拇指桡侧背筋膜蒂皮瓣在修复拇指末节组织缺损中的应用

周智勋 滕立初 陈拓 陈涤新 黄屾 温科伟

543000广西梧州市人民医院

拇指桡侧背筋膜蒂皮瓣在修复拇指末节组织缺损中的应用

周智勋 滕立初 陈拓 陈涤新 黄屾 温科伟

543000广西梧州市人民医院

目的：探讨拇指桡侧背筋膜蒂皮瓣修复拇指末节组织缺损的疗效与应用。方法：收治采用拇指桡侧背筋膜蒂皮瓣修复拇指末节组织患者16例。依据各患者拇指组织的缺损程度，按照创面的形状测量所需皮瓣的长度及宽度进行筋膜蒂皮瓣的移植。结果：16例患者皮瓣均成活，其中2例术后1 d皮肤变紫，并出现肢体肿胀及水泡，经积极消肿，活血治疗后肿胀消失，水泡消失，皮瓣成活。其余患者皮瓣仅出现轻微肿胀但创面修复良好且未出现血管危象。术后均随访24个月，皮瓣均血运可，创面修复良好，皮瓣外形及功能均恢复正常。结论：拇指桡侧背筋膜蒂皮瓣用于拇指末节组织缺损手术简单、安全，疗效可靠。

拇指；桡侧背筋膜；皮瓣；组织缺损

随着工业技术的逐渐发达以及机器在工业发展中的广泛使用，手外伤的发生率越来越高。拇指末节组织缺损患者轻则遗留瘢痕，影响外观，重则功能丧失甚至缺失。拇指的功能在手功能中极为重要[1]，因此，正确的诊断以及有效的修复拇指末节组织的缺损显得尤为重要。近年来，采用拇指桡侧背筋膜蒂皮瓣修复拇指末节组织缺损不仅能尽可能地恢复拇指的功能，还能保持其良好的形态与外观[2]。2012年2月-2014年6月收治采用拇指桡侧背筋膜蒂皮瓣修复拇指末节组织16例，均取得良好效果，现将结果呈报如下。

资料与方法

2012年2月-2014年6月收治采用拇指桡侧背筋膜蒂皮瓣修复拇指末节组织患者16例，男12例，女4例。年龄22～45岁，平均34.5岁。其中碾压伤8例、切割伤4例、撕裂伤4例。该16例患者拇指末节组织均严重缺损，无法进行再植。明确所有患者均无手术禁忌。术前均向患者及其家属充分告知病情及治疗方案并签署手术知情同意书。

手术方法：①术前准备：术前完善相关检查，如血常规、凝血功能、输血四项、尿常规、肝肾功、心电图等，术前4 h内应用抗生素预防感染。②皮瓣设计：依据各患者拇指组织的缺损程度，按照创面的形状测量所需皮瓣的长度及宽度，皮瓣的宽度为拇指两侧中线的连线，长度为创面的长度，且设计皮瓣的面积要较创面测量面积大20%左右。其蒂部转折点设计在拇指皮肤缺损近点以近1.0 cm处，皮瓣的远侧端设计成尖角状，皮瓣反转后嵌入蒂部，以免蒂部受压。③手术步骤：在臂丛麻醉成功后，去除创面上的异物，分别用生理盐水和过氧化氢溶液将创面各冲洗3次，用气囊止血带止血后，由浅到深、由四周到中央按顺序将各种组织清晰辨别，剪掉严重污染及失活的组织，修整创面边缘以达到彻底清创。以拇指腕掌关节的桡侧与拇指指间关节的桡侧连线为皮瓣的轴线，以拇指皮肤缺损处近点1.0 cm处为旋转点。沿皮瓣设计线条切开皮肤、皮下组织，并将周围皮肤向两侧游离。暴露拇指桡侧的皮神经及血管，并根据神经走形调节轴线的方向，将神经和血管包含在皮瓣的筋膜蒂内，在深筋膜层将皮瓣游离并掀起，以旋转点为中心将皮瓣旋转180°后覆盖于受区组织缺损处。去除止血带观察皮瓣的血供，若血运良好，即可将皮瓣近端的血管进行结扎，并将皮神经和拇指固有神经近端进行吻合，供区如不能直接缝合，行全厚皮片移植。术中要严格无菌操作，保持敷料清洁干燥，保持皮瓣引流通畅，观察引流液颜色、性状，防止皮瓣处积血，影响皮瓣成活。④术后处理：术后将创面包扎固定，松紧要适宜，避免包扎过紧影响皮瓣血运。为皮瓣的血运和静脉回流而促进皮瓣成活，术后保持患肢高于心脏，将患肢抬高10°～15°，以保证动脉供血又利于静脉回流。应用抗生素预防感染，以药物防止血管痉挛及抗血液凝固治疗。且应通过皮温、皮肤颜色、肿胀程度等指标严密观察皮瓣血运状况。术后10 d拆除外固定，并指导患者进行功能康复锻炼。

结 果

本研究16例患者皮瓣均成活，其中术后1 d皮肤变紫，并出现肢体肿胀及水泡，经积极消肿，活血治疗后肿胀消失，水泡消失，皮瓣成活2例。其余患者皮瓣仅出现轻微肿胀但创面修复良好且未出现血管危象。术后均随访24个月，皮瓣均血运可，创面修复良好，皮瓣外形及功能均恢复正，两点辨别觉2～6 mm，触痛觉正常，与正常侧拇指触痛觉无差别，指间关节活动良好。

讨 论

皮瓣是一组具有血液供应的皮肤及其附着的皮下脂肪组织所形成。拇指背侧皮瓣按其部位分为桡侧皮瓣和尺侧皮瓣[3]。手背桡侧的皮肤感觉由桡神经浅支支配。桡神经浅支共发出五条指背神经分支，且每个分支周围均有丰富的神经营养血管丛[4]。由于拇指之间关节处同时接受拇指桡侧皮神经血管和拇指尺侧动脉向背侧的分支，所以将皮瓣旋转点设计在指间关节近端0.5～1.0 cm处，将会使皮瓣拥有更丰富的血运，加速皮瓣的成活。

拇指末节组织缺损的修复不仅要尽可能恢复拇指的功能，而且要保持拇指外观的完整。目前临床上常用的修复拇指末节组织缺损的办法有很多，如远位带蒂皮瓣、邻位带蒂皮瓣、局部推进皮瓣和游离皮瓣等。游离皮瓣需要在外科显微技术下才能吻合神经和血管，保证皮瓣的血运供应，故对技术要求太高且操作难度较大、风险较高[5]。局部推进皮瓣由于修复创面较小且可导致供瓣区皮肤缺损，故在临床上应用得较为局限。远位带蒂皮瓣和邻位带蒂皮瓣术后需固定体位至少3周，且需要再次断蒂，治疗时间长，且增加了患者的不适和痛苦。而拇指桡侧背筋膜皮瓣具有以下优点：①拇指桡侧背筋膜皮瓣具有极为丰富的皮神经营养血管丛，这极大地增加了皮瓣成活的概率。②拇指桡侧背筋膜皮瓣在临床上应用得较为灵活，可以用于组织缺损较大的拇指的修复，且对组织缺损较大的拇指的修复创伤较小，不需要吻合血管且不影响拇指的血运。③皮瓣的质地与色泽与受区的皮肤接近，外观较为良好。④手术操作简单，不需要二次断蒂，且对患者创伤较小，便于在基层医院开展。

拇指桡背侧筋膜蒂皮瓣修复拇指末端组织缺损手术操作简单，对患者创伤较小，手术前后需要注意以下问题：①术前清创一定要彻底。要完全清除污染及失活坏死的组织，由浅至深、由四周至中心，逐层清创。②手术过程中要严格无菌操作，保持敷料的清洁干燥，保持皮瓣引流通畅，防止皮瓣积血影响皮瓣的成活。③拇指桡侧背筋膜蒂皮瓣的翻转点与创缘间距要适宜，不宜过大或过小，适宜间距要＞1.0 cm，间距过小会影响筋膜蒂皮瓣的血供。④筋膜蒂皮瓣的切取面积要大于创面的20%。皮瓣面积过小可使皮瓣缝合时张力过大从而影响皮瓣的血供。⑤皮瓣缝合时张力适宜，张力过小影响伤口的愈合，张力过大可影响皮瓣的血供。⑥术后将创面包扎固定，松紧要适宜，避免包扎过紧影响皮瓣血运。为了保证皮瓣的血运和静脉回流而促进皮瓣成活，术后保持患肢高于心脏，将患肢抬高10°～15°，以保证动脉供血又利于静脉回流。应用抗生素预防感染，药物防止血管痉挛及抗血液凝固治疗。且应通过皮温、皮肤颜色、肿胀程度等指标严密观察皮瓣血运状况。⑦应及时定期更换敷料，以保证敷料的清洁干燥，避免创口的污染。

综上所述，拇指桡侧背筋膜蒂皮瓣用于修复拇指末节组织缺损手术操作简单易行，安全性较高，创伤较小且疗效较为满意。

[1] 魏星,张建军,贾新华.拇指桡背侧逆行筋膜皮瓣修复拇指末节皮肤缺损[J].实用手外科杂志,2008,2(22)：123.

[2] 卢耀军,洪光详,徐南伟,等.同指逆行筋膜蒂岛状皮瓣修复指腹缺损25例[J].中华显微外科杂志,2006,29(6)：471-472.

[3] 王培,孙勃,杜元良.桡神经浅支皮下段的解剖学特点及临床意义[J].中国临床解剖学杂志,2010,28(1)：31-33.

[4] 杨光,魏壮,周可昱.拇指背侧皮瓣修复拇指远节软组织缺损的临床应用[J].实用骨科杂志,2012,18(10)：932-933.

[5] 庞水发,常相珍,张方晨.皮瓣移植临床应用应坚持的原则[J].中华显微外科杂志,2010,33(1)：1-2.

Application of thumb radial dorsal fasciocutaneous flap in repairing thumb tip tissue defect

Zhou Zhixun,Teng Lichu,Chen Tuo,Chen Dixin,Huang Shen,Wen Ke wei
The People's Hospital of Wuzhou,Guangxi 543000

Objective：To investigate the effect and application of thumb radial dorsal fasciocutaneous flap in repairing thumb tip tissue defect.Methods：16 patients with thumb tip tissue defect treated by thumb radial dorsal fasciocutaneous flap were selected.According to the degree of defect of the thumb tissue of each patient,the length and width of the required flap were measured according to the shape of the wound.Results：16 patients with flaps survived.In 2 cases,the skin became purple after 1 day,and there were limb swelling and blisters,the swelling disappeared,the vesicle disappeared and the flap survived after activating blood circulation therapy.In the other patients,there was only slight swelling of the flap,but the wound was repaired well and no vascular crisis occurred.All the patients were followed up for 24 months.The flaps were all able to be transported,the wound was repaired well,and the appearance and function of the flaps recovered to normal.Conclusion：Thumb radial dorsal fasciocutaneous flap in repairing thumb tip tissue defect with simple operation,high safety,reliable curative effect.

Thumb;Radial lateral fascia;Flap;Tissue defect

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.17.45