正常眼压性青光眼的研究进展

韩秀清 陈 杰 王金贤 尚 宏

(吉林大学第二医院青光眼科，吉林 长春 130022)

正常眼压性青光眼的研究进展

韩秀清 陈 杰 王金贤 尚 宏

(吉林大学第二医院青光眼科，吉林 长春 130022)

正常眼压性青光眼；视盘；颅内压；视神经

正常眼压(IOP)青光眼(NTG)又被称作低IOP性青光眼，是一种慢性、进行性视神经损害的高致盲眼病，此类型青光眼由于病程长，病变进展缓慢且发病初期患者症状并不典型易被忽视。与高IOP性青光眼(HTG)不同的是，NTG具有一些非IOP依赖性因素，直至目前，NTG还没有早期诊断的有效指标，更容易漏诊，一旦患者自觉症状明显时视野损害已相当严重〔1〕。临床NTG患者的诊断标准仍采用英国Moorfields眼科医院的诊断标准〔2〕，所有病例经裂隙灯显微镜和眼底检查。①未经治疗的24 h平均IOP≤21 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，且测量值无1次>24 mmHg；②房角开放；③无造成青光眼视神经病变的继发性原因，如既往外伤性IOP升高、长期应用皮质类固醇药物、葡萄膜炎病史等；④有典型的视盘损害(青光眼杯形成及盘沿丧失)；⑤与青光眼杯一致的视野缺损；⑥青光眼损害呈进行性。早在 1857 年，Von Graefe提出了“NTG” 的概念，阐明它是一种IOP在正常范围内，但具有青光眼性视盘凹陷、视野缺损及视网膜神经节细胞进行性丢失的青光眼〔3〕。相关报道，近年来NTG的发病率在我国呈逐年上升趋势，在中老年人群中发病率较高〔4〕。目前，国内外诸多眼科专家对NTG患者的有效诊断及病因争议颇多，没有形成统一标准。本文旨在探讨NTG患者诊察中的临床特征，分析其各项评价指标和治疗方法的有效性，并对NTG的相关病因做一综述。

1 NTG视盘特征

Greve 等〔5〕发现NTG患者的视盘外观呈虫蚀样，具有更窄、更倾斜的盘沿，且视神经颜色较苍白。而原发性开角型青光眼(POAG)的视盘呈盂状，凹陷较深，色苍白，越过视盘边缘的视网膜中央血管呈屈膝状或爬坡状，类似“中断”。NTG患者视盘的两极或颞下方常常可见视盘出血，呈线形、梭形或火焰状，而且在视盘周围颞上和颞下区域常见视神经纤维层楔形缺损。

2 NTG临床评价指标

2.124 h IOP监测 在青光眼的发生和发展过程中IOP起重要作用。但人的IOP处于波动状态，一次IOP值根本抓不住波动的峰值。因此诸多眼科学者纷纷研究24 h IOP的波动规律。由于各项研究所采纳的时间段不同，测得的IOP峰值和谷值各不相同。栁翠萍〔6〕研究了75例NTG患者24 h IOP的波动规律，发现平均昼夜IOP最低值出现的时间在19：00～20：00，而平均最高值出现在夜间2∶30左右。得出结论：24 h IOP监测应作为诊断NTG患者的基本指标之一，它可以有效提高NTG的检出率。周晓晴等〔7〕研究发现NTG患者的IOP峰值大多在12∶00(18.6%)，而IOP谷值大多在24∶00(22.9%)。NTG患者的左、右眼的IOP在各时间段呈高度相关性，且左、右眼的24 h描记曲线相似。结论：对NTG患者连续监测IOP可避免错过峰值和谷值IOP，有利于治疗。房召彬等〔8〕通过比较24 h IOP监测中夜间即刻坐位IOP值和坐起休息10 min后测得的IOP值，得出：即刻坐位IOP值能更准确反映患者的夜间IOP，对青光眼的诊断更有价值。可见24 h IOP的测定是诊断NTG必要手段。

2.2视野检测 Park等〔9〕通过研究一组NTG 患者的视野改变得出：无论早期、中期或晚期，NTG 视野缺损的形态和部位与POAG特征基本相同，但NTG视野的旁中心暗点常常会过早侵入中心固视区。这一现象，具有损害部位的特殊性〔10〕。NTG视野缺损以局限性视野缺损较弥漫性视野缺损更为常见，其坡度更陡峭、缺损更深〔11〕。有学者认为，NTG的上半视野受损较为常见。任泽钦等〔12〕研究发现即使NTG确诊后，其视盘结构杯盘比达到0.7～0.8且盘沿明显变窄、视神经纤维层明显变薄的情况下，视野检查依然存在16.36%～20.00%的漏诊率。这充分说明，视野检查的灵敏性不能满足早期诊断NTG的实际需要。

2.3海德堡视网膜断层扫描仪(HRT)检测 HRT检测本身所带有的视盘三维成像和视盘立体参数更直观、更精确。郭斌等〔13〕报道HRT可以直观反映NTG视盘和视网膜神经纤维层厚度的细微变化，在非青光眼的患眼中很少出现盘沿变窄及神经纤维层变薄，正因为视盘结构的改变早于视野改变，所以临床上HRT的筛查能够提高NTG的早期检出率，HRT检查是NTG诊断和治疗随访中重要方法之一。申晓丽等〔14〕研究得出HRT-Ⅲ的综合参数视杯形态测量值(CSM)具有特异性，该值反映杯壁的陡峭程度和整个视杯的三维形态，它受视乳头轮廓线的影响但不依赖参考平面。 CSM 值在-1～1波动，正常为负值，接近0时说明病情加重。诊断青光眼早期改变时敏感性84%，特异性86%，准确性非常高。姜国民等〔15〕通过对24例48眼NTG患者进行HRT-Ⅱ检测和自动视野计检查得出，HRT-Ⅱ检测和视野改变有良好的对应关系，而NTG患者HRT-Ⅱ异常可能早于视野改变，可以用于NTG的早期诊断。陶玉林等〔16〕研究发现HRT在随访青光眼病情进展方面具有独特的优势。HRT的地形图变化分析程序(TCA)分析软件提供了多次随访的地形图、反射图、变化概率图的比较分析，同时还提供了立体参数变化趋势曲线和地形图变化趋势曲线，能够精确定位随访中视盘哪个位置发生了变化，可有效评价病情的进展情况。

2.4角膜厚度的检测 中央角膜厚度(CCT)作为IOP的影响因素在NTG疾病发展过程中的作用仍有争论。Gao等〔17〕对CCT不对称的患者进行研究发现无论是POAG或NTG患者中均不能表明CCT与视野缺损有关，尤其是有较薄的CCT患者并没有更严重的视野缺损或病情进展更迅速。苏畅等〔18〕通过测量NTG患者治疗前后平均CCT，得出CCT与NTG进展程度呈负相关，NTG进展越严重，CCT结果越低。认为对于可疑NTG患者，常规CCT测量具有重要意义。

2.5光学相干断层扫描仪(OCT)检测 李华〔19〕用OCT检测视盘周围视网膜神经纤维层(RNFL)厚度，在诊断NTG中作用显著，其区分正常人和NTG的水平高于区分正常人和可疑NTG。

3 NTG的相关病因分析

国内外诸多眼科工作者通过各项研究认为NTG与全身各个系统的疾病均有关联，提示NTG的发病机制可能是一组不同本质疾病的总和〔20〕。

3.1视神经供血不足 各项临床研究提示了NTG患者大多存在视神经血供自动调节障碍或视神经的灌注压不足等因素导致的视神经损害。曹国凡等〔21〕研究发现NTG患者视网膜中央动脉血流动力学有一定异常改变。有学者发现NTG患者眼底中央静脉血流速度明显慢于健康对照组，促成机制仍未知〔22〕。Cheng等〔23〕研究表明NTG患者的血液黏稠度高于正常对照组，血液黏稠度增加导致血氧运输效率降低，从而引起视神经供血不足。Terelak等〔24〕发现与正常对照组相比，NTG及HTG组血管内皮素(ET)-1血浆水平较高，ET-1可引起显著的血管收缩，提示高水平的ET-1可能直接导致NTG患者的视盘血供异常。

3.2颅内压 Ren等〔25〕通过腰穿分析神经内科患者(其中包括14例NTG患者、29例HTG患者和71例对照组)脑脊液压力值。发现HTG患者脑脊液压力值低于对照组；NTG患者脑脊液压力值显著低于HTG患者；同时，青光眼患者视野损害程度与筛板压力差值有较强相关性。Wang等〔26〕利用3.0 T磁共振对患者视神经蛛网膜下腔脑脊液进行成像。与正常对照组和HTG患者相比，发现NTG患者视神经蛛网膜下腔脑脊液宽度的确变窄，说明NTG患者的球后视神经蛛网膜下腔脑脊液压力的确减低了。仅此而已，并不能说明脑脊液压力降低可以导致青光眼性视神经损害〔27〕。Yang等〔28〕通过对猕猴进行持续低颅压使跨筛板压力差增大后，猕猴的视网膜神经纤维层厚度(RNTL)明显降低，出现弥漫性的RNTL缺损和视杯增大的现象。说明导致青光眼视神经损害的主要因素正是IOP与颅内压之间跨筛板压力差〔27〕。为什么低颅压会导致青光眼视神经损害呢？吴文文等〔29〕根据国内外相关报道总结得出可能与脑脊液成分改变、脑脊液压力降低、脑脊液波动等因素有关。

3.3中枢神经系统变性疾病如阿尔茨海默病(AD)、帕金森病 目前没有研究表明NTG和神经退行性疾病之间有直接的关系。有研究推测NTG视神经损害的病因与AD的发病机制有相似之处。史贻玉等〔4〕通过评估60例NTG患者认知状况发现NTG患者中认知功能障碍的发生率很高，年龄大、体重指数(BMI)高和睡眠障碍是其发生的危险因素。BMI增高是导致AD的独立危险因素。31例NTG患者中有7例(23%)患者的颅内血流灌注模式与AD类似〔30〕。而且，这类患者的视野损害进展速度更快一些。提示AD患者与NTG的病理机制可能相同。在日本的一项调研中发现有23.8%的AD患者同时患有NTG。虽然诸多证据表明青光眼与AD有关联，但两者之间到底是因果关系还是两种疾病均由同一危险因素所致还未可知〔27〕。

3.4免疫系统异常 有研究报道在NTG患者中，至少有30%的患者患有自身免疫缺陷性疾病。由于免疫功能紊乱引发自身免疫反应，导致视网膜及视神经的损伤。自身免疫机制可能直接或间接引起神经元细胞死亡〔20〕。有国外报道发现NTG患者的血清对热休克蛋白(HSP)27、HSP60呈现高体水平的抗体表达、NTG患者血清的抗视紫红质抗体水平明显增高，导致不同程度的视网膜神经节细胞损伤〔31〕。Wax等〔32〕在对44例NTG患者研究中发现其中18%患有单克隆丙种球蛋白血症。另一项较大样本(45例NTG，98例POAG)的研究中发现NTG患者的血浆中神经元特异性烯醇酶抗体(NSE)抗体阳性率更高〔33〕。NTG患者血浆中抗磷脂酰丝氨酸抗体的IgG和IgM浓度增加〔34〕。以上诸多都提示NTG发生与自身免疫机制有着密切的关系。

3.5内分泌 研究发现67例NTG患者中11.9%既往诊断为甲状腺功能低下〔35〕。

3.6幽门螺旋杆菌感染与NTG 有国外报道〔36〕通过检测血清幽门螺旋杆菌特异性免疫球蛋白抗体G的含量，比较NTG患者与正常人群血清中幽门螺旋杆菌分布情况，发现NTG患者血清阳性反应明显高于正常人群，猜测幽门螺旋杆菌可能是NTG发病过程中参与因素。

3.7低血压与心肌缺血 Nesher等〔37〕通过监测11例NTG患者的24 h血压，发现11例患者每日均会发生一次异常低的舒张压，且8例患者出现异常低的收缩压，这种现象多数发生在夜间，低血压引起心脏供血不足，从而导致NTG患者的低眼灌注压，损害视神经。Okumura等〔38〕对35例NTG患者进行24 h血压检测，结果显示：渐进组NTG患者的舒张压比稳定组NTG患者的舒张压显著降低，通过多变量分析得出，舒张压低是一个进展显著的危险因素。

3.8凝血机制异常 NTG患者和POAG患者的凝血过程和纤维蛋白原溶解过程比对照组活跃〔39〕。日本的一项小型研究发现NTG患者的血小板聚集能力增加〔39〕。推测血小板聚集能力增加会引起视盘供血不足。

3.9中枢神经系统供血不足 Drance等〔40〕对160例NTG患者研究得出偏头痛与NTG强烈关联。偏头痛为血管痉挛性疾病，是病情恶化进展的独立危险因素〔41〕。NTG的发生还与年龄、性别、颅脑疾病、近视与眼轴长度、视盘出血、精神情绪等因素有关，综上，NTG的发生与全身状况的关系比其他类型的青光眼更为紧密。

4 NTG的治疗

当前，对于NTG的治疗公认为降IOP、改善眼底血液循环、营养视神经及积极治疗全身疾病。丁琼等〔42〕通过给予NTG患者使用马来酸噻吗洛尔滴眼液、益脉康分散片、甲钴胺片及谷维素的治疗，发现治疗后NTG患者视力提高，IOP下降，视野好转。刘海鸿〔43〕通过对48例NTG患者使用拉坦前列腺素、甲钴胺片、银杏叶片、维生素B12及胞二磷胆碱的治疗，得出结论：正常IOP下限的NTG患者给予综合治疗后视力、视野、眼底血流均有明显改善。对于那些药物控制效果不佳而病情进展明显的患者应及早行手术治疗，郭斌等〔13〕通过对17例NTG患者行滤过性手术治疗得出：与药物治疗相比，滤过性手术可能更加有效延缓视神经改变的进一步发展。而对于那些病情进展不明显的NTG患者而言，随访的意义非常重大。

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〔2016-09-17修回〕

(编辑 王一涵)

R775.5

A

1005-9202(2017)19-4942-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.19.112

尚 宏(1979-)，女，护师，主要从事青光眼护理研究。

韩秀清(1971-)，女，主管护师，主要从事青光眼护理研究