恶性黑色素瘤57例临床病理分析

纪军生，陆云峰，赵亚萍

·临床医学· ·论著·

恶性黑色素瘤57例临床病理分析

纪军生，陆云峰，赵亚萍

目的 探讨恶性黑色素瘤的临床病理特征。方法 对57例恶性黑色素瘤的临床病理资料进行回顾性分析。结果 (1)组织学类型检测：上皮细胞为主型33例，占57.89%；梭形细胞为主型16例，占28.07%；混合细胞型8例，占14.04%。(2)免疫组织化学检测：人黑色素瘤标记物45(human melanoma marker 45, HMB45)阳性53例，占92.98%；S-100蛋白阳性55例，占96.49%；波形蛋白(vimentin)阳性52例，占91.23%；Ki-67阳性57例，占100%；上皮膜抗原(epithelial membrane antigen, EMA)阳性3例，占5.26%；细胞角蛋白(cytokeratin, CK)阳性5例，占8.77%；白细胞共同抗原(leukocyte common antigen, LCA)、平滑肌肌动蛋白(smooth muscle actin, SMA)以及结蛋白(desmin)均阴性表达。(3)发生部位：下肢24例(其中足部19例)，躯干7例，头颈部9例，上肢7例，黏膜部位10例。(4)术前诊断：色素痣25例，恶性黑色素瘤13例，待查19例。结论 恶性黑色素瘤恶性度高，好发于四肢，细胞形态及组织学结构多样，免疫组织化学对恶性黑色素瘤的诊断和鉴别诊断具有重要价值。

黑色素瘤；临床病理特征；免疫组织化学

恶性黑色素瘤是一种高度恶性的皮肤肿瘤，预后差，临床极易误诊。作者对解放军第八二医院确诊的57例恶性黑色素瘤的病理形态学特征进行了分析，并对免疫组织化学技术在其诊断和鉴别诊断中的应用进行了初步探讨。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 临床资料 收集我院2009-2015年病理确诊的恶性黑色素瘤57例。其中男30例，女27例。年龄32～90岁，平均年龄62.30岁，其中32～50岁共14例，占24.56%；51～90岁43例，占75.44%。病史10 d～5年，因色素性斑块、结节及溃疡不愈且迅速增大等症状就诊，20例以转移灶症状就诊。发病部位：四肢33例，下肢24例(其中足部19例：足跟8例，足趾6例，足底5例；大腿3例，小腿2例)，上肢9例(手指7例，前臂2例)；躯干部7例(胸壁4例，腰背部3例)；头颈部7例(头面部2例，颞部2例，口唇、外耳道及颈部各1例)；黏膜部位10例(肛管直肠5例，鼻腔2例，眼球、胃体部及尿道口各1例)。

1.2 方法 手术切除标本均经10%福尔马林固定，常规脱水，石蜡包埋，4 μm厚切片，HE染色，光镜下观察组织形态学特征。同时采用免疫组化En Vision 2步法检测人黑色素瘤标记物45(human melanoma marker 45, HMB45)、波形蛋白(vimentin)、Ki-67、上皮膜抗原(epithelial membrane antigen, EMA)、细胞角蛋白(cytokeratin, CK)、白细胞共同抗原(leukocyte common antigen, LCA)、平滑肌肌动蛋白(smooth muscle actin, SMA)以及结蛋白(desmin)的表达。试剂购自福州迈新公司，所有操作严格按照说明书进行。判定方法：HMB45、S-100、Vimentin、SMA、Desmin、CK均以细胞质出现棕黄色颗粒为阳性标志，EMA、LCA均以细胞膜出现棕黄色为阳性标志，Ki-67以细胞核出现棕黄色为阳性标志。

2 结果

2.1 形态学检测 送检标本多为带皮梭形组织，肿物呈扁平状、斑块状、结节状或乳头状，略高于皮肤，灰白、灰红、灰褐色或棕褐色，部分边界不清，外观呈卫星样边界，切面灰红、灰褐色，质硬较脆，部分表面糜烂、坏死、溃疡形成，肿物最大者8.0 cm×5.0 cm×3.5 cm，最小者1.0 cm×0.8 cm×0.5 cm；5例肛管直肠肿物：3例呈菜花状，表面有脓性分泌物、恶臭，肿物最大者3.5 cm×2.5 cm×1.5 cm，最小者1.2 cm×1.0 cm×0.5 cm，切面灰白、灰红、灰褐色，质脆易碎，2例肿物呈结节状，表面见溃疡形成，大者5.5 cm×5.0 cm×2.0 cm，小者3.0 cm×2.5 cm×2.0 cm，切面灰白灰褐相间，质脆；2例鼻腔肿物呈息肉样及碎块状，大小分别为3.0 cm×2.0 cm×0.8 cm，3.0 cm×2.8 cm×1.5 cm，表面灰红灰褐色，质嫩。

2.2 组织学类型检测 恶性黑色素瘤瘤细胞为多样性改变，可见上皮样细胞、梭形细胞、小痣细胞样、淋巴细胞样及多核瘤巨细胞，多数上述细胞混合存在。本组上皮样细胞为主型33例，占57.89%，瘤细胞中等大小，胞浆丰富，嗜酸性、淡染或空泡状，核仁红大，核分裂像多见，排列呈巢状、弥漫状，腺泡状或器官样，胞质内及细胞间可见黑色素颗粒沉着，部分瘤组织表面有炎性渗出物、坏死及溃疡形成，部分病例可见黏液变性，瘤组织向表皮及深部组织浸润性生长；梭形细胞为主型16例，占28.07%，瘤细胞呈梭形，核呈梭形或杆状，排列紊乱呈纵横交错，束状、编织状或漩涡状；混合细胞型8例，占14.04%，由上皮样细胞、梭形细胞、小痣样细胞、淋巴样细胞，气球样细胞及多核巨细胞组成(图1)，多核巨细胞多为双核，小痣样细胞及淋巴细胞样细胞，体积较小，散在、弥漫及梁状排列。

2.3 免疫组织化学检测 57例恶性黑色素瘤中，HMB45阳性53例，占92.98%；S-100蛋白阳性55例，占96.49%；Vimentin阳性52例，占91.23%；EMA阳性3例，占5.26%；CK(Pan)阳性5例，占8.77%(图2)；Ki-67阳性57例，占100%；LCA、SMA、Desmin均阴性表达。

3 讨论

3.1 临床特征 恶性黑色素瘤多见于50岁以上人群，我国522例黑色素瘤患者统计资料显示，中位诊断年龄为50～55岁[1]，本组51～90岁患者占75.44%，与文献一致。恶性黑色素瘤好发于四肢皮肤，尤以足底、足跟、指趾部多见，可能于这些部位易受到摩擦刺激有关[2]。恶性黑色素瘤发病隐蔽，多以皮肤色素性斑块，结节及结节突然增大、发痒、溃疡不愈为主要临床表现，不易引起重视，常常因此延误诊治，本组57例中因转移灶就诊20例。恶性黑色素瘤可发生于身体的任何部位，口腔、鼻腔、眼结膜、肛管直肠、尿道及宫颈等部位的黏膜色素痣极易恶变，应尽早治疗。鼻腔恶性黑色素瘤者常伴有鼻塞，涕中带血等症状[3]，而肛管直肠恶性黑色素瘤常有便血，大便形状改变，肛门坠胀、不适等症状。色素痣可以恶变为黑色素瘤，如遇下列征兆要高度警惕色素痣恶变：病变出现在踝部、足底、趾指、掌及甲下等易受摩擦部位；局部杂色，灰褐色病变中出现红、白、蓝相间的色彩，尤其是蓝色时更具诊断意义；边界不整，出现了卫星灶；色素痣突然长大、发痒、刺痛或表面溃烂、出血、经久不愈。

注：A为上皮样黑色素瘤细胞，中等大小，腺样及巢状排列；B为瘤细胞，梭形细胞样，束状、编织状及漩涡状排列；C为瘤细胞，为上皮样、梭形、小痣样细胞及多核瘤巨细胞伴黑色素颗粒沉着；D为混合细胞型瘤细胞，呈小痣样细胞及梭形瘤细胞，浸润生长图1 恶性黑色素瘤组织学图(HE×200)

注：A为HMB45强阳性表达；B为S-100蛋白强阳性表达；C为vimentin弥漫阳性；D为CK(Pan)阴性着色图2 免疫组织化学En Vision法检测HMB45、S-100、vimentin及CK(Pan)(×200)

3.2 组织学特征 恶性黑色素瘤多以结节型、溃疡型、息肉样多见，切面灰红灰褐质脆。上皮样细胞为主型恶性黑色素瘤最为常见，本组占57.89%，与文献报道基本一致[4]。上皮样黑色素瘤的细胞中等大小，细胞核大，可见嗜酸性肥大核仁，胞质丰富，胞质内及细胞间可见褐色及棕褐色颗粒，瘤细胞排列呈团片状，巢状或腺泡状；梭形细胞黑色素瘤的细胞呈梭形、排列紊乱呈束状、编织状、漩涡状，纵横交错。有的呈肉瘤样结构，混合细胞型由多种细胞，形态各异的细胞构成，混杂存在，多少不一。

3.3 免疫组化 HMB45、S-100及vimentin是诊断恶性黑色素瘤的特异性指标，HMB45较S-100及Vimentin更具特异性，尤其对无色素性恶性黑色素瘤的诊断具有重要价值。Ki-67在恶性黑色素瘤诊断中敏感性较高，而特异性较低，本组57例Ki-67均为阳性表达。据报道Ki-67活性与恶性黑色素瘤生存预后存在相关性，增殖活性高，预后差[5]。CK、EMA、LCA、SMA及Desmin检测有助于恶性黑色素瘤的鉴别诊断，恶性黑色素瘤极少表达CK、EMA，LCA、SMA及Desmin基本不表达。

3.4 鉴别诊断 恶性黑色素瘤形态学上易与下列疾病混淆。(1)梭形及上皮样色素痣：本组57例中，术前23例初诊为色素痣。组织形态学观察可对色素痣与恶性黑色素瘤作出初步甄别。痣细胞形态大小较一致，细胞核仁小或无，无核分裂像，染色质细腻，梭形痣细胞呈束状、漩涡状排列，上皮样痣细胞呈巢状排列。而恶性黑色素瘤瘤细胞大，深染，异型，多形性及核分裂像多见，可见嗜酸性大核仁，浸润性生长至表皮及深部组织。笔者的结果及文献[6]均提示采用免疫组化技术检测HMB45、S-100蛋白有助于色素痣与恶性黑色素瘤的鉴别诊断，恶性黑色素瘤HMB45、S-100蛋白呈弥漫强阳性表达，而色素痣浅层痣细胞此两蛋白表达可为阳性，但深层细胞表达水平逐渐减弱，部分呈阴性。(2)低分化癌：低分化癌的癌细胞排列方式多呈片巢状，与呈巢状排列的黑色素瘤在形态学上极难鉴别，然而，笔者在工作中发现前者癌细胞通常检测不到HMB45、S-100表达，但CK或P63为阳性表达。(3)恶性淋巴瘤：淋巴瘤细胞大小一致，弥漫性分布，与单一的呈弥漫侵润生长的恶性黑色素瘤不易鉴别，采用免疫组化学En Vision法技术联合检测LCA、CD20、CD79α 、HMB45、S-100表达非常重要，恶性淋巴瘤LCA、CD20、CD79α等蛋白表达常为阳性，而HMB45、S-100则为阴性表达，恶性黑色素瘤的检测结果则相反。(4)NK/T细胞淋巴瘤：该淋巴瘤细胞大小一致，核膜厚，形态学上与某些类型的恶性黑色素瘤极难区分，鉴别诊断主要依赖于分子标志物，NK/T细胞淋巴瘤LCA、CD45R0、CD3、CD5、CD43等T淋巴细胞和NK细胞的标志分子呈阳性表达，而HMB45、S-100通常不表达。

3.5 治疗与预后 恶性黑色素瘤以手术治疗为主，也可以辅以放射治疗或化疗。本瘤易复发和转移，预后差，预后与肿瘤的大小、远处转移、核分裂像、年龄等多种因素有关，年龄和肿瘤的大小是主要的预后因素，有报道认为，肛管直肠者预后最差[7]。

总之，恶性黑色素瘤恶性度高，多见于老年人，好发于四肢，尤以足底、足跟、指趾部多见，细胞形态及组织学结构多样。虽然病理形态学检查是恶性黑色素瘤确诊的金标准，但采用免疫组化技术检测HMB45、vimentin、Ki-67、EMA、CK、LCA、SMA以及Desmin等分子标志物在恶性黑色素瘤诊断，尤其是鉴别诊断中极具价值。目前，基因芯片、原位杂交、染色体拷贝变异分析等技术的应用[8-10]，进一步丰富了恶性黑色素瘤的诊断手段，也提高了其诊断水平。

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(本文编辑：林永丽)

Clinical pathologic analysis of 57 cases of malignant melanoma

Ji Junsheng, Lu Yunfeng, Zhao Yaping

(DepartmentofPathology,No. 82Hospital，CPLA,Huaian223001,China)

Objective To investigate the clinical pathological features of malignant melanoma.MethodsA retrospective analysis was made of the medical data of the 57 cases of malignant melanoma.Results(1) Concerning histological types, there were 33 cases with epithelial cells as the main the type, accounting for 57.89%; there were 16 cases with spindle cells as the main the type, accounting for 28.07%, and there were 8 cases with hybrid cells as the main the type, accounting for 14.04%.(2)Concerning immunohistochemistry tests, there were 53 positive cases of Human melanoma marker 45(HMB45), accounting for 92.98%; there were 55 positive cases of S-100, accounting for 96.49%; there were 52 positive cases of Vimentin, accounting for 91.23%; there were 57 positive cases of Ki-67, accounting for 100%; there were 3 positive cases of epithelial membrane antigen(EMA), accounting for 5.26%; and there were 5 positive cases of Cytokeratin(CK), accounting for 8.77%.However, no expressions of leukocyte common antigen(LCA), smooth muscle actin(SMA)and desmin could be detected.(3)As for the site of affection, there were 24 cases of malignant melanoma at lower limbs, of which 19 cases were at the foot; there were 7 cases at trunk; 9 cases at neck and another 7 cases at the upper limbs; and 10 cases at mucosa.(4)With regard to pre-surgical diagnosis, there were 25 cases of pigmented nevus, 13 cases of malignant melanoma and 19 cases to be further confirmed.ConclusionMalignant melanoma was highly heterogenous and commonly occurred at limbs, and its cellular morphology and histological structure were complex. Immunohistochemistry was of important value in the diagnosis and identification of malignant melanoma.

Melanoma; Clinical pathologic feature; Immunohistochemistry

223001 江苏 淮安，解放军第八二医院病理科(纪军生、陆云峰)，检验科(赵亚萍)

赵亚萍，电子信箱：549744462@qq.com

R730.2

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2016.06.010

2016-07-01)