OTSC金属夹在封闭急性医源性消化道穿孔中的临床应用

牛琼，刘成霞，王伟，王健，连海峰，贾兴芳，王爱丽

（滨州医学院附属医院 消化内科，山东 滨州 256603）

OTSC金属夹在封闭急性医源性消化道穿孔中的临床应用

牛琼，刘成霞，王伟，王健，连海峰，贾兴芳，王爱丽

（滨州医学院附属医院 消化内科，山东 滨州 256603）

目的评估内镜下Over-The-Scope-Clip system（OTSC）金属夹闭合医源性消化道穿孔的效果。方法对OTSC夹闭的11例急性医源性消化道穿孔病例进行了回顾性分析。其中，胃穿孔7例，十二指肠穿孔1例，结直肠穿孔3例。结果11例患者均及时成功地进行了内镜下OTSC封闭，平均内镜下封闭术所需时间为6～15 min，封闭穿孔直径0.6～3.7 cm。结论内镜下OTSC夹闭术对急性医源性消化道穿孔疗效可靠，值得推广使用。

OTSC金属夹；医源性消化道穿孔；内镜下治疗

随着内镜技术的发展，内镜治疗越来越得到广泛的应用，但医源性消化道穿孔也随之增加，如不及时处理，则可继发胸腹膜腔感染，引起多器官功能衰竭甚至死亡[1]。急性医源性消化道穿孔的治疗以往以外科手术为主，但手术相关并发症的发生率和病死率均较高。随着近年消化内镜技术的发展[2-3]，可进行内镜下金属钛夹或金属支架进行修补，但由于钛夹的局限性，导致穿孔部位再次穿孔和出血的发生率也较高。2008年德国推出了Over-The-Scope-Clip system（OTSC）耙状金属夹系统，与普通钛夹相比，OTSC翼展有11.0～14.0 mm，可咬合更多组织，能有效地闭合直径在3.0 cm以下的穿孔，并可闭合消化道全层[4-6]。本文就OTSC夹闭的11例医源性消化道穿孔病例进行了回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

11例急性医源性消化道穿孔均为本院2014年-2016年进行的OTSC闭合病例。其中，胃穿孔7例，十二指肠穿孔1例，结直肠穿孔3例。诊断穿孔的标准为内镜术中观察到了胃肠道腔外组织，或行CT检查发现有气体和（或）液体渗漏至消化腔外。

1.2 治疗方法

确诊为消化道穿孔后，内镜医生立即对穿孔部位进行定位，然后吸尽腔内液气体，随之退出内镜，安装OTSC。再次进镜观察，对准穿孔部位吸引，对较大的穿孔利用专用的双臂钳将病变周围组织拉入套帽内行负压吸引，将病变周围黏膜吸入套帽内，然后利用配套系统把OTSC牵拉释放，OTSC脱离套帽后原状对合，将组织咬合在 一起，从而起到止血和封闭穿孔的作用（图1）。所有患者术中、术后都给予了抗菌药物治疗。术后禁饮食至少24 h，术后24 和48 h复查胸、腹部透视或泛影葡胺造影，部分患者术后6和24 h给予CT检查，观察穿孔封闭情况。出院后每4周进行内镜及X线随访各一次，术后3个月进行第二次随访。若第二次随访时OTSC尚未脱落，则于术后6个月再次内镜随访一次，观察OTSC是否移位或脱落。1.3 疗效评估

图1 OTSC对胃底间质瘤出血的治疗Fig.1 The treatment of OTSC for gastric stromal tumor bleeding

以往研究表明，OTSC对穿孔部位进行成功闭合的定义[7-8]为：①内镜操作者内镜下观察到穿孔部位已成功闭合；②术后透视和复方泛影葡胺造影未发现渗漏；③术后1个月内无相关并发症及不良事件发生，例如消化道出血、术后持续渗漏和甚至死亡等。对疗效的评估还包括操作时间（从安装好OTSC进镜到完成夹闭时间）、穿孔引起的感染是否导致住院时间的延长、术后进食时间、住院时间和术后6个月影像学检查显示OTSC是否移位或脱落等。

2 结果

2.1 病例特征

11例急性医源性消化道穿孔病例，其中胃穿孔7例，十二指肠穿孔1例，结直肠穿孔3例，包括内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）穿孔、胃底间质瘤挖出穿孔及胃肠道ESD穿孔，穿孔直径0.6～3.7 cm，封闭时间6～15 min。

2.2 治疗效果

OTSC成功闭合消化道穿孔患者11例，成功率为100%。所有患者术后胸、腹透视，复方泛影葡胺造影或CT检查均未发现气液渗漏。平均OTSC闭合所用时间为6～15 min，对于较复杂的ERCP穿孔病例（图2），则封闭时间相对较长。在闭合成功的患者中，术后随访1个月均无并发症的出现。11例患者住院期间，平均使用抗菌药物时间为5 d，平均术后恢复进食的时间为3 d，平均住院天数为7 d。随访所有患者健康状况良好，并于术后6个月进行了胃镜或影像学检查。其中3例患者的OTSC已脱落，8例患者的OTSC经影像学或胃镜检查仍在原位，无移位及脱落，有待于进一步随访。

图2 OTSC对ERCP穿孔的止血封闭治疗Fig.2 The treatment of OTSC closed ERCP perforation

3 讨论

随着内镜技术的发展，内镜下治疗越来越得到广泛的应用，医源性消化道穿孔也随之增加，如不及时处理，则可继发胸腹膜腔感染，引起多器官功能衰竭甚至死亡[1]。而闭合穿孔方法有多种，不同方法的疗效和预后并不相同。随着内镜下治疗新技术的开展，可进行内镜下金属钛夹或金属支架进行修补，但使用金属钛夹存在的穿孔部位再穿孔及出血的发生率也相对较高。对于小的急性穿孔（＜5.0 mm），内镜医生通常使用金属钛夹进行内镜下钛夹夹闭[4-6]。但是，这样的治疗效果也并不十分理想，因为标准的金属钛夹的翼展较小，仅能让消化道近黏膜层闭合，对稍大穿孔的修补，普通钛夹则较易脱落[7-9]。对于普通金属钛夹封闭术的病死率，目前还少有报道。与普通钛夹比较，OTSC翼展有11.0～14.0 mm，可咬合更多组织，有效地闭合直径在3.0 cm以下的穿孔，并可闭合消化道全层[10-11]。

本文就近3年来OTSC夹闭的11例急性医源性消化道穿孔患者进行了回顾性分析。整个闭合术过程快速、简单，平均夹闭时间6～15 min，而对于较复杂的ERCP十二指肠穿孔则耗时较长。同时，对于全层穿孔的病例，在应用OTSC之外，可追加使用钛夹修补。文献报道[12-13]，在30例大宗的外科穿孔修补术中，患者的术中、术后病死率为7%。本研究患者术后均无明显并发症发生，预后佳，无死亡病例。因此，对于急性医源性消化道穿孔患者OTSC可作为首选的治疗方法。

随着更多的临床案例的施行，对OTSC系统的了解也逐步深入，其比其他方法更有效、便捷，且具有并发症少、安全系数高的优点，但也存在价格昂贵、技术还不成熟的缺点。OTSC在临床中遇到的问题，比如内镜下OTSC关闭穿孔成功后OTSC长期不脱落、过早脱落、周围肉芽组织过度生长等问题，值得在工作中进一步实践与总结。但笔者认为OTSC夹闭系统在处理急性消化道穿孔和医源性消化道穿孔中将是首选方法之一。

[1] FISCHER A, THOMUSCH O, BENZ S, et al. Nonoperative treatment of 15 benign ecophageal perforation with self-expandable covered metal stents[J]. Annals of Thoroc Surgery, 2006, 81(2): 467-472.

[2] 周晓, 李鹏, 张澍田. 消化道穿孔的内镜闭合治疗[J]. 中国消化内镜杂志, 2012, 29(6): 357-358.

[2] ZHOU X, LI P, ZHANG S T. Endoscopic closed treatment of digestive tract perforation[J]. Chinese Journal of Digestive Endoscopy, 2012, 29(6): 357-358. Chinese

[3] 陆代梅. 消化内镜诊疗相关性穿孔[J]. 航空航天医学杂志, 2014, 25(3): 332-334.

[3] LU D M. Digestive endoscopic diagnosis and treatment correlation perforation[J]. Aerospace Medicine, 2014, 25(3): 332-334. Chinese

[4] 张秋生, 崔惠敏, 张荣秦. 消化内镜治疗的临床应用及新进展[J]. 现代医学仪器与应用, 2007, 14(6): 46-51.

[4] ZHANG Q S, CUI H M, ZHANG R Q. Digestive endoscopic treatment of clinical application and new progress[J]. Journal of Molecular Diagnostics and Therapy, 2007, 14(6): 46-51. Chinese

[5] BINMOELLER K F, GRIMM H, SOEHENDRA N. Endoscopic closure of aperforation using metallic clips after snare excision of a gastric leiomyoma[J]. Gastrointestestinal Endoscopy, 1993, 39(39): 172-174.

[6] RAJU G S, AHMED I, SHIBUKAWA G, et al. Endoluminal clip closure of a circular full-thickness colon resection in a porcine model(with videos)[J]. Gastrointestinal Endoscopy, 2007, 65(3): 503-509.

[7] TYBERG A, ZERBO S, SHARAIHA R Z, et al. Endoscopic management of a GI perforation[J]. Gastrointestinal Endoscopy, 2015, 82(5): 955.

[8] RAJU G S, SHIBUKAWA G, AHMED I, et al. Endoluminal suturing may overcome the limitations of clip closure of agaping wide colonperforation (with videos)[J]. Gastrointest Endosc, 2007, 65(6): 906-911.

[9] CHOI K D, JUNG H Y, LEE G, et al. Application of metal hemoclips for closure of endoscopic mucosal resection-induced ulcers of the stomach to prevent delayed bleeding[J]. Surgical Endoscopy, 2008, 22(8): 1882-1886.

[10] 刘靖正, 周平红, 姚礼庆, 等. 应用金属夹缝合胃壁全层缺损的动物实验[J]. 中华胃肠外科杂志, 2012, 15(1): 72-75.

[10] LIU J Z, ZHOU P H, YAO L Q, et al. The application of metal full-thickness defects of cracks in the lining of the animal experiment[J]. Chinese Journal of Gastrointestinal Surgery, 2012, 15(1): 72-75. Chinese

[11] ZHOU P H, YAO L Q, QIN X Y, et al. Endoscopic full-thickness resection without laparoseopic assistance for gastric submucosal tumors originated from the muscularis propria[J]. Surgical Endoscopy, 2011, 25(9): 2926-2931.

[12] SCHOSTEK S, HO C N, MELBERT M, et al. DC current pulses for OTSC clip fragmentation: technology and experimental study[J]. Surgical Endoscopy, 2015, 29(8): 2418-2422.

[13] CHIU P W, LAU J Y, NG E K, et al. Closure of a gastrotomy after transgastric tubal ligation by using the Eagle Claw Ⅶ: a survival experiment in a porcine model (with video)[J]. Gastrointestinal Endoscopy, 2008, 68(3): 554-559.

（吴静 编辑）

Effi cacy of OTSC closure to the acute iatrogenic gastrointestinal perforation

Qiong Niu, Cheng-xia Liu, Wei Wang, Jian Wang, Hai-feng Lian, Xing-fang Jia, Ai-li Wang
(Department of Gastroenterology, the Affi liated Hospital of Binzhou Medical University, Binzhou, Shandong 256603, China)

ObjectiveTo evaluate the effi cacy of endoscopic Over-The-Scope-Clip system (OTSC) system for the acute iatrogenic digestive tract perforation.MethodsTo collect 11 cases with digestive tract perforation closed with the OTSC system, including 7cases of gastric perforation, 1 case of duodenal perforation,3 cases of colorectal perforation.Results11 cases were successfully closed with OTSC system in time, the average time needed for the endoscopic closure is 6～15 min. And the perforation diameter is 0.6～3.7 cm, average diameter is (1.89 ± 0.27) cm. No intraoperative bleeding and delayed hemorrhages, no deaths occurred.ConclusionEndoscopic OTSC system is a successful method for the digestive tract perforation and is worth to popularize.

OTSC system; iatrogenic digestive tract perforation; endoscopical therapy

R57

： B

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.01.017

1007-1989（2017）01-0084-03

2016-05-23

刘成霞，E-mail：phdlcx@163.com