丙泊酚复合顺苯磺酸阿曲库铵喉罩通气全身麻醉在纤维支气管镜检查中的临床应用

何绪雄，王春光，韦应晖，陈 霞，蒋连强

·临床医学· ·短篇论著·

丙泊酚复合顺苯磺酸阿曲库铵喉罩通气全身麻醉在纤维支气管镜检查中的临床应用

何绪雄，王春光，韦应晖，陈 霞，蒋连强

目的 观察静脉靶控输注丙泊酚复合肌松剂顺苯磺酸阿曲库铵喉罩通气全身麻醉方法在纤维支气管镜(纤支镜)检查麻醉中应用的有效性、安全性和实用性。方法 对照组先以2%利多卡因气雾喷射咽喉部，纤支镜进入声门后再在气管内注入2%利多卡因行呼吸道粘膜表面麻醉，同时进行纤支镜检查和治疗；实验组以丙泊酚静脉靶控输注(靶浓度3.0～5.0 mg/L)行麻醉诱导及维持，麻醉诱导患者意识消失后静脉滴注顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg，深度麻醉后放置纤支镜检查用喉罩及T型三通连接管，接麻醉机控制呼吸，麻醉完成后纤支镜从连接管的软胶帽入口经喉罩管进入声门及气管内进行检查和治疗，术中每20 min追加顺苯磺酸阿曲库铵0.03 mg/kg，手术结束时停注丙泊酚，并应用肌松拮抗剂，患者清醒后拔除喉罩。记录两组患者的血氧饱和度(SaO2)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)，进行麻醉效果评定，术后调查患者舒适度、患者及纤支镜操作者的满意度。结果 对照组患者检查中生命征出现显著变化，实验组患者生命征无明显变化；实验组麻醉效果优良率100%，明显高于对照组；患者舒适度实验组优于对照组；患者及操作者满意度实验组高于对照组高；实验组所有患者均顺利完成了麻醉复苏。结论 丙泊酚复合肌松剂顺苯磺酸阿曲库铵喉罩通气全身麻醉应用于纤支镜检查安全、有效、实用，是一种较好的纤支镜检查全身麻醉方法。

丙泊酚；靶控输注；顺苯磺酸阿曲库铵；喉罩；纤支镜

纤维支气管镜(简称纤支镜)检查在呼吸系统疾病的诊疗中发挥着重要作用，然而纤支镜检查系在气管内操作，尽管术前采用局部喷喉及气管内表面麻醉，但仍有许多患者难以忍受，对纤支镜检查怀有恐惧心理，致使不愿检查或在检查中配合不好，影响了检查效果。为了提供一个良好的手术操作条件，以及确保患者安全、舒适地度过围手术期，我院从2013年10月至2015年2月将丙泊酚复合顺苯磺酸阿曲库铵喉罩通气的全身麻醉方法应用于纤支镜检查治疗中，取得了较好的麻醉效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 拟行纤支镜检查的患者90例，ASA Ⅰ～Ⅲ级，男性58例，女性32例，年龄14～85岁，平均(61.2±10.3)岁，体质量33～89 kg，平均(55.4±11.2)kg，随机分为2组，每组45例。2组患者在一般情况、ASA分级、肺部疾患及合并的其他系统疾病等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 所有患者术前禁食8 h、禁饮4 h，患者入室后，常规监测心电图(ECG)、无创血压(NBP)、脉搏(P)及血氧饱和度(SaO2)，建立静脉通路，静注0.01 mg/kg长托宁。对照组经鼻导管吸氧，以2%利多卡因气雾喷射咽喉部及声门表面粘膜2～3次，10 min后纤支镜经鼻腔进入气管内进行检查操作，并分别在声门下、隆突、及活检部位注射2%利多卡因2 ml行气管及支气管粘膜表面麻醉；实验组以3.0～5.0 mg/L靶浓度丙泊酚静脉靶控输注进行麻醉诱导，待患者意识消失后静脉滴注0.15 mg/kg顺苯磺酸阿曲库铵(江苏恒瑞)，麻醉满意后放置改良的纤支镜检查用喉罩及T型三通连接管，见图1。接麻醉机控制呼吸，纤支镜从“T”型三通连接管的软胶帽密封口入经喉罩管进入声门及气管内进行检查操作，术中以3.0～5.0 mg/L靶浓度丙泊酚静脉靶控输注进行麻醉维持，并每20 min静注顺苯磺酸阿曲库铵0.03 mg/kg，手术结束时停用丙泊酚，同时静注新斯的明1 mg+阿托品0.05 mg拮抗肌松剂，患者清醒后拔除喉罩，麻醉复苏满意后送回病房，手术过程中若麻醉深度不够，患者出现呛咳、体动等反应影响操作时，或患者心率、血压明显下降时，及时调整丙泊酚靶控浓度以加深麻醉，必要时静注5～10 mg麻黄碱纠正低血压。

1.3 观察指标 记录2组患者纤支镜检查前(T0)、纤支镜检查进行1 min(T1)和纤支镜检查结束出镜后5 min(T2)3个时点的血氧饱和度(SaO2)、平均动脉压(MAP)和心率(HR)的变化。评定2组的麻醉效果：优： 纤支镜进镜顺利，检查中无或仅有轻微的呛咳、体动等不良反应，能顺利完成纤支镜检查操作；良：有明显的呛咳、体动等不良反应，但经加深麻醉后，也可以顺利完成检查操作；差：出现严重呼吸道梗阻或循环功能障碍使检查无法进行，或因呛咳、体动反应剧烈，经加深麻醉后仍无法完成检查操作。术后调查患者的舒适度(视觉模拟评分：非常痛苦为1分，非常舒适为10分)和患者及操作者的满意度(视觉模拟评分：非常不满意为1分，非常满意为10分)[1]。记录实验组停药至自主呼吸恢复时间、唤醒睁眼时间、定向力恢复时间及离室时间。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用成组t检验，计数资料比较采用χ2检验，血液动力学进行重复测量的方差分析，镜检条件和不良反应的比较采用确切概率法。检验水准α=0.05。P<0.05为差异有统计学意义。

图1 纤支镜检查用喉罩及T型三通连接管

2 结果

2.1 不同时间MAP、SaO2、HR结果比较 对照组患者检查进行1 min(T1)与检查前(T0)及纤支镜检查结束出镜后5 min(T2)比较，SaO2明显下降(P<0.05),MAP和HR明显升高(P<0.05)；实验组SaO2、MAP和HR在各时点比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组各时点MAP、SaO2、HR水平比较(x±s)

组别时间点SaO2(%)MAP(mmHg)HR(次/min)对照组T097.5±0.687±1175±12T190.2±6.8a98±14a99±16aT296.8±0.785±1278±11实验组T097.8±0.385±1277±13T199.0±0.186±1080±11T298.5±0.284±1378±10

注：与组间T0比较aP<0.05。SaO2：血氧饱和度，MAP：平均动脉压，HR：心率

2.2 麻醉效果 实验组所有病例均顺利完成麻醉、检查及麻醉后复苏。术后停药至自主呼吸恢复时间(3.5±0.8)min、唤醒睁眼时间(5.0±0.9)min、定向力恢复时间(7.0±0.5)min及离室时间(14.5±0.6)min；麻醉效果：优40例(88.8%)，良5例，优良率100%；对照组麻醉效果：优5例(11.1%)，良32例(71.1%)，差8例(17.7%)，麻醉效果评差的病例中有3例因纤支镜进入声门后患者出现严重的呼吸、循环功能障碍而终止检查操作，有5例患者因自觉无法耐受纤支镜的刺激而要求终止检查操作；其中6例改全身麻醉完成检查，2例选择了放弃纤支镜检查治疗。麻醉效果实验组明显优于对照组。

2.3 患者舒适度、患者及操作者满意度 实验组患者舒适度明显优于对照组(P<0.05)；实验组患者及操作者满意度明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组舒适度、患者及操作者满意度比较(分，x±s)

组别例数患者舒适度患者满意度操作者满意度对照组453.5±0.84.1±0.53.0±0.7实验组459.0±0.5a8.9±0.3a9.1±0.5a

注：与对照组比较aP<0.05

3 讨论

由于纤支镜检查术可以对呼吸系统疾病进行诊断和治疗，对提高呼吸系统疾病的诊疗效果起重要的作用，因此在临床上得到了广泛的应用。然而传统呼吸道表面麻醉方法下行纤支镜检查患者易出现呛咳、憋气及躁动等，影响医生对病变的仔细观察及钳取活检组织的准确性[2-3]，且由于清醒纤支镜检查时引起的强烈不适感，许多患者会拒绝这种诊疗技术而延误病情[4]，所以临床上非常需要一种无痛、舒适、安全的纤支镜检查全身麻醉方法。

纤支镜是在呼吸道内进行操作的侵入性检查，在检查过程中纤支镜进入气道不仅会造成的强烈刺激，也占用了呼吸道，而麻醉医师和内科医师共抢呼吸道正是气道内手术麻醉的最大困难[5]。因此安全、有效的纤支镜检查全身麻醉方法需满足3点要求：一是要实用于门诊短小手术，二是要求足够的麻醉深度以抑制纤支镜进入气道引起的强烈刺激，三是要在纤支镜检查中给患者提供良好的通气和氧供。

丙泊酚是一种快效、短效静脉麻醉药，主要作用是催眠、镇静与遗忘，苏醒迅速而完全，尤为适合以连续输注的个体化给药，临床上已广泛应用于手术麻醉及无痛检查中[1]；

顺苯磺酸阿曲库铵具有作用强、起效快、恢复迅速、无蓄积作用、不释放组胺、对心血管影响轻微等特点，主要通过Hoffman效应降解，代谢产物无毒亦无肌松效应，是一种较理想的肌松药[6]，近几年来已广泛应用于临床手术麻醉中，由于其作用时间呈时-效相关性而与剂量无关，且极易被肌松拮抗剂所拮抗，肌松作用清除迅速而完全，因此非常适合在短小手术及门诊无痛诊疗麻醉中应用。

喉罩已广泛应用于临床手术麻醉中，其具有操作简单，置入容易，呼吸道损伤小，对循环系统无明显影响等特点，国内外均有将喉罩全麻应用于纤支镜检查并取得良好麻醉效果的报道[7-8]。

我院自2013年10月以来将丙泊酚靶控输注复合顺苯磺酸阿曲库铵喉罩通气全身麻醉的方法应用于纤支镜诊疗手术，所有病例麻醉效果满意，麻醉手术过程安全，麻醉后复苏顺利，术后患者自主呼吸恢复时间、唤醒睁眼时间、定向力恢复时间及离室时间与国内研究者的结果接近[9]。本研究采用丙泊酚靶控输注的个性化给药方式，复合肌松剂顺苯磺酸阿曲库铵麻醉，不仅提供了充分的镇静和遗忘作用、有效抑制了纤支镜操作引起的呼吸道刺激，达到了满意的麻醉效果，也避免了对循环功能的抑制。由于喉罩管的内腔较大，纤支镜易于通过且不会影响正常的通气和氧供，本研究将喉罩进行了改良，剪去喉罩管底端口隔网，并自制了一个T型三通连接管连接于喉罩与麻醉机螺纹管之间(如图1)，纤支镜可从连接管上端口的软胶帽中间孔直接进入喉罩和声门进行检查，通过连接管的侧管口连接麻醉机行控制呼吸，实现了纤支镜检查过程中通气与氧供的连续性和可控性，保证了麻醉患者的安全。在应用喉罩进行纤支镜检查时，由于喉罩将会厌挑起固定，加上肌松剂和控制呼吸，声门开放良好，插镜顺利，患者意识消失，无呛咳及体动反应，镜检医师可从容进行检查和治疗，检查和治疗时间不受限制[10]，更有利于提高纤支镜诊疗效果。由于丙泊酚靶控输注复合顺苯磺酸阿曲库铵喉罩通气全身麻醉方法对患者循环功能影响较小，故能安全的应用于体质差、老年病人及合并有心血管病等基础疾病的患者，且因喉罩对呼吸道的保护作用，故也能安全的应用于无麻醉禁忌的合并呼吸系统疾病的患者，实用范围较大。由于丙泊酚靶控输注技术、喉罩通气技术及肌松剂顺苯磺酸阿曲库铵的使用等均系目前临床中广泛应用的麻醉药物、麻醉技术及麻醉方法，故本研究方法较易在临床中开展。

[1] 李渭敏，梁幸甜，杨承祥，等. 纤维支气管镜检查术中瑞芬太尼复合不同靶浓度丙泊酚的应用[J]. 临床麻醉学杂志, 2011, 27(2): 129-132.

[2] 毕月斋，张彦霞，王俊荣，等. 小儿纤维支气管镜肺泡灌洗中常见问题及处理措施[J]. 护理实践与研究, 2011, 8(1): 59-60. DOI:10.3969/j.issn.1672-9676.2011.01.030.

[3] 张阳德. 内镜学[M]. 北京:人民卫生出版社, 2001：65-76.

[4] 邬子林，佘守章.内窥镜检查的麻醉[M]. 北京:人民卫生出版社, 2008:449-458.

[5] 徐美英，周宁，倪文，等. 严重气道狭窄患者气管内治疗的麻醉管理[J]. 临床麻醉学杂志, 2003, 19(1): 14-16. DOI:10.3969/j.issn.1004-5805.2003.01.005.

[6] 刘祺，陈萍，周泽军. 顺式阿曲库铵的临床应用[J]. 中华内分泌外科杂志, 2009, 3(4): 270-272. DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-6090.2009.04.017.

[7] 曾锦荣，王昌明，莫碧文，等. 芬太尼对呼吸功能减退患者在支气管镜检查中的作用[J]. 中国内镜杂志, 2002, 8(2): 65-66. DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2002.02.028.

[8] Brain AI, Verghese C, Addy EV, et al. The intubating laryngeal mask. I: Development of a new device for intubation of the trachea[J]. Br J Anaesth, 1997, 79(6): 699-703. DOI:10.1093/bja/79.6.699.

[9] 刘政，雍文成，黄伟栋，等. 咪唑安定或丙泊酚复合雷米芬太尼喉罩通气下纤维支气管镜检查的临床观察[J]. 临床麻醉学杂志, 2009, 25(3): 261-262.

[10] 刘继，李明星. 新型改良喉罩用于无痛纤维支气管镜检查的效果[J]. 山东医药, 2009, 49(20): 65-67. DOI:10.3969/j.issn.1002-266X.2009.20.030.

(本文编辑：甘辉亮)

545005 广西 柳州，广西医科大学第四附属医院麻醉科( 何绪雄、王春光、韦应晖、陈霞)，呼吸内科 (蒋连强)

R614

B

10.3969/j.issn.1009-0754.2016.06.022

2016-05-17)