虚劳（重症迁延期）诊疗方案*

范铁兵 杨志旭

（1.中国中医科学院，北京100700；2.中国中医科学院西苑医院，北京100091）

·诊疗方案·

虚劳（重症迁延期）诊疗方案*

范铁兵1杨志旭2△

（1.中国中医科学院，北京100700；2.中国中医科学院西苑医院，北京100091）

虚劳（重症迁延期）以脏腑阴阳气血虚损为特征，但是脏腑虚损、阴阳耗伤、气血亏虚程度会有所侧重。临床治疗过程中应针对不同的侧重点，遵循“辨证论治”加以区别对待。本研究结合虚劳（重症迁延期）特点及临床实践，将其诊疗方案进行总结，以提高临床疗效。

虚劳 重症迁延期 诊疗方案 辨证论证

虚劳（重症迁延期）是各种因素所致脏腑功能严重受损，但已渡过急性期和危险期，以脏腑阴阳气血亏虚所致诸多症状为主要临床表现的重症非急性期疾病，具有病情重、病程长、恢复慢的特点[1]。随着我国老龄化人口社会的到来[2]，势必导致虚劳（重症迁延期）患者的增加，确切有效、易于掌握的辨证论治方案对疾病的康复、患者生活质量的提高具有重要意义。

1 虚劳（重症迁延期）病因病机

虚劳（重症迁延期）病因较为复杂，可见于外感六淫、内伤七情、先天不足、后天失养等，可见单一因素致病，亦可是多种因素相互作用致病。患者既往多有基础疾病，其显著特征是“因病致虚，久虚不复成劳”，基本病机为脏腑阴阳气血亏虚，病位涉及五脏，病性涉及气、血、阴、阳。 肾为先天之本[3-5]，脾为后天之本[6-8]，先后天之本为人之根本，故五脏病变以脾肾为核心。五脏相关[9-11]，阴阳互根[12-13]，气血同源[14]，在疾病发展过程中常相互影响。一脏病变，累及它脏，母病及子[15]，子盗母气。阳虚日久，累及于阴；阴虚日久，累及于阳。气虚不能生血、摄血、行血，血虚无以载气。气虚日久，阳气耗散；血虚日久，阴精不足。

2 虚劳（重症迁延期）诊断依据

因多种原因所致重症损伤，病程较长，已经渡过疾病的急性期和危险期，现在病情平稳，脏腑阴阳气血亏虚明显，预期短时间难以恢复。临床以神疲倦怠，面容憔悴，气短懒言，形体消瘦，食少纳呆，腹胀便溏或大便干燥，心悸怔忡，失眠健忘，自汗盗汗，五心烦热，畏寒怕冷，手足不温，脉细无力等症较为常见。排除其他疾病中的虚证，如心悸的气血亏虚证、喘证的肺肾亏虚证、痿证的肝肾亏虚证、水肿的脾肾阳虚证等。

3 虚劳（重症迁延期）治疗原则

对于虚劳（重症迁延期）的治疗，根据“虚则补之”“损者益之”的理论，当以补益为基本原则。肾为先天之本，脾为后天之本，重视补益脾肾有助于培补先后天之本，促进各脏腑虚损的恢复，诚如《医宗必读》云“独举脾肾者，水为万物之元，土为万物之母，二脏安和，一身皆治，百疾不生”。同时，机体脏腑、阴阳、气血的亏虚情况会因致病原因、疾病特点、病理属性、侵袭病位及个体差异等因素存在不同程度的差别，如气虚多在肺、脾，血虚多在心、肝，阴虚多在肝、肾、肺，阳虚多在脾、肾、心，临床治疗应提高遣方用药的针对性。

补益作为治疗虚劳的基本原则，对疾病的康复具有重要意义。但是，补益的同时要注重恢复脏腑、阴阳、气血之间的平衡状态，促使机体达到“阴平阳秘，精神乃治”的和谐状态。“和”是机体功能正常的集中体现，虚劳（重症迁延期）是机体“失和”的外在表现形式，“和法”可以“和‘虚劳（重症迁延期）’之不和”，调和机体状态，维持机体平衡[16]。机体平衡包含两层含义：一是先安未受邪之地，做到既病防变，如“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”；二是脏腑阴阳气血严重亏虚的低水平平衡状态是虚劳（重症迁延期）患者在脏腑阴阳气血严重亏虚状况下能够存活的根本原因，一旦平衡被打破，将会出现“阴阳离决，精气乃绝”的现象，所以在补益的过程中要注重循序渐进，切勿操之过急，盲目应用峻补之品，以免在补益的同时打破现有的低水平平衡状态。对于临床兼夹痰湿、水饮、瘀血、气滞等实邪或外感六淫者，宜扶正祛邪，通过祛邪达到固护正气的目的。因此，临床遣方用药着眼于“补（益）”“（调）和”“（平）衡”。

4 虚劳（重症迁延期）证治分类

虚劳（重症迁延期）作为中国中医科学院西苑医院重症医学科的优势研究病种，笔者结合疾病特点与临床实践经验，本着“疗效确切，易于学习，方便掌握”的原则，将其分为4种基本证治类型，初步形成了虚劳（重症迁延期）辨证论治方案。

4.2 心肺两虚证 证候特点：心悸怔忡，倦怠懒言，胸闷不畅，或伴失眠烦躁，口舌生疮，咳嗽无力，痰液清稀或少痰、无痰，气短、气促，动则加剧，甚则不能平卧，舌质淡白或淡红，苔薄白或少苔乏津，脉细弱。基本病机：心失濡养，肺失宣肃。治法：养心益肺。处方：天王补心丹加减。本方养心安神、益肺止咳，适用于病变脏腑偏于上焦心肺者。常用药：炙黄芪、党参补心气，益肺气；全当归、紫丹参养心血；制远志、炒酸枣仁安心神；麦冬、玄参滋养肺阴，清热润燥。侧重心气虚，心悸、气短明显者，去天冬、麦冬、玄参之凉润，加炙甘草、炒白术益气养心。偏重心阳虚，心悸、憋闷明显者，去天冬、麦冬、生地黄之甘凉，加附子、肉桂温通心阳。偏重心阴虚，心悸、潮热明显者，加地骨皮、银柴胡清退虚热。偏重心血虚，心悸、健忘明显者，去桔梗、生地黄，加熟地黄、龙眼肉温养心血；失眠、多梦较甚者，加合欢皮、何首乌藤养心安神。偏重肺气虚，短息、气促明显者，去天冬、麦冬、生地黄之甘凉，加北沙参、百合益气敛肺；自汗明显者，加麻黄根、煅牡蛎固表敛汗。偏重肺阴虚，干咳、咽燥者，去茯苓之淡渗、远志之辛温，加玉竹、北沙参滋养肺阴；咯痰带血者，加仙鹤草、白及凉血止血。伴瘀血内停者，去麦冬、玄参之凉润，去五味子之收敛，加川芎、郁金、赤芍活血止痛；伴痰浊痹阻心胸者，去天冬、麦冬、玄参之凉润，去五味子收敛，加瓜蒌、竹茹、清半夏化痰散结；伴心火上扰者，去当归、远志之辛温，加灯芯草、淡竹叶清心泻火；伴咳痰黄稠者，去玄参、天冬之凉润，去酸枣仁、远志、五味子辛温收敛，加鱼腥草、黄芩、竹茹清热化痰；伴咯痰稀白者，去玄参、天冬、麦冬之凉润，加防风、桂枝、荆芥祛风散寒。

4.3 脾胃虚弱证 证候特点：食少纳呆，食后胃脘不舒，倦怠乏力，面色萎黄，大便溏稀，舌质淡或淡红，苔薄白，脉细弱。基本病机：脾失健运、生化乏源。治法：健脾益胃。处方：参苓白术散加减。本方益气健脾，运化中焦，适用于病变脏腑偏于中焦脾胃者。常用药：炙黄芪、生晒参健脾益胃；炒白术健脾燥湿；云茯苓、怀山药、炒薏苡仁健脾祛湿；小茴香理气和胃。偏于脾气虚，腹胀、嗳气明显者，加陈皮、厚朴和胃理气降逆；纳呆、腹胀明显者，加神曲、麦芽、山楂健胃消食。偏于脾阳虚，腹泻、便溏者，加高良姜、小茴香、芡实温脾止泻。偏于中气下陷，气短、脘腹坠胀、脱肛者，改用补中益气汤升阳举陷。偏于胃阴虚者，口干、唇燥者，去炒白术、莲子、砂仁之甘温，加玉竹、天花粉、玄参滋养胃阴；大便干结者，去白扁豆、砂仁、薏苡仁，易炒白术为生白术，加玄参、生地黄、火麻仁润肠通便。伴食积腹痛者，加厚朴、莱菔子、神曲消食导滞；伴寒凝气滞，腹冷痛甚，加附子、干姜、吴茱萸温中散寒；伴湿邪阻滞者，加车前子、泽泻、草果健脾化湿；伴湿热内蕴者，加豆蔻、滑石、茵陈清热化湿。

4.4 肝肾亏虚证 证候特点：神疲乏力，腰膝酸软，肢体麻木，两足痿弱，口燥咽干，舌质红，少津，脉沉细。基本病机：肝肾亏虚、失于濡养。治法：培补肝肾。处方：益地汤（自拟）加减。本方培补肝肾，填益下焦，适用于病变脏腑偏于下焦肝肾者。常用药：益智仁温肾固精缩尿；石楠叶祛风益肾通络；生地黄、熟地黄、当归、白芍滋阴养血；枸杞子滋肾养肝。偏于肝阴虚，视物模糊，急躁易怒者，加郁金、菊花、白芍养肝明目；眩晕隐隐，耳鸣音低者，加川芎、路路通、菊花平肝止眩。偏于肝血虚，目失濡养，视物不清者，加决明子、谷精草、酒山茱萸肉养肝明目；筋脉拘急，肢体麻木者，加木瓜、路路通、鸡血藤养血舒筋活络。偏于肾气虚，神疲乏力，腰背酸痛者，加独活、桑寄生、杜仲补肾壮骨；小便频数，清澈量多者，加生晒参、黄芪、菟丝子补肾固摄；大便溏稀，便次较多者，去生地黄、熟地黄、枸杞子，加补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸温补固涩止泻。偏于肾阳虚，去生地黄、熟地黄、枸杞子，畏寒怕冷，四肢不温者；加附子、肉桂、干姜温补肾阳；下利清谷，五更泄泻者，加党参、补骨脂、炒白术温补固涩；喘促气短，动则尤甚者，加蛤蚧、人参、补骨脂纳气平喘。伴肝火亢盛，急躁易怒，胁肋疼痛者，加金钱草、栀子、川楝子清肝泻火；伴肝阳上亢，头痛目赤，耳鸣声高者，加石决明、钩藤、天麻平肝潜阳息风；伴血瘀阻滞，腹部癥瘕、肌肤甲错者合用大黄虫丸消癥散结，去瘀生新；伴水饮凌心，胸闷喘促者，去生地黄、熟地黄、枸杞子，加茯苓、桂枝、白术温阳利水；伴水邪泛溢，水肿尿少者，去生地黄、熟地黄、枸杞子、白芍，加茯苓、泽泻、车前子利水消肿。

5 结 语

为了便于掌握与辨证治疗，将虚劳（重症迁延期）分为气血亏虚证、心肺两虚证、脾胃虚弱证、肝肾亏虚证4种基本类型，但临床疾病是错综复杂的，常常存在相互交叉的情况。因此，临床在具体遣方用药时要具体根据疾病临床表现及特点，在基本方的基础上进行加减化裁，或采用合方治之。此外，临床可以配合针刺、艾灸、推拿、食疗等方法进行治疗，以提高临床疗效，促进疾病康复为最终目标。

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Consumptive Disease（Severe Persistent Period）Treatment Program

FAN Tiebing，YANG Zhixu.China Academy of Chinese Medical Science，Beijing 100700，China.

Consumptive disease（severe persistent period）is characterized by visceral Yin and Yangqi deficiency and blood loss，but one of them will be prominet.Clinical treatment should be based on different factors，following the“syndrome differentiation”to treat differently.In this paper，we sum up the diagnosis，treatment program and clinical practice combined with the characteristics of fatigue（severe persistent period）to improve clinical efficacy.

Virtual；Severe delay period；Treatment program；Syndrome differentiation

R255.2

A

1004-745X（2017）10-1721-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.10.009

国家中医药管理局“十二五”重点专科建设项目（国中医药医政发[2012]2号）

△通信作者（电子邮箱：yangzhixu@sohu.com）

2017-06-22）