尼龙绳联合钛夹荷包缝合在内镜胃壁全层切除术中的应用

黄家平 ，钟先荣 ，何朝晖 ，张浩鑫 ，罗钧沛 ，陈静

[1.遵义医学院第五附属（珠海）医院 消化科，广东 珠海 519100；2.桂林医学院第二附属医院 微创外科，广西 桂林 541001]

尼龙绳联合钛夹荷包缝合在内镜胃壁全层切除术中的应用

黄家平 ，钟先荣 ，何朝晖 ，张浩鑫 ，罗钧沛 ，陈静

[1.遵义医学院第五附属（珠海）医院 消化科，广东 珠海 519100；2.桂林医学院第二附属医院 微创外科，广西 桂林 541001]

目的探讨尼龙绳联合钛夹荷包缝合在内镜下行胃壁全层切除术（EFTR）中的应用价值。方法 回顾分析该院15例胃黏膜下固有肌层肿瘤的住院患者采用尼龙绳联合金属钛夹行荷包缝合修补“主动穿孔”的方法行EFTR术的临床资料。结果 15例患者均经内镜手术将肿瘤完整切除，采用尼龙绳联合金属钛夹行荷包缝合修补EFTR术后的“主动穿孔”，15例患者均成功修补。平均所用钛夹（5.0±1.0）枚。随访6个月，手术创面愈合，未见肿瘤复发。结论 应用尼龙绳联合钛夹荷包缝合行EFTR术是安全、微创及快速康复的一种治疗方法。

胃壁全层切除术；钛夹；尼龙绳；黏膜下肿瘤

源于固有肌层的胃黏膜下肿瘤（submucosal tumor，SMT）常见的有平滑肌瘤和胃间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST），GIST具有恶变潜能[1]，需切除治疗，但因肿瘤位置较深，内镜下切除极易导致穿孔和肿瘤残留[2]，如何保证肿瘤的完整切除及避免切除后导致的穿孔的修补是内镜诊疗的难题。近年本科室采用尼龙绳联合金属钛夹荷包缝合技术对15例胃黏膜下固有肌层肿瘤的患者行胃固有肌层肿瘤内镜下全层切除术（endoscopic full-thickness resection，EFTR），取得满意的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年1月-2015年10月在本科室住院的15例行尼龙绳联合金属钛夹荷包缝合修补胃底固有肌层肿瘤EFTR后穿孔的患者。其中，男7例，女8例，年龄38～69岁，腹部CT和超声内镜检查，证实肿瘤来源于胃底部的固有肌层；所有患者均于术前评估麻醉、手术风险；告知存在的风险并签署知情同意书。

1.2 瘤体情况

其中9例患者瘤体在内镜下表现为半球状隆起，6例表现为椭圆状黏膜下隆起，15例患者瘤体表面光滑，超声内镜均显示病变起源于固有肌层，向胃腔内生长，且呈低密度回声（提示肿瘤良性可能性大），所有患者瘤体基底未突破浆膜层；瘤体长径约8～23 mm，平均（15.0±4.0）mm，病理提示14例为GIST，1例为胃平滑肌瘤。

1.3 方法

1.3.1 主要器械采用Olympus GIF Q260J电子胃镜，微探头超声（Olympus UM-DP20-25R，20 MHz），Olympus CO2气泵，透明帽（Olympus，D-201-11804），高频电切装置（德国ERBE，VIO200S），注射针（Olympus，NM-401L），Olympus钩 形 电 刀，IT刀（Olympus，KD-611L），Dual刀（Olympus，KD-650L），热活检钳（Olympus，FD-411UR），钛夹（Olympus，HX-610-135型），尼龙绳（常州乐奥，Loop-30），尼龙绳输送器（常州乐奥，LD-195）。

1.3.2 操作方法治疗前胃镜头端附加透明帽，治疗过程中均在气管插管、全身麻醉下进行。具体步骤如下：①预切开黏膜及黏膜下层显露肿瘤：应用针形切开刀标记病灶边缘，将1 ml靛胭脂、1 ml肾上腺素和100 ml生理盐水混合，在标记点内外行黏膜下注射，预切开标记点周围黏膜及黏膜下层显露肿瘤；②沿肿瘤周缘分离肌层，直至浆膜层；③沿肿瘤周缘切开浆膜层：因瘤体与浆膜层粘连紧密，故应用Hook刀或针形切开刀切开瘤体周围浆膜，制造“人工穿孔”或“主动穿孔”；④胃镜直视下完整切除肿瘤：吸净胃内容物，应用IT刀或Hook刀完整切除肿瘤。切除过程中应注意避免切除的肿瘤落入腹腔内；⑤将尼龙绳环安装至透明帽前端：安装尼龙绳环至推送器，将尼龙绳环套紧透明帽前端，将镜子与尼龙绳推送器一起进镜至穿孔的胃壁上，松开尼龙绳，尼龙绳环完全暴露于视野内；⑥用钛夹将尼龙绳固定在胃壁缺损并将穿孔创面闭合：用4～6枚金属钛夹将尼龙绳夹持固定在穿孔边缘的胃壁全层或肌层上，由助手收手柄使尼龙绳环缩小，将穿孔创面闭合，退出尼龙绳推送器，必要时追加金属夹将残余创面进一步闭合。对于气腹较重者，术中应用一次性注射针头于右下腹穿刺排气；术后标本送快速病理切片初步明确肿瘤良恶性。

1.3.3 术后处理术后予以禁食禁水24～48 h，插鼻胃管行胃肠减压，半坐卧位，质子泵抑制剂抑酸，防治感染等治疗。观察有无腹痛、腹胀和腹膜炎体征及排便情况。无异常者，术后3～5天行胃管造影检查，无创面渗出则拔出引流管。术后1、3和6个月复查内镜，观察创面愈合及病灶有无复发情况。

2 结果

2.1 术中情况

15名患者均成功完成手术，内镜下均将肿瘤完整取出，肿瘤最大直径在8～23 mm，平均所用钛夹（5.0±1.0）枚，术中1例患者出现气腹及左侧气胸，经胸腔闭式引流及右下腹穿刺排气后症状消失。无1例中转外科治疗。

2.2 术后恢复

术后首日胃管引出淡红色血性胃液5例，量约500 ml，次日后胃液为草绿色或清亮色（正常），余10例胃管引出液正常。留置胃管时间1～3 d，平均1.5 d；住院时间5～10 d，有2例术后出现发热、腹痛，经加强抗感染治疗2或3 d后病情缓解，其余患者均无大出血或胃壁再穿孔等并发症发生。

2.3 术后随访

15例患者均进行术后随访，术后1个月复查胃镜见创面基本愈合，部分患者有钛夹及尼龙绳残留，术后6个月15例患者创面全部愈合，未见肿瘤复发，镜下未见钛夹及尼龙绳。

3 讨论

对于起源于固有肌层的肿瘤，病理多数为间质瘤，少数为平滑肌瘤[3-4]。GIST多数位于胃底或胃体，任育宏等[5]报道部位于胃底及胃体的胃黏膜下肿瘤占85.29%，本研究的15例均来源于胃底。固有肌层肿瘤病变位置较深，术前很难得到确切的病理诊断，为慎重处理，既往仅能选择外科手术或内镜下的随访观察。对于一个尚未能明确病理，经CT或超声检查提示良性可能性大的体积较小的肿瘤，应用外科手术进行处理，未免有“过度治疗”的嫌疑或最少是“大动干戈”的损耗了。随着内镜诊疗器械及技术的进步，许多消化道黏膜甚至消化道全层病变可通过内镜下得到有效治疗，充分体现了内镜治疗的微创性与安全性。本研究15例胃黏膜下固有肌层肿瘤患者内镜下采用尼龙绳联合金属钛夹行荷包缝合技术修补“主动穿孔”的方法行EFTR术，手术过程顺利，无术后大出血或再次穿孔等并发症，经随访观察，近期疗效是令人满意的。

一项技术的革新通常会伴随其风险的出现，特别在临床应用的初期更应引起临床医生的足够重视。内镜下的诊疗技术也不例外，尤其内镜手术治疗如果疏忽了某一个关键环节对患者都将是致命的打击，如术后大出血或穿孔等。董佳月等[6]报道在23 547例胃镜治疗性操作中治疗性穿孔发生率为0.35%。虽然这个穿孔并发症比例并不算高，但从人文医学的角度分析似乎并不算满意。笔者近年应用的内镜下金属钛夹和尼龙绳荷包缝合技术治疗15例胃黏膜下固有肌层肿瘤的住院患者，近期未见有并发症发生，效果满意。笔者认为，可能与该技术的临床应用独特性及安全性有关，如内镜下预切开黏膜及黏膜下层能显露肿瘤，沿肿瘤周缘分离肌层，直至浆膜层，能避免伤及胃壁大血管，且胃镜直视下完整切除肿瘤，用钛夹将尼龙绳固定在胃壁缺损并将穿孔创面紧密闭合等。从本研究15例患者的治疗结果看，仍有5例术后胃管出现血性胃液，可能与术中结扎不够紧密导致慢性渗血有关，一般给予局部喷冷盐水即可自愈。张银等[7]报道运用荷包缝合技术治疗25例胃壁切除术后穿孔创面的闭合疗效显著，与本研究的结果是相似的。近年EFTR手术的开展对固有肌层肿瘤，尤其对凸向浆膜下生长与浆膜层紧密粘连的固有肌层肿瘤带来了新的治疗思路，但EFTR术开展不可避免地发生治疗性穿孔，应用金属钛夹和尼龙绳荷包缝合技术对内镜手术所致穿孔得到了有效的解决[8-10]。EFTR术中发生的穿孔为治疗性穿孔，即人工穿孔或主动穿孔，能够在内镜下完整切除源于固有肌层的黏膜下肿瘤[11]，且通过内镜下成功修补穿孔，避免追加外科手术修补以及术后腹膜炎的发生，是EFTR成功的关键。EFTR切除病变后胃内气体会很快通过创面进入腹腔，产生气腹，腹腔产生的气体还可通过膈肌的生理缺陷进入胸腔导致气胸，本研究15例患者其中1例出现术中气腹及左侧气胸，经胸腔闭式引流及右下腹穿刺排气后症状消失。结合本研究15例患者的治疗，笔者认为行EFTR应注意如下几点：①术前，首先需明确病灶大小及可能的良恶性，完善患者心肺功能、凝血等检查；②需气管插管、全麻下治疗，注意患者生命征和气道压力、氧饱和度变化；③在进行瘤体切除时，要沿肿瘤周围固有肌层分离，保持瘤体包膜完整，将瘤体自固有肌层切除，避免肿瘤残留复发；④对于瘤体较大者需注意瘤体翻转掉入腹腔内，可应用圈套器圈套电切包括周围固有肌层和浆膜层在内的瘤体，避免了瘤体翻入腹腔内；⑤预防出血比止血更重要，对于较小的黏膜下层血管，可用各种切开刀或氩离子凝固术（argon plasma coagulation，APC）直接电凝，对于较粗的血管，用止血钳钳夹后电凝。黏膜剥离过程中一旦发生出血，可用冰生理盐水（含去甲肾上腺素）冲洗创面，明确出血点后可用APC或止血钳钳夹出血点电凝止血；⑥治疗过程中要注意腹部体征的观察，出现明显气腹表现时应及时予排气，可选用普通的20 ml的注射针于右下腹进行穿刺，并不断按压腹部使气体排出，出现气胸时应及时行胸腔闭式引流排出胸腔气体。本研究在行EFTR手术时，选择使用CO2送气，以减少患者术后腹痛腹胀等不适感[12]。为避免出现继发性腹腔感染，在切开浆膜前应吸净胃内液体和气体，及时进行创面止血，必要时可变换体位，同时术后插鼻胃管行持续胃肠减压，半卧位，予质子泵抑制剂及抗生素，术后腹腔感染即可得到有效控制。

综上所述，内镜下进行钛夹联合尼龙绳荷包缝合技术治疗消化道内镜手术所致穿孔的修补安全有效，未出现明显并发症，且内镜手术微创保留了患者的生理解剖结构，节省费用及住院时间。应用尼龙绳联合钛夹荷包缝合行EFTR术是安全、微创及快速康复的一种治疗方法。目前，尚需大宗病例及长期随访观察的研究，值得同道们共同关注。

参 考 文 献：

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（曾文军 编辑）

Application of endoscopic purse-string sutures with titanium clips and endoloops for the gastric wall defect during endoscopic full-thickness resection

Jia-ping Huang1, Xian-rong Zhong2, Zhao-hui He1, Hao-xin Zhang1, Jun-pei Luo1, Jing Chen1
(1.Department of Gastroenterology, the Fifth Hospital Affi liated to Zunyi Medical College, Zhuhai, Guangdong 519100, China; 2.Department of Minimally Invasive Surgery, the Second Affi liated Hospital of Guilin Medical University, Guilin, Gunagxi 541001, China)

ObjectiveTo study the application value of endoscopic purse-string sutures with titanium clips and endoloops for the gastric wall defect during endoscopic full-thickness resection (EFTR).MethodsData of fi fteen hospitalized patients with gastric submucosal tumor (SMT) undergone EFTR was reviewed. The patients were all applied with endoscopic purse-string sutures with titanium clips and endoloops, which was performed after the EFTR when the gastric walls were perforated artifi cially.ResultsThe gastric tumors were complete successfully resected in the fi fteen patients through endoscopic surgery, applied the purse-string sutures with titanium clips and endoloops after the EFTR when the gastric walls were perforated artifi cially. Approximately, fi ve clips were utilized on average. Postoperative surgical wound healing was followed up for 6 months, no tumors recurred.ConclusionIt is safe, minimally invasive treatment method for rapid rehabilitation in endoscopic full-thickness resection utilized pursestring sutures with titanium clips and endoloops.

endoscopic full-thickness resection; titanium clips; endoloops; submucosal tumors

R<735.2 class="emphasis_bold">735.2 文献标识码： B735.2

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.01.016

1007-1989（2017）01-0080-04

2016-08-08