气管切开后拔管困难原因分析及处理

青刚，黄万秀

（四川省广安市人民医院 呼吸内科，四川 广安 638000）

气管切开后拔管困难原因分析及处理

青刚，黄万秀

（四川省广安市人民医院 呼吸内科，四川 广安 638000）

目的探讨可弯曲支气管镜（纤维支气管镜/电子支气管镜，简称支气管镜）在气管切开术后拔管困难诊治中的意义。方法回顾性分析17例经可弯曲支气管镜检查确诊和治疗的气管切开术后拔管困难患者的临床资料。结果17例拔管困难患者，除1例脑外伤气管上端瘢痕挛缩伴闭锁拔管失败外；其余16例患者均成功拔管，拔管成功率94.1%。除1例患者出现支架移位、1例患者拔管后出现呼吸困难外，余无不良事件发生，无致死性并发症发生。结论可弯曲支气管镜在气管切开术后拔管困难患者诊治中起着重要作用，且安全可靠，值得临床推广。

可弯曲支气管镜；气管切开术；支气管镜下治疗；拔管困难

气管切开术是抢救危急重症患者一项重要而有效的措施，多用于解除喉部气道阻塞引起的呼吸困难，增加通气量，也是对下呼吸道分泌物潴留所引起的呼吸衰竭的重要辅助治疗手段[1]。当患者气道恢复通畅时，则可开始逐渐堵管和拔管。若拔管后呼吸道梗阻现象再次出现者，称为拔管困难[2]。国外调查表明重症监护室（intensive care unit，ICU）中至少10.0%机械通气患者需要行气管切开，所有气切患者中有2.0%～5.0%将出现拔管困难[3]。既往该类患者支气管镜下的情况，没有文献描述与统计。近年来随着呼吸与危重症学科设立，呼吸科接触此类患者逐渐增多，再加上气管镜检查与镜下治疗技术的普及，在气管切开后查找拔管困难原因与镜下治疗方面，得到了充分的应用。现将四川省广安市人民医院呼吸内科从2014年1月-2015年6月收治的气管切开术后拔管困难患者17例，诊治过程报道如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2014年1月-2015年6月四川省广安市人民医院呼吸内科诊治过的17名气管切开术后拔管困难患者进行分析。17例患者中，男11例，女6例，年龄30～76岁，平均55.4岁。留置套管时间2个月～8年不等。其中，脑血管瘤破裂出血5例，留置套管5个月～8年；脑外伤5例，留置套管4个月～2年；高血压脑出血2例，留置套管5个月～1年；颈椎高位外伤1例，留置套管2年；心脏搭桥术后1例，留置套管2个月；皮肤大面积烧伤1例，留置套管4个月；自发性气胸插管后狭窄1例，留置套管时间3个月；气管重度结核性狭窄1例，留置套管时间4个月。上述患者均进行了常规试拔管处理，但气切套管不能顺利拔除。

1.2 处理方法

对17名患者进行支气管镜检查，术前准备同支气管镜检查常规准备[4]，高血压患者，要求将血压控制在正常范围，排除支气管镜检查禁忌证。予2%利多卡因雾化局部麻醉，或加用右美托咪定和瑞芬太尼微泵行非置管静脉麻醉。手术中行氧饱和度、动脉血压、心电图监测。具体操作如下：电子支气管镜（Olympus，BF-1T260）经气管切开套管进入，观察气管套管下端与气管壁关系、气管及远端支气管情况、气管有无软化塌陷、肉芽组织增生和瘢痕狭窄等情况。随后经鼻插入支气管镜，了解喉部有无新生物、水肿及功能障碍，气切套管上端有无肉芽增生、瘢痕挛缩和闭锁等情况。若发现异常，给予相应的处理[5]。

2 结果

17例拔管困难患者，经气管镜检查，均明确了拔管困难的原因，见附表。气切套管上端狭窄5例（附图A），气管套管大小不适或位置不佳4例（附图B），气切套管上端闭锁3例（附图C），声带肿物或水肿2例（附图D），气切后气管软化2例（附图E），气切套管下端狭窄1例（附图F）。对患者镜下不同病变，进行了球囊扩张、冷冻、激光、高频烧灼、安置支架和更换气切套管等治疗[6]。对于复杂狭窄的气管往往联合多种方法治疗，取得了良好的疗效。除1例脑外伤气切后气管上端瘢痕挛缩伴闭锁拔管失败外；其余16例患者均成功拔管，拔管成功率94.1%。并发症方面：除1例患者出现金属支架移位，1例患者拔管6 h后出现呼吸困难，急诊行坏死组织清理术后呼吸困难缓解，余无不良事件发生。

附图 气管镜下所示Attached fig. Content by bronchoscope

附表 支气管镜下所示拔管困难原因 （n =17）Attached table Reason of remove the canular difficulty by bronchoscope （n =17）

3 讨论

3.1 拔管困难原因分析

复习过去30年来国内有关气管切开术后拔管困难的文献资料[7-17]，气管切开术后拔管困难除与原发病有关外，还与下述因素有直接关系：①感染因素；②精神因素；③气管内肉芽肿形成；④气管切开的位置过高；⑤不适气管导管；⑥气管开口过小。气管切开后，气管切开外口直接与大气相通，正常的气道屏障功能丧 失，加上反复的吸痰、湿化，增加了气道损伤及感染的概率，且多为院内感染，耐药率高，混合感染和/或二重感染较多[18]；临床上感染较难控制，造成拔管困难。部分气管插管患者精神因素对拔管有非常重要的影响。患者对疾病的心理状态会对疾病的治疗效果产生影响，此类患者对任何拔管企图都会有损于自己的安全感，尽管实际上无任何器质性因素影响拔管，但患者仍然拒绝拔管，或于拔管后出现精神性呼吸困难，最终影响拔管。患者长期置管，气管套管随着吞咽动作或机械通气正压作用而产生移动，套管在气管内局部反复摩擦气管内壁，气管黏膜遭受不断机械损伤，创伤的气管黏膜产生炎症，影响黏液纤毛层形成，长时间导致黏膜水肿、坏死，甚至软骨坏死，黏膜上皮发生化生导致肉芽增生，肉芽形成[19]，气管内的肉芽肿影响气道通畅，成为拔管困难的原因。当气管切开位置过高时，可刺激声门下组织，引起声门下区水肿或瘢痕形成，造成术后拔管困难。选用不适当的气切套管会对气管造成损伤，过大的套管，会压迫气管壁，引起气管黏膜缺血坏死，甚至导致气管软化、变形；过小的套管不易固定，且会影响患者通气。气管切开切口过小时，当气管套管插入时，会使气管壁向内塌陷。

3.2 拔管困难的处理

对于以上6种情况，一般通过用以下方法进行处理：①积极进行支气管肺泡灌洗，体外培养查找病原菌及药敏实验，尽快应用敏感抗生素，针对性的抗感染治疗，消除原发感染；②逐渐更换较小导管，减少患者对造口呼吸的依赖；③经气管切开处再切开清除肉芽肿组织；④对气管环内翻或管壁塌陷的行气管悬吊术；⑤更换气管导管；⑥喉气管切开安置扩张管。本研究中的17例患者，经上述办法处理后，疗效仍不满意。本研究根据患者支气管镜下表现，发现除上述因素外，临床上拔管困难的患者还存在以下几种情况：气切套管上端狭窄、气管套管大小不适或位置不佳、气切套管上端闭锁、声带肿物或水肿、气切后气管软化、气切套管下端狭窄。对患者镜下不同病因：①声带肿物或水肿的处理，寻找喉部水肿及功能障碍原因，去除诱因，堵管耐受1个月，再行评估拔管可能性。若为炎性刺激，予局部吸入抗炎消肿药物，消除水肿。若为喉癌或喉返神经受压，予手术、放化疗；②气切套管大小不适的处理，根据气管实际直径更换适宜的气管套管，试行堵管48～72 h，谨慎拔管；③气切套管上、下两端肉芽增生伴狭窄处理，对于窄基肉芽可行高频电圈套摘除，宽基部肉芽行激光汽化摘除，解除狭窄后，局部冷冻治疗，清理后确认气道通畅，逐步更换小号套管，试行堵管48 h，评估通气情况，拔除气管套管；④气切后气管软化的处理，对于一般情况好，咳嗽有力的患者，气切管拔出后需在硬镜下行Y型硅酮支架植入术。虽然硅酮支架对气管壁的支撑作用，有利于通气，但不利于排痰。术后每日需行雾化祛痰，防止痰液于管壁与气管间隙潴留；⑤气切套管上端闭锁的处理，需行颈部增强CT检查，从冠状面、矢状面及横断面仔细动态观察气切上端瘢痕闭锁段，评估内镜下再通治疗风险及拔管可能性。依据CT提示，分次用高频电凝头烧灼闭锁段，使其通畅后，再用球囊扩张、冷冻维持气管开放，若气管管腔结构无破坏，堵管后可顺利拔管。若气切套管上端闭锁伴有瘢痕挛缩，镜下治疗同瘢痕闭锁情况，但需警惕因瘢痕挛缩闭锁后，患者气管走向出现扭曲，在行高频电凝头烧灼时，为防止出现气管穿孔，需用斑马导丝探查远端，确认无假性窦道形成，方可继续烧灼。大多数挛缩伴闭锁的气管再通后，都存在气管管腔结构破坏，软化及塌陷，需长期置入硅酮支架支撑；⑥气切后气管下段复杂性狭窄的处理，气管切开后，因长期留置气切套管，反复的刺激和修复最后形成瘢痕增生，导致气管瘢痕狭窄，狭窄段常伴有软化。对于此种狭窄，需在气管镜下用高频电刀切开狭窄环，再行球囊扩张，后更换加长型气切导管越过狭窄段，将肉芽完全压住中断局部血供，使肉芽逐渐萎缩，同时套管对狭窄段也有支撑作用；待刺激因素解除、感染得到控制，再行拔管前评估，直至最终拔管。对患者镜下不同病变，进行了球囊扩张、冷冻、激光、高频烧灼、安置支架和更换气切套管等治疗。对于复杂狭窄的气管往往联合多种方法治疗，取得了良好的疗效。本研究17例患者中，除1例脑外伤 气切后气管上端瘢痕挛缩伴闭锁拔管失败外，其余16例患者均成功拔管，拔管成功率94.1%。并发症方面，除1例患者出现金属支架移位，1例患者拔管6 h后出现呼吸困难，急诊行坏死组织清理术后呼吸困难缓解，其余无不良事件发生，无致死性并发症发生。

综上所述，可弯曲支气管镜在气管切开术后拔管困难患者诊治中起着重要作用，且安全可靠，值得临床推广。

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（彭薇 编辑）

Cause and treatment in diffi cult decannulation of tracheotomy patients

Gang Qing, Wan-xiu Huang (Department of Respiratory Medicine, the People’s Hospital, Guang’an, Sichuan 638000, China)

ObjectiveTo observe the value of flexible bronchoscopy (fiberoptic bronchoscopy/electronic bron choscopy, abbreviation bronchoscopy) in the diagnosis and treatment of patients with decannulation diffi cult after tracheotomy.Methods 17 cases with decannulation difficult after tracheotomy which were diagnosed and treated by fl exible bronchoscopy were reviewed and evaluated.ResultAmong the 17 patients with decannulation diffi cult, except one failure in decannulation because of upper airway scar contracture with atresia after brain injury, the rest was successful, and decannulation rate was 94.1%. Except one patient with displacement of metal stents, and one patient with breathing diffi culty after the decannulation, there was no other adverse reactions and deadly complications.ConclusionFlexible bronchoscope plays an important part in the diagnosis and treatment of the patients with decannulation diffi cult after tracheotomy. It is safe and reliable, so it is worthy of clinical promotion.

fl exible bronchoscopy; tracheostmy; under the bronchoscope treatment; decannulation diffi culty

R768.1

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.01.019

1007-1989（2017）01-0090-05

2016-08-05