超声在宫颈深部型子宫内膜异位囊肿检查中的应用价值

刘洋洋，冯佩明，聂明辉，李义学，吴文瑛，刘会玲

·经验交流·

超声在宫颈深部型子宫内膜异位囊肿检查中的应用价值

刘洋洋，冯佩明，聂明辉，李义学，吴文瑛，刘会玲

宫颈深部型子宫内膜异位囊肿；超声检查

子宫内膜异位是常见的妇科疾病，但累及宫颈者少见，而深部型子宫内膜异位症更加少见。因病灶位置较深，早期可不出现临床症状或出现痛经，当宫颈子宫内膜异位囊肿穿破宫颈黏膜层后，出现阴道出血。笔者报道1例宫颈深部子宫内膜异位囊肿，超声及临床均无法确诊，现将此病例临床资料结合文献知识进行讨论。

1 资料与方法

1.1 一般情况 患者女性，46岁，以月经改变、痛经半年，同房出血、发现盆腔肿物20 d入院。患者半年前无明显诱因出现月经改变，月经周期缩短，经期延长伴痛经，月经量增多，约为既往正常月经量2倍，色暗红，伴大量血块。自觉痛经进行性加重不明显，疼痛主要位于下腹部，性质为坠痛，伴肛门坠胀感，疼痛不剧烈，可忍受，向腰背部放射。患者既往月经规律无痛经病史，无经间期阴道异常出血及排液，无同房后阴道异常出血。20 d前患者无明显诱因出现同房后阴道异常出血，色鲜红，自觉初始量较多，约为既往正常月经量1/3，后出血量较少，点滴出血，出血共持续1 d后自止，无阴道异常排液，无腹痛腹胀，当地医院查盆腔彩超提示盆腔肿物，直径约5.9 cm，考虑“盆腔肿物”。8年前曾因“阔韧带肌瘤”行“阔韧带肌瘤切除术”，孕2产2，均足月顺产，宫腔节育器避孕。妇科检查于宫颈左侧可及直径约5 cm的包块，宫颈后方可及1个直径约5 cm包块，均与宫颈无明显界限。

1.2 辅助检查 查子宫附件彩超示：子宫体57.3 mm×50.6 mm×61.3 mm，形态饱满，回声均匀，子宫右前壁肌层可见25.9 mm×21.8 mm×27.3 mm低回声结节，边界欠清，形态尚规整，宫颈后壁处可见64.4 mm×40.4 mm×42.7 mm厚壁型无回声，壁薄厚不一，形态不规整，宫颈旁可见58.0 mm×36.1 mm×46.0 mm厚壁型无回声，壁薄厚不一，形态不规整，两者似觉有一细线样窦道相通，2个无回声内均可见絮状弱回声。超声提示：宫颈后壁处及宫颈旁厚壁型无回声，内部较黏稠，子宫体积增大，子宫肌瘤。血常规：白细胞计数16.65×109/L，红细胞计数3.95×1012/L，血红蛋白103 g/L，血小板计数363×109/L。诊刮病理回报：黏液及凝血块(诊刮宫颈管)内见少量炎性宫颈内膜；凝血块(诊刮宫腔)内见少量增生期子宫内膜。患者宫颈深部型子宫内膜异位囊肿超声图见图1。

图1 患者宫颈深部型子宫内膜异位囊肿超声图

2 结果

2.1 诊治经过 患者就诊原因也是最明显的症状即同房后阴道出血，月经周期缩短，月经量增多，而痛经症状轻微、不显著。妇科检查除发现宫颈及盆腔可触及包块外，无其他特殊。宫颈未见散在的充血斑点，未见活动性出血，未见窦口。超声显示宫颈及盆腔均可见透声较差的厚壁型无回声，且壁薄厚不一，而两者似觉有一细线样窦道相通，说明两者很可能是同源性。血常规红细胞及血红蛋白正常，而白细胞增高，不能除外炎性包块或合并感染；血CA125稍高于正常，虽然子宫内膜异位症患者的血CA125水平可以增高，但对于中年女性，临床不能除外恶性病变可能。此例盆腔肿物考虑来源于宫颈可能性大，性质不明确，因患者无生育要求遂行剖腹探查手术。术中见：子宫体较正常略增大，左侧乙状结肠与子宫后壁阔韧带后叶及左附件粘连，给予分离，见左附件正常，右附件外观正常，宫颈膨大，左侧突出直径约6 cm大小包块，与肠管粘连。遂行全子宫切除术+盆腔粘连松解术。依据术中探查情况诊断为子宫肌腺病、宫颈子宫内膜异位囊肿，术后病理证实。

2.2 随访 患者术后1周复查血常规显示白细胞计数15.36×109/L，考虑为手术应激所致，而其余指标均正常，3个月及半年复查血常规及肿瘤标记物均恢复正常，彩超显示未见复发病灶。

3 讨论

3.1 诊断不明原因分析 深部型宫颈子宫内膜异位症是一种盆腔外子宫内膜异位症，因多无特异性症状及体征而常常漏诊误诊。病灶较小时，多数是在手术时或术后病理偶然发现，而当病灶足够大时，超声可发现宫颈异常回声，又容易联想到是宫颈肌瘤或其他占位性病变等常见疾病。本病例造成诊断不明的主要原因：(1)围绝经期女性，月经出现改变，月经周期缩短，月经期延长，月经量增多，易倾向于功能性子宫出血[1]。(2)患者没有发热但白细胞计数增高，为16.65×109/L，而超声图像显示宫颈及盆腔的囊性包块，且两者之间可见细线样窦道样回声相连通，包块内透声较差，内容物较粘稠，易误导为脓肿或炎性包块。(3)因患者曾因阔韧带肌瘤行手术治疗，所以同样有巨大宫颈肌瘤伴内部液化坏死的可能。(4)诊刮宫颈及宫腔未能有阳性发现。(5)血CA125高于正常，为38.55 U/ml，不能完全除外恶性病变可能。(6)本例患者2次生产史均为顺产，若患者有剖宫产史，也需要与子宫前壁下段切口瘢痕处的巨大憩室相鉴别。

因宫颈深部子宫内膜异位囊肿的发病率低，超声及临床医师均未对此病引起重视。现就该病例对宫颈子宫内膜异位症的相关文献进行复习。

3.2 宫颈子宫内膜异位症的成因及分型 子宫内膜异位症指具有活性的子宫内膜出现在子宫内膜以外的部位[2]，虽然是良性病变，但可发生远处转移和种植生长，具有类似恶性肿瘤的特性。

宫颈子宫内膜异位症的发病机制尚不明确，公认的学说有以下几种：(1)子宫内膜种植学说：包括经血倒流及淋巴、静脉播散。子宫内膜细胞随经血逆流种植是最被公认的理论[3]。有研究显示，月经后的子宫内膜主要由基底细胞构成，最具成长活力[4]。分娩、流产及宫颈手术等各种原因导致宫颈损伤，当创面尚未愈合而月经来潮时，子宫内膜可随经血种植到损伤创面处；若宫颈裂伤，子宫内膜种植于宫颈深层的纤维肌肉中，病变位置深在，可能是深部型宫颈子宫内膜异位症的形成原因；而盆腔子宫内膜异位症等外面的病灶局部蔓延至宫颈深部也可能是另一原因。从理论上说，子宫内膜种植学说更多的导致表浅型宫颈子宫内膜异位症，而很少是深部型，而宫颈的损伤可能是宫颈子宫内膜异位症的主要诱因[5]。本例患者孕2产2，均为足月顺产，无流产及宫颈手术史，第二次生产距发病20年。(2)体腔上皮化生学说：宫颈上皮细胞在经血、激素或慢性炎症的长期反复刺激下，可以化生为子宫内膜样组织，形成子宫内膜异位症。(3)诱导学说：同时还与免疫、遗传、炎性反应等因素有关[6]。深部型可能是由于苗勒管组织在宫颈间质中残留形成异位的内膜组织，这些一般保持休眠状态而无症状，但在局部手术或分娩创伤后暴露于月经血时，或特殊愈合环境下可能刺激其生长[7]。

3.3 宫颈子宫内膜异位症的临床表现 表浅型宫颈子宫内膜异位症主要表现为月经前阴道少量出血，且可出现接触性出血[8]。妇科检查宫颈可见凸出黏膜表面的暗紫色水疱、充血点或小结节，如病变较小时，可于月经前出现而月经后随之消失。如病变聚集，面积较大且糜烂，可见活动性出血；如病灶位于宫颈管表面，可有接触性出血，易被误诊为其他妇科疾病，但结合病史及辅助检查不难做出诊断。

深部型宫颈子宫内膜异位症初期因位置关系可无临床症状。若病变位置较深在并且单独存在，妇科检查可见宫颈表面光整，无异常发现，特别是病变位于后壁者，超声检查可提示宫颈管内囊性病变且囊内可见细小点状弱回声，有周期性变化的特性。由于宫颈缺乏平滑肌组织，一旦宫颈深部子宫内膜异位囊肿破裂时，局部可大量出血造成失血性休克，危机患者生命，为迅速止血抢救患者生命需紧急行子宫全切术，使患者丧失生育能力，而明确诊断往往依靠术后病理。本例患者宫颈内囊肿经由细小的窦道向盆腔凸出，囊肿体积较大，如果破裂，必然造成大量出血。

3.4 深部型宫颈子宫内膜异位症的鉴别诊断 需要特殊指出的是，如本例患者有剖宫产史，需与囊性子宫切口妊娠相鉴别。当囊性子宫切口妊娠病灶较大时，局部解剖关系难以辨认，难以区分其来源于宫颈或是子宫下段，且本例病灶细线样裂隙与切口憩室高度相似。但结合临床病史及HCG检查，不难区分。

对于有大量阴道出血的患者，常规治疗功血的方法比如清宫术或激素疗法效果不佳时，应考虑到特殊罕见的疾病的可能，要求超声医生仔细观察超声声像图特征，仔细询问病史，比如月经史，结合临床其他检查，比如诊刮及检验结果，综合分析。同时也须临床医生引起对该病的认识，提高临床诊断率及符合率，并且重视保护宫颈，避免不必要的宫颈损伤。

[1] 温秀华，陈建伟.宫颈子宫内膜异位症破裂出血误诊为功血1例分析[J].中国社区医生，2006,137(8)：66.

[2] 何丽萍，燕筠，任慕兰. 阴道镜诊断宫颈子宫内膜异位症的应用价值(附43例分析)[J]. 东南大学学报(医学版)，2008,27(6)：47-49.

[3] Wong FW, Lin CE, Karia S, et al Cervical endom etriosis case series and review of literature [J]. Jobstet Gynaecol Res, 2010,36(4):916-919.

[4] 葛彦欣，王秀芹.46例宫颈子宫内膜异位症的临床特征及防治[J].现代妇产科进展，2011,20(11):109-110.

[5] 刘川，关洪波，英焕春，等. 11例深部型宫颈子宫内膜异位症的临床分析[J]. 中国妇幼保健，2012，12(36)：5890-5891.

[6] 宋红娟，马传侠，卢彩虹，等. 去氧孕烯炔雌醇在LEEP刀术后预防宫颈子宫内膜异位症中的应用[J]. 中国医药导报，2011,8(29)：91-93.

[7] Wong FW, Lim CE, Karia S, et al. Cervical endometriosis: Case series and review of literature [J]. Obstet Gynaecol Res, 2010,36(4):916.

[8] 吴瑾，贾英，唐良萏.宫颈子宫内膜异位症23例临床分析[J].重庆医学，2012,41(18):1830-1833.

(本文编辑：张阵阵)

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10.3969/j.issn.1009-0754.2016.06.030

2016-05-05)