视神经减压术治疗创伤性视神经病变的研究现状

胡滨，夏敬彬，汤文龙，刘庆国，王龙

(长治医学院附属和平医院神经外科，山西 长治 046099)

0 引言

创伤性视神经病变(traumatic optic neuropathy，TON)是指由于颅面部受到外力作用而产生视神经损伤的病变。罹患该病变的患者视力有不同程度的下降，甚至失明，对患者及其家庭的生活质量有严重的影响，应当积极予以治疗。视神经减压术(optic nerve decompression，OND)是该病目前外科治疗的主要方式。目前该病的治疗尚没有形成规范的体系，耳鼻喉、眼科、神经外科医生基于自己的学科特点，对该病的治疗有着各自的心得体会和侧重点，缺乏多学科沟通协作。本综述从该病的概述、外科治疗常用术式特点、外科治疗主要争议和现状展开以下讨论。

1 创伤性视神经病变概述

创伤性视神经病变是指由于颅面部受到外力作用而产生视神经损伤的病变。颅面部外伤，尤其是额眶颧部外伤时容易出现该病变，据报道该病变在颅面部外伤患者中的发生率约为0.4%-2.5%[1]。罹患该病变的患者视力有不同程度的下降，甚至失明，对患者及其家庭的生活质量有严重的影响，应当积极予以治疗。

创伤性视神经病变可分为直接性和间接性两大类。直接性创伤性视神经病变是指外力直接作用于视神经而产生的病变，如锐器刺伤、火器伤等；间接性创伤性视神经病变是指外力作用于颅面部，尤其是作用于额眶颧部，能量通过颅骨骨质的传导，间接作用于视神经而产生的病变，主要见于交通事故、摔伤、袭击等暴力事件[2]。

创伤性视神经病变的致伤原因可能有以下几种可能： ①异物、骨折片等直接对视神经进行切割或压迫；②外力的能量通过颅骨传导产生颅骨形变，进而对视神经形成牵拉或挫伤；③直接或间接暴力对视神经的鞘膜造成损伤，进而损伤视神经的供血动脉，使视神经因缺血而坏死，或形成血肿压迫视神经；④各种原因造成视神经水肿，使视神经卡压于其走行过程中的狭窄处，进一步加重视神经缺血水肿，形成恶性循环。不论何种原因导致创伤性视神经病变，最终都可导致视网膜神经节细胞(retinal ganglion cells，RGCs)死亡和视神经萎缩[3]，使患者视力受到严重影响。

视神经由视交叉延续而来，由内向外可分为颅内段、管内段、眶内段、球内段，其外包裹着由脑膜延续而来的视神经鞘膜。视神经鞘膜与脑膜类似，可分为硬膜、蛛网膜、软膜。管内段视神经的鞘膜也由这三层结构构成，其硬膜的外层即为视神经管的骨膜，与视神经管结合牢固。故当暴力传导至该段视神经时，视神经缺乏缓冲，容易受到损伤。同时该段视神经被骨性的视神经管包绕，在视神经水肿或者被血肿压迫时，容易被视神经管卡压。因此管内段视神经是创伤性视神经病变最常见的病变部位。

创伤性视神经病变的治疗方法目前尚无定论。主要有观察、糖皮质激素冲击治疗和(或)视神经减压术等方法。虽有文献认为视神经减压术治疗创伤性视神经病变的疗效尚不明确[4]，但更多的文献还是认为对合适的患者进行视神经减压术能使患者获益[2,5,6]。

2 神经外科开展视神经减压术的常用术式

早在1916年，经颅视神经减压术就得到了开展，其特点是不仅可以对视神经进行减压，还可以同时处理颅内血肿等外伤性病变，但手术创伤相对较大。Sewall等人在1926年开展了经蝶筛窦入路视神经减压术，为视神经减压术提供了一个新的思路。随着医疗技术和设备的发展，在耳鼻喉、眼科、神经外科医生的共同努力下，经颅视神经减压术、经鼻外上颌窦入路视神经减压术、经鼻入路视神经减压术、经唇下入路视神经减压术、经眶内蝶筛窦视神经减压术等都得到了一定的开展。目前得到较多应用和认可的手术方式主要有经颅入路视神经减压术和内镜下经鼻视神经减压术(endoscopic transnasal optic nerve decompression，ETOND)。

经颅视神经减压术较为传统，有经额入路开颅、经眶上外侧入路开颅等方式，较为经典的还是经翼点入路或扩大经翼点入路开颅视神经减压术。该手术入路对于神经外科医生而言技术成熟，应用广泛，可在直视下磨除前床突和视神经管的上壁、外侧壁，对视神经管进行确切的减压；同时还可以清除视神经管及其周围可能存在的骨折片，并对可能存在的颅内血肿、脑组织挫裂伤进行处理。但相对而言，该手术入路创伤较大，手术时间较长，发生脑脊液漏等风险较高。对于单纯的视神经减压，尤其是不伴有视神经管骨折的间接性创伤性视神经病变来说，该术式显得不太合适。

随着内镜技术与设备的迅猛发展，内镜下经鼻视神经减压术渐渐成为目前应用最广泛的视神经减压手段。面对创伤性视神经病变这一多学科共有的难题，神经外科在吸取了其他学科的宝贵经验的同时，结合本学科特色，广泛开展了神经内镜下经鼻-蝶筛窦入路视神经减压术。该入路经中鼻道，依次切除钩突、筛泡、中鼻甲基板，开放蝶筛气房(Onodi气房)及蝶窦，显露视神经管，磨除其下壁、内侧壁即可达到对视神经减压的目的。部分患者在开放蝶窦之前，于Onodi气房内即可显露视神经隆突。如果有条件，还可以在术中应用神经导航技术，提高操作的精准性，使手术更加精准微创[7,8]。

3 视神经减压术的争议与现状

目前对于视神经减压术治疗创伤性视神经病变的适应症还存在争议。由于部分创伤性视神经病变的患者有自愈的可能、目前的研究又多为回顾性研究、前瞻性双盲对照实验开展困难，有荟萃研究认为目前没有证据提示糖皮质激素冲击治疗和(或)视神经减压术等治疗方法能使患者获益[4,9,10]。

但大量文献报道了目前临床工作中视神经减压术治疗创 伤 性 视 神 经 病 变 的 积 极 探 索[2，5，6，11-13]。一 般 认 为 对 于 合并严重脑挫裂伤、颅内血肿的昏迷患者，主要以挽救生命为首要目标，不应强求行视神经减压术。如果通过头颅高分辨CT(HRCT)发现明显的视神经管骨折、视神经受压，并在患者能耐受的情况下，可在行开颅探查血肿清除术的同时，行经颅视神经减压[14]。创伤后昏迷病人无法配合视力检查，在不具备HRCT检查条件或HRCT检查未发现明显的视神经管骨折、视神经受压的情况下，检查患者的瞳孔对光反应可提供较重要的参考意义。若患者某侧眼的瞳孔间接对光反应存在，直接对光反应迟钝或消失，并出现相对性传入瞳孔阻滞(Marcus-Gunn瞳孔)，则应警惕该侧存在创伤性视神经病变的可能[15,16]。创伤后没有意识障碍的患者，一般通过伤后视力下降或消失，结合HRCT、磁共振弥散张量成像(DTI)可行诊断，明确诊断后可给予糖皮质激素治疗[7,17,18]，若治疗有效，可暂不行视神经减压术，予以观察即可；若应用糖皮质激素后，视力仍进行性下降，应尽早行视神经减压术。

对创伤性视神经病变的患者行视神经减压术的手术时机尚在探索中。Yan等人回顾性分析了72例接受视神经减压术的患者手术前后视力的变化情况，其中60.9%的患者在伤后3d内手术，61.5%的患者在伤后7d内手术，35.0%的患者在7d后手术，视力改善的比例分别为60.9%、61.5%和35.0%，得出结论早期行视神经减压术患者的手术效果优于较晚接受手术的患者，对于合适的患者应尽量在7天内手术[2,19]，该观点也得到了其他文献的支持[2,10,20,21]，部分文献甚至强调尽可能在伤后3天内手术[10,22-24]。

除了手术时机对预后有着较大影响，术前患者残余视力的多少也对视神经减压术改善视力的程度有一定的影响。伤后立即完全失明的患者行视神经减压术后，视力很少能得到改善[16,21,25]。可能的原因是这类患者的视神经受到了直接的离断伤，视神经减压术对该损伤无能为力。能从视神经减压术中获益的主要是间接性创伤性视神经病变。这一类患者伤后多有一定的视力残余，即使有部分人可能完全失明，但多半是在伤后的一段时期内，视力逐步下降进而失明的，而不是立即失明。对这一类患者行视神经减压术，可以清除骨折片、血肿对视神经的压迫，解除视神经管对水肿视神经的卡压，改善视神经的血供，打断视神经水肿-视神经卡压-视神经血供不足-加重视神经水肿的恶性循环。使患者视力得到一定的改善。

4 结论

目前创伤性视神经病变治疗方法的研究缺乏高质量的前瞻性研究支持，目前证据尚不能明确首选治疗方法。临床医生对视神经减压术的疗效较为期待和认可，尤其对于未合并严重颅脑损伤的间接性创伤性视神经病变的患者，内镜下经鼻视神经减压术是一个值得考虑的治疗方式。对于伤后有视力残余的患者，早期(伤后7天内，甚至3天内)手术干预可能取得相对较好的预后。鉴于创伤性视神经病变的复杂性，治疗方案应结合每位患者的临床特点个体化制定。