“治未病”思想在重症医学中的应用探析

2017-01-15温敏勇曾远峰

中国中医急症 2017年10期

关键词：治未病胃气脏器

温敏勇赵馥曾远峰

（广州中医药大学第一附属医院，广东广州510405）

·思路与方法·

“治未病”思想在重症医学中的应用探析

温敏勇赵馥曾远峰

（广州中医药大学第一附属医院，广东广州510405）

“治未病”思想是中医学对于疾病防治原则的高度概括，对于指导疾病的临床诊治具有很重要的意义。在重症医学的临床实践中，对精细化诊治管理、诊治呼吸衰竭、抗感染治疗和预防感染等方面具有一定的指导意义；中、西医理论和方式有不同，但对疾病的“防”“治”思想和理念相一致，殊途同归，均体现了“治未病”思想，也将为医学的发展提供新的医学理念和模式。

“治未病”思想重症医学应用指导

“治未病”思想源于《黄帝内经》，是中医学对于疾病防治原则的高度概括，对于临床疾病的诊治具有很高的指导意义。《素问》曰“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”，汉代张仲景在《金匮要略》中提出“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，成为指导“治未病”的一大法则，并在其所创立的经方证治中处处体现“治未病”及“顾胃气”思想[1-2]。自此以后，历代医家对“治未病”思想屡有不同程度的发挥。中医理论历经两千多年来长期的实践和发展，后世医家的不断充实和完善，“治未病”思想亦逐步形成了“未病先防”“既病防变”和“愈后防复”的具有深刻内涵的理论体系，并进一步突显其重要性。但其核心，还主要体现和落实到一个“防”字上[3]。

“治未病”思想在急危重症诊治中具有非常重要作用。对于危重症患者，病情瞬息万变，稍纵即逝，时刻考验着医者要有“先见之明”，以“防患于未然”，故应突出“防”的理念。“治未病”思想主要在于“未病先防，既病防变”，对于急危重症还主要体现在“既病防变”上。在笔者重症医学的临床实践中，中医“治未病”思想也得到了较好的体现。

1 秉承“顾胃气”思想，指导呼吸衰竭诊治

仲景十分重视脾胃在人体发病和辨证论治中的作用，提出“四季脾旺不受邪，即勿补之”的观点，说明只要脾胃之气充沛，则邪不可犯，并形成了独特的顾护胃气的学术思想[4-5]。现代医学中呼吸衰竭，病因繁多，但呼吸衰竭疾病的发展过程中，常表现最突出问题分别是痰、呼吸肌疲劳、营养不良、免疫力低下。从中医观点认识，与脾胃学说，五脏相关理论密切相关。如：“脾胃为后天之本，气血生化之源”“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”“脾胃俱旺，则能食而肥；脾胃俱虚，则不能食而瘦……脾虚则肌肉削”“有胃气则生、无胃气则死”。

笔者在诊治过程中，常以现代诊疗技术与中医药特色优势相结合，相互取长补短，相得益彰。本虚标实为本病的病理基础，但标实表现较为突出，按照“急则治其标，缓则治其本”的原则，通常先着眼于标实，予以攻利祛邪之品，但一方面又易进一步损伤脏腑之气。脾胃虚损在呼吸衰竭中为重要的病机，脾胃损伤亦首当其冲，因此在呼吸衰竭的诊治中，应时时注意顾护脾胃之气。培补、祛邪是顾护胃气的主要治则，一方面祛邪安正以保存胃气；另一方面不忘健脾和胃以顾护脾胃之气。例如：慢阻肺急性加重期并呼吸衰竭患者，多因支气管-肺部感染诱发加重，导致痰液引流不畅和呼吸肌疲劳而致呼吸衰竭，笔者在抗感染、化痰、平喘及呼吸支持、营养支持等诊治技术基础上，秉承中医处处顾护胃气思想。本病属中医学“肺胀”范畴，病性总属本虚标实，初始多可能表现痰热阻肺，而肺与大肠相表里，肺气不得宣降而易出现腹胀便秘或腹泻等胃肠功能障碍，以邪实为主要矛盾，故此时应先予以清热化痰之品，如清金化痰汤或桑白皮汤等，祛邪以保胃肠之功。此类患者常因痰湿内生，郁久化热，或感受邪热，而常表现为痰热证，但用药不可寒凉太过，以免苦寒败胃[6]。而肺脾肾诸脏虚损为主要矛盾，应以固本为主，而脾胃虚损为本病重要的病机，故应注重健脾和胃为重，常用六君子汤、参苓白术散等加减，或酌加理气、消食之品。在诊治过程中要注意考察邪与正的矛盾关系，或祛邪与扶正并举。

因此在发挥中医药特色治疗呼吸衰竭的过程中，需非常注意重视顾护胃气，顾护脾胃之气为呼吸衰竭的基础治疗，否则其他治疗难以奏效，也是“治未病”思想的体现之一。近年来笔者在临床上以《内经》“有胃气则生，无胃气则死”、仲景“顾胃气”思想、邓铁涛“五脏相关，脾胃为本”理论为指导[7-8]，结合现代诊疗技术，取得了较好的成效，尤其对呼吸衰竭、重症肌无力、困难脱机等方面的治疗积累了一定的经验，在危重症中亦能体现出一定的中医特色优势[9]。

2 运用扶正与祛邪，指导抗感染和预防感染

对于危重症患者来说，机体感染是最为重要的问题之一，常因疾病本身导致机体免疫力低下，或因各种手术及侵入性操作等医源性因素而并发各种感染，甚或危及生命。抗感染治疗是重症医学科的基础治疗，但抗生素的广泛应用对机体脏器可能产生一定的损害，而且患者亦可能同时存在多重感染、菌群失调，甚至出现病原菌耐药性急剧增加的趋势，且多重耐药病菌感染常见于院内感染，故抗感染治疗充显矛盾而棘手，也是导致死亡主要原因之一。抗感染治疗过程中，常会关注到机体免疫力问题，应如何保存或提高机体免疫力，从中医方面来说，需积极处理扶正与祛邪的矛盾关系。临床上危重症患者或因疾病本身的虚、实，或因药物的毒副作用，或因手术对机体创伤，导致脏腑功能损害，因而大多数存在元气大衰，五脏虚损的状况，甚则阴阳亡脱至死，此时结合中医特色治疗，充分运用扶正与祛邪的两大原则，如大补元气、回阳救逆、阴阳双调以及清热、化痰、祛瘀，或配合针灸、中药外用等方法，可能发挥独特的效果。例如诊治感染性休克，多因机体严重感染作用于各种器官、系统，影响其灌注，导致组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功能障碍，甚至多器官功能衰竭的危重病症。现代医学主要积极抗感染、液体复苏及脏器支持等措施，而大剂量抗生素应用和大量快速静脉补液可能损伤脏器功能而存在矛盾。此病属于中医学“厥脱”范畴，多因外邪侵袭机体，或素体亏虚、复感外邪等引起阴阳互损，甚或阳气欲脱，五脏之气绝而死亡。但疾病发展过程中最重要的病机可能出现邪实与阳脱并见，但阳脱为主要矛盾，应急需扶阳挽救欲绝之脏，同时兼以祛邪，以及积极使用抗生素控制感染。因本病出现循环容量不足，同时组织显性或非显性水肿，西医为保证组织器官灌注需大量静脉补液，但此类患者此时已阳虚至极，大量补液恐更伤阳气，故治疗应中西医结合，在补液后予以应以温阳利水之大法，而以温心肾之阳为主，如四逆汤、真武汤、潜阳丹、五苓散等，使心有所主，肾有所化，促进水湿气化，方能水精四布，五经并行，或可使病情出现转机[11-12]。

此外，积极预防院内感染也是保护患者的重要途径之一，应严格控制院内感染，一方面是保护其他患者，另一方面也是保护医务人员自身。根据不同患者情况，采取保护性隔离、接触性隔离和传染病隔离措施。医务人员要严格遵守院感规范流程，极力降低院内感染发生的机率[13]。 “邪之所凑，其气必虚”，危重症患者已是脏腑虚损，正气不足，最为直接有效的方法是尽可能阻止邪气入侵机体，因此充分体现了“防”与“治”的统一，突出以“防”为主。

3 指导精细化诊治管理，时时注重脏器保护

重症医学科集中了现代医学先进的诊疗设备和诊治手段，实行严格的规范化诊疗，但其极为重要的是对危重患者实行精细化管理，无论在诊治还是护理，遵循疾病的病理生理，时时体现脏器保护思想，通过严密的观察与监测，并预测疾病可能发展方向，及时采取积极救治措施，以及时阻断疾病进一步进展，一方面阻止和逆转疾病对脏器的进一步损伤，另一方面预防和减少医源性脏器损伤。虽然是应用现代诊治技术，但同样体现了中医学“治未病”思想，例如：1）在疾病的诊治方面，力求全面、细致，注重细节，并具有预见性，见微知著，有的放矢，及时恰当处理，尤其各种有创诊疗操作，要评估和权衡利弊，减少对机体进一步的损害和打击。2）对各脏器连续动态观察和监测，并不断评估，根据脏器功能的需求给予及时恰当的支持，如呼吸、循环、肾替代、营养、免疫等，尽可能防止脏器进一步损害。3）在机械通气方面，最为体现肺保护理念，对于人工气道管理，以“对气管如对血管”观念，如无菌操作，痰液按需吸引，气道温湿化，呼吸机模式及参数设置等，均为防止或减少对气道黏膜和肺组织的损伤。4）液体管理方面，通过严密监测，在保证有效循环下尽量控制液体，减少容量负荷过重而引起心肺的损伤。5）药物的使用，不断评估患者使用的适应症和禁忌症，尤其是对脏器损害的药物，权衡利弊，谨慎使用等等[14]，力求对机体脏器的保护，无不体现出中医“防”与“治”的理念。

4 结语与展望

中医学与现代医学在危重症的诊治过程中，虽然理论上和采取的方式可能有不同，但对但对疾病的“防”“治”思想和理念上是一致的，殊途同归，均充分体现了中医“未病先防，既病防变”的“治未病”思想，处处体现阴阳平衡与统一的辨证思维，要求笔者在危重症的诊治过程中采取滴定式，以防矫枉过正，又防应用不足。

当前，全国许多中医院积极启动了中医“治未病”工程，拓展了中医药的诊疗功能，中医“治未病”的医学思想和医疗技术，可能成为当今预防或减少心脑血管、肿瘤等重大疾病的有力武器，具有重要的临床意义、社会意义及养生学意义。“治未病”思想将为21新世纪医学的发展提供新的医学理念和模式，也将极大地指导和促进中医药学的发展[15-16]。

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