从络病学谈偏头痛的针刺防治❋

张树森，鲁凌云，赵 妍，李 瑛

(成都中医药大学，成都 610075)

【针灸研究】

从络病学谈偏头痛的针刺防治❋

张树森，鲁凌云，赵 妍，李 瑛△

(成都中医药大学，成都 610075)

偏头痛病在脑络，其脑络病变既包括脑气络病变也包含脑血络病变，且在偏头痛的病程发展过程中，脑络可由功能性障碍逐渐发展到结构性损伤。针刺是治疗偏头痛的有效方法，可通过疏通脑络而达到防治偏头痛的目的。在偏头痛的发展过程中，其脑络病变具有动态演变的特点，因此针刺防治偏头痛的方案也应作出动态调整。在偏头痛发作期需积极止痛，缓解期需预防症状反复，偏头痛的发病之初需调整脑络功能障碍，病久不愈则需预防脑络的结构性损伤。

络病学；偏头痛；针刺；防治

偏头痛主要表现为一侧搏动性头痛，可伴有恶心、呕吐、畏光等。根据络病学理论，偏头痛属于络病范畴，关键病机为风痰瘀虚、络脉失和，论治应注意络脉的虚实，实者疏通络脉，虚者通补络脉[1]。针刺是治疗偏头痛的有效方法，在偏头痛反复发作的过程中，脑络常由功能性异常演变为器质性损害，因而针刺防治方案亦应作出动态调整，因此本文就从络病学角度对偏头痛针刺防治作一探讨。

1 脑络生理

络脉由经脉分出后逐层细分，根据络脉分布脏腑的不同而分别称为心络、肝络、脾络、肾络、脑络等，故脑络是全身络脉系统的一部分。根据运行气血的不同，脑络可分为脑气络和脑血络。

1.1 脑血络与脑气络

《灵枢·血络论》记载：“黄帝曰：愿闻其奇邪而不在经者。岐伯曰：血络是也。”意思是说，没有侵入经脉的奇邪留滞在络脉，而引起络脉瘀血。明·《类经·四卷·藏象类》：“血脉在中，气络在外。”这实际上明确了气络的部位，可见络脉可分为气络和血络。脑络是全身络脉系统的一个组成部分，因此也可以分为脑气络和脑血络。关于脑气络和脑血络的实质，通常认为脑血络与脑内的微循环系统关系最为密切，脑气络的现代神经生物学实质是大脑神经网络[2]。

1.2 功能性脑络与结构性脑络

结构是功能的基础，功能是结构的表现。结构性脑络是指广泛分布于脑组织的三维立体网络系统，是脑内物质运输、信息传递的通路，通常可通过超声、核磁共振等常规检查发现。最具代表性的就是脑血管系统和脑白质纤维，前者是血液流通的结构基础，后者是神经信息传递的物质基础。功能性脑络是结构性脑络的表现形式，具有整体性、动态性、协调性的特点，通常需要在活体情况下通过功能性磁共振(fMRI)、放射性核素等先进检查手段才能发现。有学者通过动脉自旋标记技术，观察儿童偏头痛发作时脑局部血流量(rCBF)情况时发现，偏头痛发作后的14 h之内，与症状相关的脑区域血流是降低的，在17 h(或者更长时间)之后上述脑区的血流是增加的[3]，这实际上属于功能性脑血络的研究。一项关于认知训练对健康老年人的3个高级认知网络影响的研究发现，在认知训练之后，3个高级认知网络区域均保持原来或比原来升高的功能连接[4]，这属于功能性脑气络的研究，可见脑络可分为结构性脑络与功能性脑络。

2 偏头痛病机

中医理论认为，偏头痛是机体在一定的禀赋条件下感受外邪和(或)情志饮食内伤，导致脏腑阴阳失调、气血逆乱，清阳不能升达于脑，脉络失养，故不荣则痛；瘀阻脑络，气血运行不利，故不通则痛。随着近年来研究手段的日趋进步，对偏头痛脑络病变的认识也逐渐深入。

2.1 脑血络病变

血管学说是偏头痛机制研究中最早提出的学说之一。Olsen认为，先兆型偏头痛和无先兆型偏头痛是血管痉挛程度不同的同一疾病，前者偏头痛发作时血管收缩，后者偏头痛发作时血管扩张[5]。有研究发现，94.1%的偏头痛患者存在rCBF降低，偏头痛患者的额叶、颞叶rCBF降低[6]。另有研究表明，偏头痛患者初级躯体感觉皮层rCBF显著增加，且与偏头痛发作频率相关[7]。这些研究表明，偏头痛的发生与脑血络的病变有关。

2.2 脑气络病变

络病学理论认为，气络与神经- 内分泌- 免疫网络(NEI网络)具有高度相关性和内在一致性，神经递质、激素、细胞因子等信息分子及其受体是气络在分子水平上的生物学基础[8]。神经源性炎症是偏头痛的发病机制之一。研究表明，与神经源性炎症密切相关的神经肽类物质(如P物质、神经激肽A、降钙素基因相关肽)参与了偏头痛的发生[9]。国外学者利用二维氢质子磁共振波谱研究偏头痛患者发作时脑内代谢产物的变化，结果发现天冬氨酸/肌酸比(Asp/Cre)、N- 乙酰基天门冬氨酸/肌酸比(NAA/Cre)与谷氨酰胺/肌酸比(Gln/Cre)作为一个代谢性产物变化复合体，构成了偏头痛大脑神经生化变化[10]，这些研究从分子水平角度证实了偏头痛患者存在着脑气络的病变。

2.3 功能性脑络病变

一项研究发现，无先兆偏头痛患者中脑导水管周围灰质(periaqueductal gray，PAG)与吻侧前扣带皮层/内侧前额叶皮质、下行疼痛调节系统主要区域以及其他疼痛相关大脑区域之间的静息态功能连接减低[11]。另一项研究发现，有先兆偏头痛患者右侧眶额皮质、左侧额中回、双侧前扣带皮质、右侧缘上回与左侧额上回功能连接增强，而左侧小脑、右侧脑岛、脑干与左侧额上回之间的功能连接减弱[12]。这些研究说明偏头痛患者存在功能性脑络病变。

2.4 结构性脑络病变

研究证实，长期慢性偏头痛(chronic migraine, CM)患者存在前部白质束异常，尤其是在具有疼痛调节情感、认知的右侧半球[13]。除脑白质损伤之外，部分偏头痛患者还可发现颅内血管的病变。有研究表明，临床拟诊的CM患者多存在硬脑膜静脉窦狭窄，且静脉窦狭窄程度越严重者其颅内压升高越明显，CM患者中窦汇异常者的静脉窦狭窄程度较非窦汇异常者严重，且颅内压水平较非窦汇异常者明显增高[14]，CM患者横窦异常者占50.6%[15]。虽然上述研究尚不能证实结构性脑络病变与偏头痛存在直接的因果关系，但至少能够得到有益的启示，即对于拟诊断为偏头痛的患者尤其是CM患者，需要注意患者是否合并有结构性脑络的病变。

3 偏头痛针刺防治

偏头痛可分为急性发作期和间歇期，不同时期表现不同。在偏头痛的发展过程中，脑络也发生着动态变化，因此偏头痛的防治方案应该是动态调整的，以适应偏头痛不同时期和病程的不同阶段。

3.1 发作期积极止痛为先

偏头痛发作期往往表现为单侧搏动性疼痛，部分患者疼痛难忍，因此本期的治疗重点是及时缓解脑络拘急，迅速改善患者头痛症状。对于更为严重的偏头痛则需采取综合方案。如国内学者采用正交试验设计的方法研究偏头痛发作期的针刺治疗方案，结果发现毫针刺法(局部取穴+远端取穴+辨证取穴)+耳穴电针+(太阳紫脉或太阳+阿是穴)放血可能为最理想的即刻镇痛方案[16]。

3.2 缓解期预防反复为要

偏头痛缓解期往往无头痛表现，甚至没有任何症状，这给通过辨证论治确定针刺方案带来了困难。针对此种情况有学者提出可利用体质辨识作出防治方案。如中医体质学创始人王琦教授就提出了通过调理偏头痛患者敏感体质处置偏头痛的思路[17]。中医体质学说认为，体质决定机体对某种致病因素和疾病的易感性。国内学者研究了300例偏头痛患者中医证候时发现，肝阳上亢证是偏头痛的主要中医证候，在5种证型中占81.00%；进一步分析这些证候的体质分布时发现，罹患偏头痛人群主要为气郁质(43.00%)和阴虚质(36.33%)，二者在9种体质中共占79.33%；气郁质和阴虚质是肝阳上亢证的最主要体质基础，二者在9种可出现肝阳上亢证的体质基础中占89.30%[18]。因此在偏头痛缓解期，通过体质辨识理论制定偏头痛针刺防治方案是对辨证论治防治偏头痛的一种有益补充。

3.3 病初调整脑络功能障碍

叶天士《叶氏医案存真》言：“夫热邪、湿邪，皆气也……邪属无形，先着气分。”意指人体发生疾病，最初是气的受损。气无形主功能，对于偏头痛，其发病初期多属脑络功能障碍，如颅内血管的异常收缩、舒张，疼痛调节通路的功能异常等。有研究发现，无先兆偏头痛患者中脑导水管周围灰质与吻侧前扣带皮层/内侧前额叶皮质、下行疼痛调节系统主要区域以及其他疼痛相关大脑区域之间的静息态功能连接减低，通过针刺治疗后这些减低的功能连接得到了改善[11]。因此，对于偏头痛发病初期也应以调整脑络功能为主，通过调整异常的脑络功能，对于缓解头痛及预防疾病进展均有重要意义。

3.4 病久预防脑络结构损伤

气无形，主功能，血有形，主形质。叶天士《叶氏医案存真》言：“无形之邪久延必致有形，由气入血，一定理也。”指出了当病程迁延日久，可由气分延及血络，由功能性病变发展为器质性病理损害。随着偏头痛病程的延长，脑络结构也更容易损伤，长期偏头痛患者颅内白质损伤以及颅内梗塞灶就是脑络结构性损伤的明证，因此对于偏头痛病久者重在预防脑络结构损伤。

从脑络功能性障碍到脑络结构损伤的过程中，血小板发挥了关键作用。研究表明，偏头痛发作时血小板功能异常亢进；在间歇期，血小板仍处于一种“活化状态”，一旦有诱因血小板将出现功能异常变化，从而发生偏头痛[5]。血小板功能的活化，导致血管收缩、血黏度的增加，与中医的瘀血证十分相似，因此在治疗上可以充分利用针刺化瘀通络的作用优势。有学者采取缪刺法治疗100例偏头痛患者，结果发现缪刺法可有效降低血小板聚集率[19]。还有研究发现，耳穴综合疗法(耳背放血、自血穴位注射风池、阳陵泉，耳穴点刺颞、胰胆、神门等)可改善偏头痛患者血液流变学及血小板凝集率[20]。

4 结语

本文从络病学角度探讨了偏头痛的针刺防治。在偏头痛发作期，可利用针刺镇痛的优势及时缓解头痛，减轻患者痛苦；在间歇期则应利用其调和阴阳、气血、脏腑的作用，调整偏头痛患者偏颇体质，以预防偏头痛症状的反复。在偏头痛的发病初期，主要以脑络的功能性障碍为主，然而随着病程的迁延，脑络可由功能性病变逐渐转向器质性病变。因此针对病程中脑络的动态变化，针刺防治方案亦应作出动态调整，在病程之初及时调整脑络功能障碍，病程久者则应重视脑络的结构变化。

[1] 金熙哲.从络病论治偏头痛[J].中国中医基础医学杂志，2005，11(4)：311.

[2] 李澎，张占军，王永炎.论脑气络含义及在老年认知障碍疾病中的作用[J].中国中医基础医学杂志，2016，22(3)：316.

[3] BOULOUIS G, SHOTAR E, DANGOULOFF-ROS V, et al. Magnetic resonance imaging arterial- spin- labelling perfusion alterations in childhood migraine with atypical aura: a case- control study[J]. Dev Med Child Neurol, 2016, 4(6):1- 5.

[4] CAO W, CAO X, HOU C, et al. Effects of Cognitive Training on Resting- State Functional Connectivity of Default Mode, Salience, and Central Executive Networks[J]. Front Aging Neurosci, 2016, 4 (8): 70.

[5] 赵宝华，庞志广，陈玉敏.头痛临床诊断与治疗[M].北京：化学工业出版社，2014：66.

[6] 程木华，温盛霖，边连防，等.探讨SPECT/CT显像对偏头痛临床治疗疗效预测[J].中国神经精神疾病杂志，2009，35(10)：577- 579.

[7] HODKINSON D J, VEGGEBERG R, WILCOX S L, et al. Primary Somatosensory Cortices Contain Altered Patterns of Regional Cerebral Blood Flow in the Interictal Phase of Migraine[J]. PLoS One, 2015, 10(9): e0137971.

[8] 吴以岭.气络- NEI网络相关性探析[J].中医杂志，2005，46 (10)：723- 726.

[9] MALHOTRA R. Understanding migraine: Potential role of neurogenic inflammation[J]. Annals of Indian Academy of Neurology, 2015, 19(2): 175- 182.

[10] BECERRA L, VEGGEBERG R, PRESCOT A, et al. A ‘complex’ of brain metabolites distinguish altered chemistry in the cingulate cortex of episodic migraine patients[J]. Neuroimage Clin, 2016, 11: 588- 594.

[11] LI Z, LIU M, LAN L, et al. Altered periaqueductal gray resting state functional connectivity in migraine and the modulation effect of treatment[J]. Sci Rep, 2016, 6: 20298.

[12] 范凯威，任璐，张茜，等.有先兆偏头痛患者发作间期的静息态功能磁共振变化[J].脑与神经疾病杂志，2016，24(2)：96- 98.[13] GOMEZ-BELDARRAIN M, OROZ I, ZAPIRAIN BG, et al. Erratum to: Right fronto- insular white matter tracts link cognitive reserve and pain in migraine patients[J]. J Headache Pain, 2016, 17(1):22.

[14] 张艳翎，赵建农，邓芬.临床拟诊为慢性偏头痛患者硬脑膜静脉窦狭窄程度及其与颅内压的相关性研究[J].成都医学院学报，2014，9(6)：699- 702.

[15] FOFI L, GIUGNI E, VADALA R, et al. Cerebral transverse sinus morphology as detected by MR venography in patients with chronic migraine[J]. Headache, 2012, 52(8): 1254- 1261.

[16] 王巧妹，王京京，胡静，等．偏头痛针刺即刻镇痛效应方案优选研究[J].中国针灸，2010，30(10)：798.

[17] 杨菲，张惠敏，陈雪梅，等.浅谈国医大师王琦教授从调理过敏体质角度治疗偏头痛的思路[J].世界中医药，2015，10(12)：1900- 1902.

[18] 李柱，倪文璐，倪进军，等.300例偏头痛患者中医体质分布及与中医证候关系临床研究[J].辽宁中医药大学学报，2015，17(10)：13- 15.

[19] 吴敬，聂鹏坤.缪刺法治疗100例偏头痛患者临床疗效及血小板聚集率变化研究[J].辽宁中医杂志，2009，36(10)：1774- 1775.

[20] 仙晋，王玲，杨佃会.耳穴综合疗法对偏头痛血瘀证患者血流变指标及血小板聚集率的影响[J].四川中医，2015，33(7)：166- 167.

Discussion on the Acupuncture Prevention and Treatment of Migraine According to the Collateral Disease Theory

ZHANG Shu- sen, LU Ling- yun, ZHAO Yan, LI Ying△

(Chengdu University of Traditional Chinese Medicine, Chengdu 610075, Sichuan, China)

The disease location of migraine is in the brain collaterals. The pathological changes in cerebral collateral diseases consist of both qi and blood collateral abnormality. And in the course of the development of migraine, brain collaterals can be developed from functional impairment to structural damage. Acupuncture is an effective method to treat migraine. The purpose of treating migraine can be achieved by dredging the brain collaterals with acupuncture. In the development of migraine, the lesions of cerebral collateral are characterized by dynamic changes. Therefore, acupuncture prevention and treatment of migraine should also make dynamic adjustments. During the attack of migraine, it is necessary to relieve the pain actively. In the remission of migraine, it is essential to prevent the recurrence of migraine symptoms. At the beginning of the onset of migraine, it is needed to adjust the cerebral collateral function of migraine. When suffering from migraine for a long time, preventing structural damage of the brain collaterals is extremely essential.

Collateral disease theory; Migraine; Acupuncture; Prevention and treatment

四川省科技厅国际科技合作及交流计划项目(2016HH0007)

张树森(1982- )，男，天津人，主治医师，医学博士，从事经穴效应特异性基础与临床研究。

△通讯作者：李 瑛(1964- )，女，四川成都人，教授，博士研究生导师，从事经穴效应特异性基础与临床研究，Tel:13708095607,E-mail:1251615100@qq.com。

R246.6

A

1006- 3250(2017)07- 0986- 03

2017- 02- 13