经胃镜检查发现Ⅳ期Zenker憩室1例报告

张继乔，邓尚华

（湖北民族学院附属民大医院 消化内科，湖北 恩施 445000）

经胃镜检查发现Ⅳ期Zenker憩室1例报告

张继乔，邓尚华

（湖北民族学院附属民大医院 消化内科，湖北 恩施 445000）

Zenker憩室；胃镜；病例报道

Zenke憩室是咽与食管移行处管壁向外突出而形成的囊袋状结构，常位于下咽缩肌与环咽肌之间的左后方，为下咽部良性病变，最常见的临床症状为不同程度的吞咽困难及反流。国外多见，国内临床报道极少。现将湖北民族学院附属民大医院消化内科经胃镜发现的1例巨大Zenker憩室报道如下：

1 临床资料

患者 男，85岁，因进食梗阻伴食后呕吐未消化食物1个月就诊，以进食干硬食物时明显，无声音嘶哑、饮水呛咳、口臭、胸痛和咳嗽等症状。首诊在耳鼻喉科行电子喉镜检查未见明显异常，遂申请胃镜检查。插镜至距门齿18 cm处见一巨大囊袋样盲腔，缓慢退镜，少量注气，仔细寻找食管入口，于距门齿16 cm处前壁见真正食管入口受压变形，呈裂隙状，考虑Zenker憩室，大小约3 cm×4 cm，广口较深，底部黏膜光滑，未见食物残留（图1）。在直视下缓慢进镜达胃、十二指肠，顺利完成检查。随即建议患者行食管X线钡餐检查，发现咽食管连接处见一囊状突起，基底较宽大，无明显狭颈征象，钡剂残留（图2）。进一步证实Zenker憩室诊断。

图1 内镜下所见Fig.1 Endoscopic feature

图2 食道X线钡餐所见Fig.2 X-ray features with oesophagus

2 讨论

Zenker憩室是食管憩室的一种特殊类型，极为少见，好发于老年男性。其发病机制尚不明确，可能为吞咽时环咽肌或食管上括约肌失弛缓或痉挛，使咽-食管腔内压力过高，致食管黏膜从后咽部薄弱区（Killian三角区）疝出而形成，属于挤出性假性憩室。此外，老年性组织萎缩、食管运动功能障碍、胃食管反流、先天性发育不良和外伤等均有利于疝的形成[1-2]。该病系下咽部良性病变，进展缓慢，病程可长达数年，大部分无明显临床症状，多在行颈部B超或手术时偶然发现。其最常见的症状是吞咽困难，也可表现为口臭、咽部不适、吞咽时出现气过水声、未消化食物的反流等，甚至误吸引起肺部感染；长期进食障碍者往往体型消瘦，严重时可能引起恶液质；极少数患者颈部可触及包块，当改变体位或按摩压迫后，包块可缩小，症状减轻[3]；偶有并发食管溃疡、出血、穿孔，甚至局部癌变可能。根据影像学表现，Zenker憩室分为4期：①Ⅰ期：憩室最大腔径2～3 mm；②Ⅱ期：憩室最大腔径3～8 mm；③Ⅲ期：憩室最大腔径 ＞8 mm，但食管腔无明显受压；④Ⅳ期：食管和脊柱之间的巨大憩室，食管受压明显[4]。该患者符合Ⅳ期Zenker憩室诊断。

目前，Zenker憩室的诊断主要依靠X线钡餐造影或电子内镜检查，也可行CT或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查；超声诊断容易与甲状腺或甲状旁腺病变混淆而引起误诊[5]。通过该病例的确诊，让笔者认识到，经胃镜检查时极易滑入囊腔，有造成出血、穿孔以及纵隔气肿等机械性损伤的可能，若盲目进镜，则风险极大；对于不明原因的吞咽困难者，尤其是老年男性患者，在排除食管上段占位性病变外，如遇进镜困难或异常阻力，还应考虑到本病的可能，切勿粗暴进镜，在食管入口处即适当注气，保持视野清晰以避免严重并发症发生。一旦确诊，有临床症状的中等大小憩室的患者可选择经口内镜（包括Weerda憩室镜及电子胃镜）下切开憩室囊与食管壁之间的嵴样肌组织，安全有效，且创伤小、麻醉时间和住院天数较传统外科手术缩短[6-8]；对于巨大憩室或并发穿孔、瘘和癌变等可行颈部开放性手术，亦可采用“张氏手术”法经胸腔镜手术治疗[9]；无临床症状者，可不做特殊治疗。有资料显示[10]，长期随访也无明显进展。本文中患者因高龄，拒绝手术治疗，要求随访观察。

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（彭薇 编辑）

R571.2

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.01.025

1007-1989（2017）01-0111-02

2016-05-30