年相比，2013年产前抽血检查、产前血压测量和产前尿常规检查的覆盖水平明显增加，产前四项检查率也大大提高，城乡合计涨幅分别达51%、10%、39%和63%。从城乡差异看，农村地区孕产妇基本公共卫生服务覆盖水平提高明显，尤其是产前抽血检查率、产前尿常规检查率和产前四项检查率，涨幅分别达115%、71%和152%。城乡服务覆盖水平差异大大减小，2008年5次及以上产前检查率、产前抽血检查率、产前尿常规检查率、产前血压测量率和产前四项检查率的城乡差异在20%～50%不等，2013年大多数服务的覆盖水平城乡差异基本消失。此外，不同教育程度、家庭人均年收入的孕产妇基本公共卫生服务覆盖水平的差异显著缩小。2013年不同教育程度、家庭人均年收入的孕产妇5次及以上产前检查率、产前4项检查率和产后42天内访视率差异均无统计学意义。

3.2 新医改相关举措初见成效

深化医药卫生体制改革以来“补需方”和“强基层”的努力为提高孕产妇基本公共卫生服务的覆盖水平，缩小城乡差异和社会经济差异，实现基本公共卫生服务均等化提供了保障。从需求面干预看，吉林省2010年起全面实施国家基本公共卫生服务项目，其中要求为孕产妇开展至少5次符合规范的孕期保健服务和2次产后访视。吉林省政府明确了各部门职责，制定了项目专项资金绩效管理办法，并逐年提高了基本公共卫生服务财政支付标准，从2009年的人均15元提高至2013年的人均30元，免费为居民提供规定的基本公共卫生服务。 从供给面干预看，以机构和人员建设为核心，以改变基层医疗卫生机构补偿机制为重点，吉林省也采取了一系列改革措施加强农村基层医疗卫生服务体系建设。本研究发现，这些改革在促进基本公共卫生均等化方面取得了一定的成效。

3.3 服务覆盖水平仍存在提升空间，需进一步完善机制

以吉林为例，本研究发现尽管基本公共卫生服务的覆盖面有了很大提高和改善，但依然存在较大提升空间;一是不同服务覆盖水平发展不平衡，其中5次及以上产前检查率和产后42天内访视率总体水平仍然较低，均不到60%;二是服务质量仍有待加强， 如产前抽血检查率、产前尿常规检查率和产前四项检查率仍不足90%，未实现全面覆盖;三是基本公共卫生服务的可及性还有待进一步提高。如多因素分析发现，家庭距最近医疗机构时间超过15分钟以上的孕产妇，5次及以上产前检查率和产前4项检查率显著低于地理可及性较好的。

2013年纳入分析的妇女中，则有接近20%的人群距最近医疗机构时间超过15分钟。孕产妇基本公共卫生服务具有时间上的连续性，服务包括产前、产时和产后，同时服务覆盖涉及到家庭、社区和医疗机构的协调合作。吉林省新医改以来，依托于医疗机构的服务覆盖水平有很大提高，如产前抽血检查、产前尿常规检查和产前四项检查等，但是服务质量仍不足，家庭、社区和医疗机构之间的协调不够，5次及以上产前检查率和产后42天内访视率水平较低。因此，进一步推进基本公共卫生服务均等化的过程中也应注意服务质量的提升和家庭、社区及医疗机构的协调。一是通过建立和完善绩效考核与监管机制，提高基层医疗卫生机构服务能力和卫生人员的工作积极性；二是继续加强基层医疗卫生服务体系建设，提高卫生服务可及性，并充分发挥基层医疗卫生服务机构的基本公共卫生服务功能；三是增强居民利用卫生服务的能力和自我保健意识，提高重点人群的公共卫生服务利用水平，进一步实现基本公共卫生服务覆盖水平。

[1]中国妇幼卫生事业发展报告(2011)[J].中国妇幼卫生杂志,2012,3(2):49-58.

[2]Feng X L,Guo S,Hipgrave D,etal.China’s facility-based birth strategy and neonatal mortality: a population-based epidemiological study[J].Lancet,2011, 378(9801):1493-1500.

[3]PMNCH,WHO,World Bank,etal.Success Factors for Women’s and Children’s Health:policy and programme highlights from 10 fast-track countries[EB/OL]. [2015-11-25].http://www.who.int/pmnch/knowledge/publications/success_factors_highlights.pdf?ua=1.

[4]Tang M,Wang D,Hu H,etal.Regional differences of maternal health care utilization in China[J].Asia Pac J Public Health. 2015, 27(2):NP1389-NP1397.

[5]中华人民共和国卫生部.卫生部关于印发《国家基本公共卫生服务规范(2009年版)》的通知[EB/OL].(2009-10-10).[2015-11-30].http://www.moh.gov.cn/zwgkzt/pfyws1/200910/43183.shtml.

[6]卫生部关于印发《农村孕产妇住院分娩补助项目管理方案》的通知[J]. 中国实用乡村医生杂志, 2009,16(12):2-3.

[专业责任编辑：于学文]

Coverage, change trend and influencing factors of maternal basic public health services in Jilin Province: based on the data from National Health Services Survey in 2008 and 2013

WANG Ying1, ZHANG Qi-jun2, WANG Qiu-yan2, FENG Xing-lin1

(1.SchoolofPublicHealth,PekingUniversity,Beijing100191,China; 2.HygieneInformationStatisticsCenterinJilinProvince,JilinChangchun130061,China)

Objective To describe the coverage, change trend and influencing factors of maternal basic public health services in 2008 and 2013 in urban and rural areas in Jilin Province. Methods The coverage and change trend of maternal basic public health services were described by using data from National Health Services Survey in 2008 and 2013, and logistic regression analysis was conducted to explore the influencing factors. Results The coverage of at least one antenatal care and institutional delivery were above 95% in both years. Postnatal visit rate within 42 days rose from 56.0% to 59.2% (χ2=1.09,P>0.10). The coverage of antenatal examination for at least five times dropped from 75.2% to 65.9% in urban area (χ2=4.78,P<0.05) but rose from 53.4% to 58.6% in rural area (χ2=1.58,P>0.10). The rate of prenatal blood test, blood pressure test, routine urine test and four required tests rose from 55.9%, 83.1%, 63.3% and 50.4% to 84.6%, 91.7%, 87.8% and 82.2%, respectively (χ2value was 101.74, 17.25, 83.49 and 117.02, respectively, allP<0.01), and in rural area rise was greater. The influence of women’s education level and household annual income per capita on coverage of service decreased, and the time from home to nearest health facility affected coverage of some services. Conclusion The coverage of maternal basic public health services has increased greatly in Jilin Province since New Medical Reform. The gap between urban and rural area has been narrowed a lot. The effect of the equalization of basic public health service has been seen.

basic public health service; maternal and child health care; change trend; influencing factors

2016-02-19

汪 颖(1991-)，女，硕士研究生，主要从事卫生政策与管理的研究。

冯星淋，博士，北京大学公共卫生学院卫生政策与管理学系副教授，硕士生导师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.06.011

R17

A

1673-5293(2016)06-0705-04