高建东教授运用小陷胸汤加减治验举隅

2017-01-15

中国民族民间医药 2017年19期

关键词：舌质汤加减黄连

山东中医药大学第二附属医院，山东济南 250001

高建东教授运用小陷胸汤加减治验举隅

朱靖高建东△

山东中医药大学第二附属医院，山东济南 250001

小陷胸汤是治疗痰热互结之结胸证的基础方，高建东教授运用小陷胸汤随证加减治疗多种疾病，取得确切疗效。现举验案3则，浅述其经验，以飨问道。

名医经验；小陷胸汤；高建东

小陷胸汤出自张仲景《伤寒论》，其文曰“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之” ，其为治疗痰热互结之结胸证的基础方，药用“黄连一两，半夏半升(洗)，瓜蒌实大者一枚”，方中黄连清泄心下热结，半夏化痰消痞散结，瓜蒌既助黄连清热，又助半夏化痰散结，全方共奏清热化痰、宽胸散结之功。现代药理学研究表明，小陷胸汤能有效治疗胃食管反流性疾病[1]、功能性消化不良[2]、降低动脉硬化炎症因子水平[3-4]，对心肌缺血再灌注损伤具有保护作用[5]，增强动脉粥样硬化斑块稳定性[6]，有镇静安神[7]、抗肿瘤[8]等作用，进一步扩大了该方的应用范围。

高建东教授是山东省首批中医优秀学科带头人、国家级名中医药专家传承工作室指导老师、山东省名中医药专家，其运用小陷胸汤随证加减治疗多种疾病，取得较好疗效。笔者有幸师承高建东教授，受益匪浅。现选取典型案例三则，以飨同道。

1 咳嗽

患者男，75岁，发热、咳嗽、咳黄痰5天，热峰39℃，静点头孢类抗生素3d，仍有低热、咳嗽，咳黄粘痰，胸闷，偶感恶心，大便干结。舌质红，苔黄厚腻，脉弦。查体：T 37.8℃，双肺呼吸音粗，闻及散在痰鸣音。查血常规：WBC12.3×109/L，N 90.6%；胸片提示符合支气管炎X线表现。诊断为咳嗽，辨证为痰热壅肺，方选小陷胸汤加减以清热化痰、宣肺止咳。方药：清半夏10g，黄连10g，瓜蒌15g，薄荷10g，浙贝母15g，鱼腥草15g，炒杏仁10g，桔梗10g，石膏10g，桑白皮20g，金银花30g，玫瑰花10g。6剂后患者体温正常，咳嗽、咳痰、胸闷、恶心症状消失，复查胸片提示支气管炎症消失。

按：痰热壅肺多因外邪犯肺，郁而化热，热伤肺津，炼液成痰，痰与热结，壅阻于肺所致，治宜涤痰泻热，宽胸开结，方用小陷胸汤加减。方中瓜蒌甘宜补肺、润则降气，现代药理研究证实，瓜蒌中所含皂苷及总氨基酸有祛痰作用，对金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、绿脓杆菌及流感杆菌等有抑制作用[9]；黄连泻胸中之热，半夏降逆祛痰，薄荷引药上行，入肺经，浙贝母、鱼腥草清热化痰，散结解毒，杏仁降气平喘止咳，桔梗宣肺、祛痰、利咽，石膏清热生津养阴，清下焦火，治疗大便干结，桑白皮配半夏，有急则治其标之意，以收平喘之功，金银花增强清热解毒之利，玫瑰花行气逐瘀，诸药合用共奏清热化痰、宣肺止咳、宽胸散结之功。

2 痹证

患者女，62岁，因腿痛、双膝关节肿胀5年余就诊，天热时加重，秋冬季节转凉时减轻，发作时伴头晕、耳鸣，烦渴。舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。X线片示双膝关节退行性变，诊断为痹证，辨证为湿热阻络，方选小陷胸汤加减以清热除湿、宣痹通络。方药：清半夏10g，黄连10g，瓜蒌15g，羌活15g，独活15g，芦根20g，滑石15g，竹叶20g，酒大黄5g，菊花15g，川芎12g。7剂后患者腿痛、头晕、耳鸣症状减轻，仍有口渴咽干，舌质红，苔黄厚腻较前减轻，加石膏10g，当归20g，再服7剂，患者腿痛基本缓解，双膝关节肿胀明显减轻，余症基本消失。

按：本案例病程日久，湿邪阻滞气机，气血运行不畅，不通则痛，出现关节疼痛。湿聚成痰，痰无孔不入，着于关节，痹于肌肉，经络受阻，失于宣通，故出现痹痛。由于湿热蕴结，留滞经络，故治疗时以清利湿热、化痰驱湿、疏通经络为法。叶天士对于热邪偏重的湿热证，提倡用“苦泄”法，即以苦寒泄降之品，使热邪下趋，同时配合辛开，更有利于使热邪从湿邪中透发出来而下泄。本案例小陷胸汤方中黄连苦寒而泄火清热，半夏辛温开结，降逆燥湿，瓜蒌化痰散结，此外，方中羌活、独活驱湿通痹、活血通络，《中医大词典》载羌活辛苦温，《本草纲目》载独活苦甘平无毒，二者都有祛风除湿的作用，吴昆在《医方考》指出“风能胜湿,故用羌活，辛能燥湿,故用半夏，湿热痹证常合并风邪，出现恶风、关节游走性疼痛，羌活、独活用之最为合适”。芦根、滑石、竹叶入下焦，引湿热下行、利尿通淋，酒大黄活血化瘀，瓜蒌与酒大黄相伍，使腑气通则气机调畅，菊花清热解毒，川芎活血行气、祛风止痛，共奏清热化痰、除湿通络之功。二诊加用石膏清热生津，配合半夏降逆化痰，当归可加强活血止痛之功效。

3 淋证

患者男，68岁，腰膝酸软、尿频、小便灼热感、偶有刺痛10余年，伴头晕、耳鸣、乏力，五心烦热，失眠、多梦，大便正常，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。查尿蛋白+++，尿潜血++，曾多次服用左克等抗生素效果欠佳。诊断为淋证，辨证为湿热淋证，方选小陷胸汤加减以清热利湿通淋。方药：清半夏10g，黄连10g，瓜蒌15g，茯苓20g，炒芡实20g，生地15g，大蓟30g，小蓟30g，黄芪20g，怀牛膝10g，生黄柏5g。6剂后患者腰膝酸软、尿频减轻，仍有小便灼热感，舌质红，苔黄腻较前减轻，尿潜血+，加石苇6g，白花蛇舌草12g，6剂后患者小便灼热感减轻，仍有尿潜血+，加用地榆炭15g，再服6剂后余症基本消失。

按：淋证是因肾、膀胱气化失司、水道不利而致的以小便频急淋沥不尽、尿道涩痛、小腹拘急、痛引腰腹为主要临床表现的一类病证，病机主要是湿热蕴结下焦，导致膀胱气化不利，肾气亏虚是淋证发病的内在因素。《诸病源候论》云：“诸淋者，皆肾虚而膀胱热故也”。肾虚湿热是本病的关键，治疗上以清利湿热、滋补肾阴为基本法则。患者平素嗜食肥甘厚味，饮冷贪凉，湿邪内积，郁而化热，故有小便灼热感，小陷胸汤中黄连苦寒清热，半夏辛温驱湿，瓜蒌助黄连清热，合用茯苓、芡实清热利湿、益肾固精，生地凉血止血，大蓟、小蓟清热解毒、利尿通淋，黄芪补气益肾健脾，牛膝活血祛瘀、利水通淋兼补肝肾，黄柏清热燥湿、引药下行，入下焦，尤善清下焦热。二诊尿频症状减轻，加用石苇、白花蛇舌草以增强清热解毒。三诊仍有尿潜血+，加地榆炭增强止血作用。

上述3则验案，临床表现虽各有不同，但病机均有痰热互结之象，故均以小陷胸汤为主方加减治疗，乃异病同治之理，高建东教授辨证精准，临证运用小陷胸汤知常达变，随证加减，灵活应用，均取得良好疗效。

[1]冯泳，袁维真，董晓旭，等．小陷胸汤配伍左金丸治疗反流性食管炎的药效学研究[J]．辽宁中医杂志，2009，36(3)：435437．

[2]王渝,邵沛,崔丽,等.小陷胸汤治疗功能性消化不良的实验研究[J].中国中西医结合消化杂志,2008,16(2):94-96.

[3]李娜,张林.小陷胸汤加味方对动脉粥样硬化大鼠炎性因子的影响[J].中医杂志,2011,52(2):147-150.

[4]蒋跃文，李家庚，樊讯，等．《伤寒论》泄热三方对动脉粥样硬化模型大鼠炎症的影响[J]．中医学报，2015(7)：1003-1006.

[5]刘玉洁，郭志清．小陷胸汤加味方预处理对兔心肌缺血再灌注损伤血清MDA、SOD的影响[J]．河北中医，2010，32(2)：255-257．

[6]毛炜，江巍，郑广娟. 小陷胸汤加味对ApoE基因敲除小鼠动脉粥样硬化斑块的影响[J]．时珍国医国药，2012，23(4)：1030-1031.

[7]卜韵佳，陈丽君，刘志伟，等．小陷胸汤对鼠镇静安神作用的实验研究[J]．湖南中医药大学学报，2012，32(3)：20-22．

[8]黄金玲,蔡横,顾武军.加味小陷胸汤抗肿瘤作用的实验研究[J].中国中医药科技,2007,14(4):251-252.

[9]钟赣生. 中药学[M]. 北京：中国中医药出版社，2012：357.

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1007-8517(2017)19-0061-02