单钳道内镜下荷包缝合术在黏膜下剥离术中的应用及护理配合

季云蕾, 王莉萍

(同济大学附属同济医院 上海市同济医院 消化科, 上海, 200065)

随着消化道内镜技术的不断发展，内镜手术方式不断增多，内镜黏膜下剥离术(ESD)逐渐被临床医生接受并广泛运用于消化道黏膜下病变、早癌等疾病的治疗中，而ESD术中穿孔、出血、术后迟发性出血或穿孔等相关并发症也日益突出。研究[1]报道穿孔的发生率约为1%～7%，包括术中穿孔和迟发性穿孔。穿孔会导致急性弥漫性腹膜炎、气腹、脓毒血症、感染性休克等严重并发症。临床上内镜穿孔一般采取钛夹夹闭、荷包缝合等技术处理创面。内镜下钛夹联合尼龙绳荷包缝合技术治疗消化道内镜手术所致的穿孔安全有效，并发症少，且内镜手术能够保留患者生理解剖结构，具有创面小、恢复快等优势[2]。本文回顾了45例行ESD治疗患者的临床资料，总结单钳道内镜下金属钛夹联合尼龙绳荷包缝合技术的应用及护理配合，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018年9月—2019年3月科室收治45例行ESD治疗的患者，术中均运用金属钛夹联合尼龙绳荷包缝合技术处理创面。45例患者中男24例，女21例；年龄28～85岁，平均(60.80±12.10)岁；胃黏膜病变8例，胃黏膜下隆起病变20例，结肠巨大息肉10例，结肠侧向发育型肿瘤(LST)7例。患者术前均行超声内镜检查明确病变来源深度，并测量病变最大直径，检查凝血酶原时间(PT)、部分凝血激活酶时间(PTT)、血小板计数及出血时间等。排除严重心、肝、肾功能不全及严重凝血功能障碍的患者，患者停用抗血小板药物和抗凝药物1周，均无ESD手术禁忌症。45例患者术前评估麻醉、手术风险，均告知可获得的益处和风险并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 手术器械： 采用内窥镜主机Olympus CLV-290SL、GIF-Q260J电子胃镜及PCF-Q260JI电子肠镜、Olympus CO2气泵、高频电切装置(ERBE VIO200D+APC2+JET2)、海博刀(ERBE)、FlushKnife(Fujifilm DK2618JN20)、Dualknife(Olympus KD-650U)、透明帽、注射针(Olympus NM-400L-0423)、热活检钳(Olympus FD-411UR)、尼龙绳(Olympus MAJ-254)、尼龙绳释放器(常州乐奥LD-230)、Boston大钛夹(M00522610)、夹子装置(杭州安杰思AG-51044-1950-135-16)。

1.2.2 荷包缝合： ①使用尼龙绳释放器扩大尼龙绳尾部，可方便钩拉被钛夹固定后的尼龙绳；②使用Boston大钛夹垂直轻轻夹取尼龙绳头端，并将尼龙绳收入大钛夹外鞘管内；③通过内镜活检钳道将携带尼龙绳的大钛夹送至距离创面约0.5 cm处的正常黏膜组织上，轻抵黏膜防止尼龙绳脱离钛夹，释放大钛夹固定尼龙绳，尼龙绳完全暴露在视野内；④之后根据创面大小使用可旋转可重复开闭夹子装置沿着创面周围依次固定尼龙绳4～8枚，钛夹间隙0.5 cm；⑤观察创面，确认钛夹数量后，使用尼龙绳释放器钩拉被扩大的尼龙绳尾部，并收紧尼龙绳。如若在收紧过程中出现钛夹倾倒入荷包，可释放尼龙绳释放器，利用释放器替代异物钳将倒入荷包内的钛夹进行复位，再次钩拉尼龙绳直至收紧整个创面。此处可减少更换器械，整个操作过程无需退镜，有效缩短操作时长。对于穿孔腹腔积气严重者，术中应用一次性注射针头于右下腹穿刺排气。

1.2.3 护理配合： ①在扩大尼龙绳尾部时不宜过大，以防尼龙绳环缩小无法有效固定创面；②Boston大钛夹夹取尼龙绳收入其外鞘管后，因外鞘管较软，护士可协助操作医生将其送入活检钳道；③旋转可反复开闭夹子装置固定尼龙绳时，护士将钛夹旋转至与尼龙绳成十字方向轻轻夹取，方便配合医生操作，此时应注意避免钛夹夹住周围黏膜；④首枚钛夹携带尼龙绳固定的位置尽可能在创面远端操控性较好的位置，近端为尼龙绳尾部，此操作可方便后期尼龙绳释放器轻松钩拉尼龙绳尾部；⑤尼龙绳释放器伸出钩子时，应旋转至与尾部线圈成十字方向钩取，此操作联合前一技巧，不论从任何方向均能轻送钩取已扩大的尼龙绳尾部。

2 结果

45例患者均成功缝合创面，病灶大小(1.80±1.00)cm，耗时(11.80±3.80)min，使用金属夹(6.10±1.60)枚，术后住院时间(4.60±1.20)d。患者术后均未出现呕血、黑便、血便、腹膜炎等并发症，术后3个月电子内镜复查结果显示手术部位愈合良好，尼龙绳及钛夹均已脱落。

3 讨论

荷包缝合技术中将尼龙绳固定在创面边缘的方式已不断进化更新，有研究[3]在临床中使用单钳道内镜将活检钳夹取尼龙绳释放至创面，再放入钛夹贯穿尼龙绳，但该方法耗时，且Olympus尼龙绳释放器不易钩住尼龙绳导致缝合失败；其自创单钳道跨越式荷包缝合法，即和谐夹经单钳道内镜活检孔到达先端部，夹住并回收镜身外已安装在释放器上的尼龙绳，尼龙绳释放器与镜身平行到达创面，此方法需退镜至体外安装尼龙绳。另有研究[4]报道两种方法，其中一种是双通道内镜下荷包缝合法，即一孔道送入尼龙绳，另一孔道送入止血夹来固定首枚尼龙绳，并且可用异物钳帮助倒伏入荷包的钛夹进行复位；另外一种是钩式尼龙绳荷包缝合术，采用乐奥尼龙绳及其释放器，和谐夹携带尼龙绳通过单钳道内镜至创面并释放钛夹将尼龙绳固定。该研究认为内镜与尼龙绳系统分离，活动不受限制，操作简单、快捷，可随时使用异物钳将倒伏的钛夹复位，同时也降低了内镜医生对于助手的依赖。无论穿孔与否，在ESD手术中应用荷包缝合技术均能有效达到封闭、缩小创面的效果[5]。本研究凭借尼龙绳释放器长沟、无外鞘管、可随时脱离、钩拉尼龙绳的特点，联合现有器械Olympus尼龙绳应用在荷包缝合技术上，具有操作简单、便捷、耗时短、术后创面小、恢复快、并发症少等特点，且护士操作配合难度相对较低。

不论何种荷包缝合方式，内镜护士都应熟悉每位协作医生的手术方式和操作流程，准确判断医生下一步操作，提早预备和传递手术器械，将预见性判断力贯穿到整个手术操作配合中。总之，护士的预见性判断力、主动的操作配合，娴熟的技巧掌控、紧凑的器械更换关系到整个荷包缝合操作在黏膜下剥离术中的应用效果，对确保手术效果和患者安全具有积极意义。