北京市通州区产前检查依从性研究

赵志玲 刘峥 刘珏 徐相蓉 王海俊 罗树生

2016年世界卫生组织(WHO)发布了“世卫组织关于开展产前保健促进积极妊娠体验的建议”，其对产前检查的推荐从至少4次提高到至少8次，认为4次不足以保证孕产妇和新生儿健康[1-2]。我国基本公共卫生服务对产前检查的基本要求是达到5次[3]，目前中国产前检查率已经处于高水平，2016年全国产前检查率已经达到96.6%[4]。

虽然目前的产前检查率处于很高的水平，但是孕产妇和新生儿的健康水平尚未达到理想水平。国内有研究发现，产前检查少于5次对孕期健康和分娩结局都有影响[5]，最近的研究表明，产前检查次数不足和不按照检查时间要求产检与早产和低出生体重相关[6]，而采取正规有效的产前检查能有效改善围生儿的预后[7]。我国目前高产前检查率的数据后面可能存在着产前检查及时性不足，产前检查质量不高的问题，同时内容可能不足，预防性措施可能不到位，例如个性化的营养推荐，生活行为改变等。有必要了解我国产前检查水平的地区和人群差异，找出薄弱人群，提出提高产前检查水平的建议。

北京市作为我国经济最发达地区之一，产前保健覆盖面广，保健水平高。本文旨在分析北京市通州区住院分娩产妇产前检查次数的变化趋势，以及产妇接受产前检查次数和检查时间的依从性，找出影响孕妇及时接受产前检查的因素，提出提高产检保健质量的建议。

对象与方法

一、对象

本研究为回顾性研究，资料来源于通州区妇幼保健院信息管理人员从北京市妇幼卫生信息系统提取的数据，研究对象包括所有在2012年9月—2017年2月建立围产档案并且于2013年7月—2017年12月期间在通州区分娩的产妇，共有全区11个分娩医院的54 239个样本。

二、方法

1. 分析指标：分析指标来自妇幼卫生信息系统中的围产档案、门诊常规产前检查和住院分娩信息三个部分，包括一般人口学特征(年龄、民族等)、既往疾病史、生育史(孕次、产次等)、每次产前检查的时间和内容、分娩结局等。产前检查指标主要包括总的产前检查次数以及在孕早、中、晚期的分布。我国基本公共卫生服务规范对产前检查的基本要求是达到5次，具体要求是：第1次在孕13周前，第2次16～20周，第3次21～24周，第4次28～36周，第5次37～40周。本文对孕妇在每次规定的时间内接受了产前检查定义为符合规范，如果在5个时间段都接受了产前检查则认为完全符合规范；用遵从某次规定时间接受了产前检查的产妇除以总产妇数得到该次的规范产前检查率，用遵从规定时间接受了全部应该进行产前检查的产妇除以总产妇数得到完全规范产前检查率。(完全)规范产前检查率高的群体则认为产前检查依从性好。对于早产的产妇，只要在分娩前遵从规定时间接受了全部应该进行的产前检查，也视为符合完全规范产前检查。

2.统计学处理：采用STATA 15.0进行统计分析，计算产前检查率的时间变化趋势，分组比较接受产前检查的人群特征差异，利用Logistic多因素模型分析对产前检查依从性的影响因素。

结 果

一、产前检查次数

产妇的总检查次数在5年间有一定升高，2013—2015年的检查次数中位数均为9次，2016和2017年分别上升到10次和11次。同时，次数的分布较宽，2017年的产检次数上、下四分位数分别是13次和6次(图1)。

二、规范产前检查率

不考虑检查时间，简单计算产妇完成至少5次产前检查的比例从2013年至2017年分别是：64.7%、74.4%、67.6%、79.2%、79.3%；5年来均处于较高的水平并有一定上升。与此同时，按照基本公共卫生服务时间规范完成全部产前检查的产妇比例则要低得多，从2013年的12.9%逐渐上升到2017年的45.2%(图2)。从每次的规范检查率来看，第1次(<13周)的检查率在2016年之前远低于后4次检查率，2013年只有18.4%，2016年和2017年上升到70%左右，和后面4次水平相当。第1次产检后的其他4次产前检查率上升幅度较小(图2)。

三、不同产妇特征的产前检查依从性

25岁以下妇女在各个时段的规范产前检查率均为最低，且与其他年龄段比较差距较大；文化程度越低的妇女检查率越低，初中及以下文化程度与其他组相比差距较大；专业技术人员检查率最高，失业和农林牧渔业较低；丈夫和妻子均为外省户籍的检查率最低；有过自然流产史的检查率高；有家族史(高血压、糖尿病等)的检查率高(表1)。

图1 2013—2017年北京市通州区中位产前检查次数Figure 1 Medians of Antenatal Care Numbers in 2013-2017 in Beijing, Tongzhou

图2 2013—2017年北京市通州区5次产前检查率变化趋势Figure 2 Trends of Proportion of Women Received regular 5-time Antenatal Care during 2013-2017 in Beijing, Tongzhou

利用Logistics回归分别对2013年、2017年的第1次和第5次规范产前检查的影响因素进行分析，发现2017年和2013年相比，影响第1次产前检查的因素基本一致，OR值也相差不大，年龄、文化程度、职业、户籍、自然流产史等因素均明显影响产前检查率；第5次产前检查的影响因素较少，但2017年时年龄、户籍和孕次等仍然存在影响(表2)。

表1 产妇社会人口学特征和产前检查依从性Table 1 Maternal social-demographic characteristics and the compliance of antenatal care

表2 2013和2017年第1次和第5次规范产前检查率的Logistics分析结果(Odds Ratio, OR)Table 2 Logistics regression analysis for the first and fifth regular antenatal care in 2013 and 2017 (OR)

Note:*indicatesP<0.05

讨 论

产前保健是指孕妇进行定期的产前检查，及时发现和处理孕期异常情况并对胎儿宫内情况进行监护，是预防高危妊娠以及保证母婴生命安全的一项重要措施[8]。产前检查的核心是合理的产前检查次数和孕妇的依从性。

本研究发现按照时间规范完成全部产前检查的产妇比例比简单计算5次及以上产前检查比例要低得多(2013年分别是12.9%和64.7%，2017年分别是45.2%和79.3%)，说明简单计算的5次产前检查率对评价产前检查状况意义不大。第5次国家卫生服务调查得到的全国平均简单5次产前检查率为69. 1%(城市77.4%，农村61.9%)[9]，和本研究在通州区得到的结果基本一致，说明该指标在全国范围内均处于较高水平，难以区分地区之间的差异。

过去5年来13周前规范产前检查率提升较大，其他时段改善不明显，说明进一步提升规范产前检查覆盖率难度较大，一些人群接受产前检查存在难以克服的障碍。2017年虽然每次的规范产前检查率都达到70%以上，但是仍然存在一些难以突破的瓶颈，尤其是产妇年龄。低龄产妇接受产前检查率低，35岁以上产妇持续接受产检的比例也偏低。低龄产妇由于对妊娠的知识缺乏，准备不足，容易错过或者拒绝及时的孕期保健。高龄产妇、特别是有过分娩经验的产妇，可能低估系统性接受产前保健的重要性，不能持之以恒地按时间要求接受保健。与此类似的是孕次，具有2次及以上妊娠经验的产妇对产前检查的依从性比首次妊娠的要低，原因估计和高龄产妇一样，轻视了产前检查的重要性，依从性较差。

对于文化程度低和失业的产妇来说，高孕周的产前检查已经较普遍，但是13周前检查率提升还很困难，这和知识水平、社会经济条件都有密切的关系，难以通过医疗保健部门的努力克服。夫妻双方户籍都是外省的，高孕周产前检查率也较高，但是13周前仍然不能令人满意，除了和家庭的知识水平、社会经济条件有关外，提示我们对流动人口的管理仍然存在盲区。既往多年来的研究都揭示了类似的状况，说明提高流动人口的产前保健水平难度较大[10-11]。

本研究的局限性是缺乏在通州外区县接受产前检查的数据，可能低估检查率。另一方面，本研究没有纳入那些在本区分娩但没有在本区建围产档案的产妇，则可能高估检查率。根据通州区妇幼保健人员的经验，后者发生的可能性一般来说要比前者略大，所以估计本研究对产前检查率的估计可能偏高。

既往大量研究显示产前检查不足与多个不良妊娠和分娩结局相关，例如妊娠高血压疾病、低出生体重、早产、围产儿死亡、出生缺陷等[12-15]，目前我国的产前检查率和5次产前检查率总体来说已经很高，但是母儿健康状况依然不令人满意，这和不能及时接受产前检查有关，特别是孕早期检查。2016年WHO对产前检查的推荐从至少4次提高到至少8次，认为4次不足以保证孕产妇和新生儿健康[1-2]。我国基本公共卫生服务对产前检查的基本要求是达到5次[3]，中华医学会“孕前和孕期保健指南(2018)”推荐的产前检查共7～11次，有高危因素者，酌情增加次数[16]。从本研究来看，即便是按照我国5次的要求，在北京也存在明显的挑战，为进一步提高产前检查水平，进而提高母儿健康，需要对低龄、低文化程度、流动人口等弱势人群采取更有针对性的管理措施。