“带刻度”尼龙绳装置在肠道带蒂息肉尼龙绳套扎术中的应用价值

邓睿，关磊，曹冬冬，程亚平

内镜器械的更新和内镜技术的迅猛发展，使得各类内镜下治疗器械的应用范围不断得到扩展。尼龙绳套扎技术是近年来得到迅速发展的技术之一；内镜下尼龙绳套扎技术不仅能显著降低内镜下治疗消化道息肉带来的出血穿孔风险，与金属钛夹的联合应用，还能有效地实现消化道出 血的治疗和内镜切除术后创面的缝合[1]。尼龙绳套扎技术的应用，有效地避免了息肉电切术中出血、穿孔等并发症的发生[2]。

大肠息肉是指所有向肠腔突起的赘生物的总称，包括肿瘤性赘生物和良性赘生物，患者常表现为腹胀、腹泻等症状，目前通常对大肠息肉患者给予手术治疗，通过切除肿物，改善患者腹胀等临床症状[3]。钛夹、尼龙绳是两种常用的套扎方式，通过阻断息肉下方血流，抑制息肉血液循环，进而可促进息肉坏死，有助于手术的顺利进行；相比于钛夹，在肠镜下应用尼龙绳行大肠粗蒂息肉切除术，可提高手术成功率，缩短住院时间[4]。王奎等[5]也报道应用尼龙绳套扎联合高频电凝治疗粗蒂结肠息肉，取得了良好的效果。

尼龙绳在临床使用过程中有较大的技巧性，如操作不当，会出现各种不良事件[6]。郭思明等[7]报道尼龙绳在临床中作用巨大，但存在着套扎时用力过度导致息肉机械切割、钛夹脱落、尼龙绳断裂及钛夹倒在荷包内影响闭合等风险；应用尼龙绳结扎时要把握好力度，用力过大易因机械性勒断息肉而造成大出血。同时套扎时也存在套扎不彻底从而未起到结扎作用。

如何在结扎过程中更加有效判断体内尼龙圈的结扎情况，即尼龙圈套扎后的松紧程度问题亟需解决[8]。笔者将现有尼龙绳装置进行改良，在尼龙绳装置手柄处增加刻度，用以判断尼龙绳结扎情况。改良后的尼龙绳装置在临床使用过程中，取得了不错的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 病例资料

选取2019年1月至2021年9月我内镜中心肠道带蒂息肉患者100例。纳入标准：肠道带蒂息肉直径1.0～3.0 cm，蒂部直径0.5～1.5 cm，需用尼龙绳行蒂部结扎者。排除标准：息肉切除过程中由于圈套器过于靠近蒂部，切除后尼龙绳当时脱落者排除。

将筛选合格的病例按随机数字表法分为试验组和对照组各50例。实验组患者运用改良后尼龙绳装置，对照组患者运用未经改良尼龙绳装置，以上内镜手术由技术水平相当的医生和技术水平相当的助手完成。

1.2 方法

1.2.1 使用器械 采用日本OLYMPUS CF-HQ290电子结肠镜和尼龙绳装置及尼龙环、德国 ERBE VIO 200D 高频电刀、德国FLIX圈套器，经改良后的尼龙绳装置结构见图1。未改良的尼龙绳装置没有如下图所示的“11”这个部件。临床使用的经简单改装后尼龙绳释放装置手柄，见图2。(在手柄处用记号笔描上刻度值。刻度值 0代表尼龙绳在装置中的原始位，改良后的手柄不与患者直接接触，无伦理方面问题；改良后的手柄可进行高水平消毒和环氧乙烷灭菌处理，符合医院院感规定)

1尼龙圈；2勾拉管芯；3金属鞘管；4外鞘管；5滑动结；6连接杆；7钳柄环；8锁紧卡头；9滑动钳环；10锁紧螺丝；11刻度值

图2 改良前后尼龙绳释放装置手柄图

1.2.2 治疗过程 操作者在内镜下发现带蒂息肉后，由助手配合将装有尼龙环的尼龙绳装置送入内镜钳子管道中，待尼龙绳装置前端在内镜视野中出现后。①由助手张开尼龙环；②经调整后，当尼龙结扎环处于息肉蒂部底时进行预收；③若尼龙结扎环位置理想则继续完成套扎和释放步骤，实验组在套扎过程中，依据长度L0[设定尼龙环在尼龙绳装置中总长度为L1(目前在用奥林巴斯系列尼龙环，安装在白色盘上的尼龙环L1=7 cm；黄色则为4.3 cm)，套取息肉蒂部后尼龙环已用长度为L2，则息肉蒂部所剩尼龙环长度为L0=L1-L2，0

在套扎这一步中，如果用力过度，则易发生息肉机械切割；如果因阻力感明显而提前释放则易发生套扎不彻底。

1.3 术后并发症及随访

患者术后宜卧床休息，禁食1～3 d，常规给予抑酸、止血、抗感染及营养支持等治疗。密切观察患者症状和体征，注意有无腹痛、便血、气腹等并发症出现，必要时行腹部平片检查。术后依据标本病理结果定期进行随访。

1.4 观察指标

1.4.1 尼龙绳套扎完成时间：指从结扎环套在有蒂息肉上至释放结扎环的时间。

1.4.2 息肉机械切割发生率：指机械切割例数/对应组的手术例数，息肉机械切割是指用结扎环勒断息肉或结扎完成后即出现出血现象。

1.4.3 套扎不彻底率：指结扎不彻底例数/对应组的手术例数，套扎不彻底指释放后的结扎环最终直径仍大于息肉蒂部，未能扎紧蒂部，可导致息肉电凝切除后出现出血。

1.4.4 手术并发症包括出血、穿孔、感染等。

1.5 统计方法

2 结果

2.1 一般情况

实验组男38例、女12例， 年龄15～74岁,平均(50.7±13.36)岁；对照组男40例、女10例，年龄15～78岁，平均(53.12±13.57)岁。 两组在性别构成(P=0.629)、年龄(P=0.37) 上差异无统计学意义。

实验组息肉直径(1.90±0.60)cm,蒂部直径(0.85±0.25)cm;对照组息肉直径(1.74±0.54)cm，蒂部直径(0.81±0.19)cm。两组息肉直径(P=0.16)及蒂部直径(P=0.475)上差异无统计学意义。

2.2 两组手术指标比较

实验组完成套扎时间(82.02±5.41)s,短于对照组的(99.14±5.98)s (P<0.05)。实验组套扎不彻底率低于对照组[0.0%比16.0%(8/50)，P=0.003]，差异有统计学意义；实验组息肉机械切割率低于对照组[0.0%比4.0%(2/50)，P=0.153]，但差异无统计学意义。

2.3 术后并发症

两组患者均未出现术中穿孔。试验组有2例(4.0%)患者出现术后出血，对照组4例(8.0%)患者出现术后出血(P=0.399)，差异无统计学意义。两组患者均内镜下止血成功，无一例出现迟发性出血以及需要输血治疗的情况。

3 讨论

冯春等[1]认为尼龙绳套扎距基底部上方0.5 cm以内最为适宜，可以避免残留残蒂过长导致病变残留情况的发生。在临床使用过程中，尼龙绳套扎的蒂部自基底部0.5 cm开始计算。在切割过程中要与尼龙绳离开一定距离，避免尼龙绳过早脱落[9]。

尼龙绳套扎术中要正确判断尼龙绳套扎的效果，密切观察息肉颜色变暗红，证明尼龙绳套扎有效。改良后的尼龙绳装置，可有效评估尼龙环套扎直径，并能较快确定尼龙环套扎终点刻度，在临床使用过程中，由于尼龙绳的弹性因素，通常0

对尼龙绳的材料进行改进可有效改善手柄端刻度值与尼龙绳所剩长度的不一致的问题，临床中乐奥等尼龙圈已能较好解决这一问题。

本研究中，尼龙绳套扎时间缩短，可能与了解尼龙环套扎过程中尼龙环套扎终点刻度有关；而在了解了尼龙环套扎终点刻度后，操作者可有效评估套扎直径，可以有效避免尼龙环未彻底套扎，因此可以避免补打金属夹或者再次尼龙绳套扎，节约了医疗成本。

在临床中，操作者对机械切割警惕性都比较高，通常情况下很少发生；而在切除后，若发生明显的尼龙绳套扎不彻底现象，均会采取金属夹封闭或再次尼龙绳套扎，因此两组术后出血发生率并无明显变化。

随着消化内镜诊疗技术的不断发展，尼龙绳套扎技术被广泛应用，主要临床用途包括手术创面的闭合[10-12]、穿孔的闭合[13-14]、息肉结扎[15-16]、溃疡闭合[17]、漏口闭合[18-19]、异物取出[20]等。尼龙绳的应用在我国得到很大推广，尤其是在防止带蒂息肉术后出血中具有重要意义[21]。也有研究指出，相比于钛夹，尼龙绳结扎的手术成功率较高[22]。王菲等[23]报道也发现，在大肠粗蒂息肉的切除术中，尼龙绳套扎效果优于钛夹。

在每一次的尼龙绳套扎过程中都离不开尼龙绳装置的科学使用，因此如何能发挥其性能的最大优越性，值得我们不断的去研究和改进[24]。

通过在尼龙绳装置上增加刻度值，从而降低了尼龙套扎过程中的失误发生率，有效地提高了套扎时间，为更好发挥尼龙绳性能提供了一种方向。