社区的高血糖规范化管理研究进展

蒋俏兰

530001广西南宁市西乡塘区衡阳南铁社区卫生服务中心

社区的高血糖规范化管理研究进展

蒋俏兰

530001广西南宁市西乡塘区衡阳南铁社区卫生服务中心

目的：糖尿病是以慢性高血糖为特征的一组代谢性疾病，糖尿病的治疗和管理已成为一个世界健康问题。长期以来，我国T2DM的防治工作主要集中在大医院及专科医院，而发达国家先进经验提示，加强对社区的高血糖的管理，以T2DM防治为重点的干预措施，提高社区T2DM的管理率，对预防T2DM的发生及并发症至关重要。本文结合国内、国外有关资料，对社区T2DM的管理、我国目前T2DM的社区管理措施及存在的问题、国外社区T2DM的管理特点及改进方向进行阐述。

社区；高血糖；规范化管理；研究进展。

高血糖包括糖尿病前期和糖尿病。糖尿病前期是指血糖已经升高，但尚未达到糖尿病的诊断标准[1]，空腹血糖6.1～7.0 mmol/L和(或)餐后 2 h血糖在7.8～11.1 mmol/L，即血糖处于正常与糖尿病之间的一种情况。目前，我国糖尿病前期患病率15.5%，人数1.48亿[2]。糖尿病是以慢性高血糖为特征的一组代谢性疾病，目前我国成人T2DM患病率已经达到9.7%，人数达9 240万人，被诊断人数39.3%，未被诊断人数60.7%。我国糖尿病的防治工作主要是在大医院和专科医院，但是，从发达国家在防治糖尿病方面的经验来看，加强对社区糖尿病高危人群的管理是关键，社区作为一个干预点，其目的是在社区人群中实施以健康教育和健康促进为主导，减少糖尿病的发病率，提高治疗效果，提高社区糖尿病的管理率。本文结合国内、国外有关资料，对社区的高血糖规范化管理研究进展阐述如下。

社区高血糖慢性疾病的管理

社区高血糖慢性疾病的管理是针对T2DM患者、T2DM前期患者的高血糖及高危人群进行一系列综合防治策略，无论是T2DM患者还是T2DM前期患者，高血糖都会提高死亡风险[3]。如何对高血糖进行控制一直是治疗的焦点，一部糖尿病史可以说就是一部糖尿病高血糖治疗史[4]。糖尿病是一个非常残酷的疾病，不是单纯的高血糖，而是起源于胰岛素抵抗的心血管事件链(死亡率高，死亡提前，女性保护优势消失)。对付糖尿病不是一件容易的事情，其根本的出路在于预防！糖尿病能被预防，且预防时机越早越好[5]。社区的高血糖规范化管理分为一级、二级、三级预防[6]。

糖尿病的一级预防：对普通人群的管理：在普通人群中宣传糖尿病的防治知识，提倡健康的生活方式。为了使糖尿病筛查的有效性得到提高，应进行有针对性的糖尿病筛查，筛查的依据是糖尿病风险程度。对高危人群的管理：①建立健康档案，定期随访；②成年人中糖尿病高危人群的筛查[7]；③对儿童和青少年糖尿病的筛查。④糖尿病筛查的年龄和频率：成年人宜早开始进行糖尿病筛查，对于没有其他糖尿病危险因素的人群，开始筛查的年龄宜≥40岁；而对于儿童和青少年的糖尿病高危人群，筛查宜从10岁开始，但也应具体情况具体分析，对于青春期提前的个体，对其筛查则推荐从青春期开始。⑤糖尿病筛查方法：空腹血糖检查、餐后2 h血糖检查。首次筛查结果正常者，普通人群每3年至少重复筛查1次血糖，高危人群每年至少复查1次血糖，而对糖调节异常的人群则每3个月复查1次血糖，且每6个月进行1次随访。强化生活方式干预预防T2DM：预防糖尿病并发症的发生，降低糖尿病患者的死亡率，首要的措施是预防糖尿病的发生，而最为简单经济的方法是通过生活方式干预。生活方式干预包括运动干预、饮食干预、制定目标自我监测。IGT人群接受适当的生活方式干预可延迟或预防T2DM的发生。药物干预预防T2DM：一经诊断为T2DM前期的患者，且HbA1c已接近目标(如＜7.5%)的患者，应为其提供3～6个月的时间去改变生活方式，在这之后再进行药物治疗；而对于高血糖达到中度或生活方式改变不成功的患者，抗高血糖的药物治疗则应立即开始[8]。

糖尿病的二级预防：生活方式调整：是糖尿病的基础治疗，饮食、锻炼、教育仍是T2DM治疗方案的基石。干预饮食摄入是T2DM管理的关键所在。运动要做到1、3、5、7，即每天至少运动1次，至少30 min/次，每周至少5次，每次运动后的心率上限(170-年龄)次/分。非药物治疗体重控制达标值：体重指数BMI＜24 kg/m2，腰围男＜85 cm、女＜80 cm。血糖的监测：国际糖尿病联盟(IDF)指南指出，对于每个糖尿病患者，都应该定期监测血糖，如果患者不舒服一定要监测血糖。血糖监测还是以自我监测为主，建议1个星期至少要有2个整天监测7～9次，3餐前、3餐后、睡觉前，还有凌晨2点钟的监测。把这个监测的结果记录下来，绘成一个血糖监测点标准曲线，做出为期3个月的结构性血糖检测图，医生根据这个检测图调整病人的生活方式和治疗方案，完成一份个性化的管理行动计划。国际相关研究表明，血糖和HbA1c的升高可导致心血管事件发生率的上升，HbA1c升高1%，心血管事件可增加10%[9]；HbA1c下降1%，并发症就会降低40%。血糖控制达标值：《ADA指南》推荐的对大多数患者HbA1c＜7%可降低微血管病发病率；对病程短、预期寿命长且无心血管并发症的患者，更严格的目标值HbA1c6.0%～6.5%，前提是在不出现低血糖的条件下；对老年人已有慢性并发症和多种疾病、预期寿命有限的且有严重低血糖病史的患者，可控制HbA1c7.5%～8.0%；空腹和餐前血糖＜7.2 mmol/L，餐后2 h血糖＜10 mmol/L。血压、血脂的控制：2012年4月欧洲糖尿病研究协会(EASD)和美国糖尿病学会(ADA)关于“以患者为中心的T2DM高血糖管理方案”的共识声明在《Diabetes Care》和《Diabetology》上同时发表[10]。声明强调主要针对T2DM的高血糖控制，强调在控制血糖的同时，减少和治疗其他心血管危险因素，也必须同时关注血压、血脂、抗血小板治疗等。血压控制达标值：血压＜130/80 mmHg；血脂控制达标值：TC＜3.11 mmol/L，LDL-C＜2.07 mmol/L。健康教育：所有糖尿病患者都要接受糖尿病教育，这种教育应是标准的、通用的、针对血糖控制的，包括减重目标、个体化的饮食建议、体力活动、戒烟限酒，让患者积极参与到血糖控制、糖尿病防治教育当中，并将血糖自我监测的结果记录在案，提供给自己的家庭医生，及时调整治疗方案。对用胰岛素治疗的患者，应教会其根据血糖自我监测的结果来自己调整胰岛素用量的方法及出现低血糖情况时的自救。药物治疗：科学、规范的药物治疗。糖尿病并发症的筛查。并发症筛查后，决定随访时间及下一步处理：①对无并发症的T2DM患者，应每年筛查1次；②发现可疑并发症的T2DM患者，应及时转诊至上级医院，进一步筛查、治疗，2周内主动随访转诊情况。

糖尿病的三级预防：糖尿病的三级预防要做到：①控制好血糖、血压、血脂；②提倡健康的生活方式；③选择科学的治疗方法，定期随访；④建立相互信任的医患关系。

T2DM的社区管理：建立糖尿病患者的健康档案，以便于追踪随访和规范化管理。对确诊的T2DM患者每年做一次比较全面的体检，记录在健康体检表上。对确诊的T2DM患者，每年至少进行4次面对面的随访，即每间隔3个月给T2DM患者进行一次随访管理，根据患者症状、体征、检查结果、服药的依从性、药物不良反应、不良生活方式及危险因素等相关情况进行有效的干预，并填写随访记录表。对未能按照管理要求到门诊接受随访的患者，应主动与患者电话联系进行随访，必要时上门访视，保证T2DM患者管理的连续性及患者服药的依从性。对确诊的T2DM患者，建议：①每3个月检查1次血糖和糖化血红蛋白；②每年做1次全面的健康体检，必要时，根据专科医生建议进行超声/X线检查；③填写健康体检表，将相关信息录入电脑保存，保证糖尿病患者档案管理的完整性、真实性、科学性、连续性、可用性，并及时更新记录。对确诊的T2DM患者，有针对性地给予一对一的健康教育。使用适宜的中医技术，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。医患团结，共同管理血糖：以患者为中心、尊重患者、确保患者的利益、指导所有临床决策，让患者参与医疗决策构成了循证医学的核心原则之一，让患者参与医疗决策的制定会加强他们对治疗的依从性。

T2DM的社区评估[11]：测量患者的血糖、血压、体温、脉搏、呼吸、心率，观察全身状况、检查足背动脉、仔细询问病史，并评估是否存在危急情况，如出现危急情况或者怀疑有新的并发症出现，必须在紧急处理后给予转诊，2周内主动随访转诊情况；评估上次就诊到此次就诊期间出现的症状和体征；根据评估结果进行分类干预：①血糖控制满意，无药物不良反应、无新发并发症或原有的并发症无加重的，按期每3个月面对面随访1次，期间出现异常立即就诊；②初次出现血糖控制不满意或有药物不良反应，给予调整药物，2周内随访，期间出现异常立即就诊；③连续2次随访血糖控制不满意、连续两次随访药物不良反应没有改善、有新的并发症出现或原有的并发症加重，建议转诊，2周内主动随访转诊情况。

社区高血糖规范化管理模式及存在的问题

社区管理模式：随着社区卫生服务功能的日益完善，以社区为基地开展糖尿病筛查，建立糖尿病健康档案，定期体检，以电话、门诊和上门服务等方式开展随访服务，是目前我国社区糖尿病管理的主要模式。

医院-社区管理模式：目前国内部分医院和社区利用网络信息平台实现信息共享，探索联动管理糖尿病患者的模式[12，13]，双向转诊制度被制定[14]，在社区中主要开展随访、糖尿病筛查、居民健康档案的建立、健康教育，医院主要发挥人才、设备等资源优势对病情复杂或依从性较差的患者进行处理，实现需求分流，使管理效果提高。

我国高血糖社区管理存在的问题：我国的高血糖社区管理起步晚，高血糖的社区管理方面存在较多问题，主要表现在：①网络建设不健全。我国财政对社区卫生服务机构投入不足，相关设备配置严重不到位，在糖尿病网络建设方面有很多欠缺。②社区专业人员匮乏。社区卫生服务人员严重不足，一人兼任数职现象比较普遍，同时岗位职责不明确，考核不规范，影响糖尿病防治工作的顺利开展。③患者保健意识及依从性较差。尽管社区对高血糖的管理做了大量工作，开展了健康教育、完善健康档案、进行随访及管理，但还是没有达到预期的效果，有些患者保健意识及依从性较差，缺乏家庭支持，应引起重视。

国外社区高血糖的管理特点

发达国家在20世纪70年代初就有糖尿病教育体系，在教育医生的同时就教育病人，而教育病人的任务就由全科医生来承担，起步早，发展快，有强大的网络管理平台。美国已建立综合服务团队实施持续的、全方位的跟踪干预[15]。芬兰开展的健康管理是以预防为理念，改变人群不良的生活习惯，通过社区卫生服务组织，对社区自然环境进改造，通过健康促进工作使慢性疾病危险因素减少[16]。英国则是使全科医师团队和护士教育培训获得加强，通过使全科医学服务能力的提高，对糖尿病患者获得有效的病情监测、治疗起到了促进作用；发放糖尿病手册，开展患者教育，如糖尿病饮食教育，使患者对糖尿病知识能够熟悉，增加了解度，达到其自我管理健康的能力提高的目的，从而无论是生理指标还是心理状态均获得改善。将社区计划和初级卫生保健相结合，通过家庭医生和护士有针对性地对社区居民生活行为进行指导，使其不良的生活方式改变。干预实施后，高血压、糖尿病患病率下降20%，超重下降了13%。

改进措施

我国健康管理起步较晚，糖尿病健康管理的实施目前主要针对患病人群，而国内外研究证实，以人的健康为中心，贯彻三级预防的理念，才是兼具社会效益与经济效益的最佳选择。因此，要提高我国糖尿病的健康管理水平，需要政府、社会、家庭和个人的全方位努力。①将糖尿病等慢性病的健康管理纳入法律法规的范畴；②加快健康管理专业人才的培养；③提升社区开展糖尿病管理的技术与方法；④加强糖尿病健康管理的社会支持。

根据我国高血糖社区的管理现状，结合发达国家的成功经验，笔者认为，政府首先要加大对社区卫生机构的投入，合理配置工作人员，加大管理网络的建设；第二，要定期对基层医务人员开展包括临床医学、心理学、社会学、营养学等多学科知识的培训，提高社区医务工作者的诊疗水平、服务理念和健康管理能力；第三，要建立健全健康档案，完善档案资料，有专人负责管理；第四，要加强健康教育，通过讲座、观看相关录像、专家现场指导、展板、发放宣传资料等形式对高血糖患者及高危人群进行健康教育与健康促进；第五，要定期开展健康普查，及早发现高血糖患者及高危患者，并建立首诊负责制；第六，要注重HbA1C的监测；第七，要定期随访，对筛查出的高血糖患者进行包括电话、面对面、网络等方式的定期随访，加强对高血糖患者指导，提高其对治疗和改变不良生活方式的依从性，提高患者的生活质量。正如IDF等国际非传染性疾病(NCD)组织所指出，对于人类健康，NCD的影响日益加重，社会发展相关的社会化环境变化所带来的不良生活方式是其主要原因。对NCD的流行要从根本上遏制并减少NCD对健康的影响，只有通过政府强有力地对社会环境的改善、提供医疗保障、教育国民才能实行。

[1] International Diabetes Federation.IDF Diabetes Atlas, 5thedn. Brussels, Belgium：International Diabetes Federation,2011.http：//www.idf.org/diabetesatlas.

[2] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南[S].2016.

[3] Ramos M,Khalpey Z,Lipsitz S,et al.Relationship of perioperative hyperglycemia and postoperative infections in patients who undergo general and vascular surgery[J].Ann Surg,2008(248)：585-591.

[4] 钱荣立.解读美国糖尿病学会与欧洲糖尿病研究协会关于“以患者为中心的2型糖尿病高血糖管理方案”的立场声明[J].中国糖尿病杂志,2013,21(1)：5-6.

[5] 安雅莉.李光伟.糖尿病并发症防治的循证医学证据[J].中华医学会.糖尿病并发症防治,2015,10(1)：23-25.

[6] 中国糖尿病防治指南[S].2016：18-20.

[7] 赵家军.肖建中.糖尿病及并发症概况[J].中华医学会.糖尿病并发症防治,2015,10(1)：1-9.

[8] 王慧珠.以患者为中心的T2DM高血糖管理—美国DM协会(ADA)和欧洲DM研究协会(EASD)的共识[J].中国糖尿病杂志,2013,21(1)：7-15.

[9] 宋光耀.任路平.糖尿病大血管病变的发病机制[J].中华医学会.糖尿病并发症防治,2015,10(1)：19-21.

[10]Inzucchi SE,Bergenstal RM,Buse JB,et al.Management of hyperglycemia in type 2 diabetes：a patient-centered approach：Position statement of the American Diabetes Association(ADA)and the European Association for the Study of Diabetes(EASD).Diabetes Care,2012,(35)：1364-1379.

[11]秦怀金,陈博文.2型糖尿病患者健康管理[J].国家基本公共卫生服务技术规范,2012,(11)：167-171.

[12]刘莉莉,孙子林,金晖,等.医院社区联动自我管理教育模式对糖尿病患者治疗效果的影响研究[J].中国全科医学,2011,14(1A)：59-69.

[13]刘晓明,马继红,郑玲,等.出院病人无缝式健康管理模式框架构建[J].现代医院,2010,10(4)：154-155.

[14]朱斌,彭子曰,郭盛,等.糖尿病患者社区/医院一体化管理模式探讨[J].中国初级卫生保健,2009,23(11)：37-39.

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[16]Puska P.The Norh Karelia project：20 Year Results and Experiences[M].Helsinki University printing House,1995.

我国无偿献血水平仍有待提升

新华社武汉2017年6月13日电。我国2016年总献血量为1 400万人次，人口献血率约10‰，而发达国家为33.1‰，中等收入国家为11.7‰，加强宣传引导，提升我国无偿献血水平任重道远。6月14日世界献血者日即将来临之际，在“湖北省无偿献血与血液安全报告会”上，专家围绕“引导血液安全正确认知，推进无偿献血事业发展”进行了研讨交流。2017年世界献血者日的主题是“你能做什么？”，口号是“献血，现在献血，经常献血”，强调定期献血十分重要，鼓励大家立即行动起来。总人口献血率与社会经济发展水平密切相关。北京协和医学院输血研究所教授李长清说，目前献血率超过30‰的有30多个国家和地区，主要集中在北美、欧洲和澳大利亚等地。全球年献血量的50%来自高收入国家，我国人口约占全球20%，献血人次仅占1/8左右，仍有较大提升空间。

(据www.news.cn)

Research progress on standardized management of hyperglycemia in community

Jiang Qiaolan
Hengyang Nantie Community Health Service Center of XiXiangTang District,Nanning City,Guangxi 530001

Diabetes mellitus is a group of metabolic diseases characterized by chronic hyperglycemia,the treatment and management of diabetes has become a global health problem.For a long time,the prevention and cure of T2DM in our country is mainly concentrated in large hospitals and specialized hospitals,the advanced experience of developed countries,to strengthen the management of hyperglycemia in the community,to prevent the occurrence and complications of T2DM is essential,the T2DM prevention and control as the focus of interventions to improve the management rate of community T2DM.This paper combines the domestic and foreign relevant information,the management of community T2DM,the current management of T2DM in China and the existing problems,the management characteristics and improvement direction of T2DM in foreign communities are described.

Community;Hyperglycemia;Standardized management;Research progress

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.17.1