李盛华教授治疗膝骨关节炎的学术思想*

2017-01-15吴献毅周明旺叶丙霖郭铁峰

中国中医急症 2017年10期

关键词：骨伤科骨关节炎膝关节

吴献毅周明旺叶丙霖郭铁峰陈威吉星

（1.甘肃中医药大学，甘肃兰州730000，2.甘肃省中医院，甘肃兰州730050）

李盛华教授治疗膝骨关节炎的学术思想*

吴献毅1周明旺2△叶丙霖2郭铁峰2陈威2吉星1

（1.甘肃中医药大学，甘肃兰州730000，2.甘肃省中医院，甘肃兰州730050）

李盛华教授为甘肃省名中医，其重视手法理筋理伤，强调巧劲；重视传承，不忘创新；重视“虚”与“瘀”这两大关键病机，强调筋骨并重、内外兼治；擅于运用陇原大地本土药材；治疗骨伤科疾病富有陇中特色，且临床疗效显著。本文以膝骨关节炎为例，总结李盛华教授的临证辨证经验及临床诊疗特色，将有助于年轻一代骨伤科医师学习及指导其临床实践。

骨伤科膝骨关节炎经验流派

李盛华教授现为博士研究生导师，中华骨伤名医，甘肃省名中医，主任医师。其早年毕业于甘肃中医学院，受到系统的中医药教育，深受郭宪章、宋贵杰、张生禄、路焕光等近代陇原骨伤科前辈的学术思想熏陶，成为陇中正骨学术流派第3代代表性传承人。李盛华教授掌握陇中骨伤科的临证精髓，成为为数不多的既有正统学院派教育学习经历又具备传统师带徒学习背景的现代骨伤科名家。李盛华教授在长期从事骨伤科的临床工作中，重视理论与实践相结合，尤善于辨证治疗骨伤科疾病，诊疗手段富有陇中骨伤科特色。笔者有幸跟师，得以窥管，受益匪浅。现以膝骨关节炎（KOA）为例，将李盛华教授治疗KOA的独到见解和有效治疗方法总结介绍如下。

1 病因病机

KOA是一种以关节软骨退行性改变和继发性骨质增生为主要病理特点的骨关节疾病，可累及滑膜、关节囊及关节其他部位，属中医学“痹证”“膝痹”“骨痹”等范畴[1]。《素问·痹论》曰“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，《素问·长刺论》曰“骨痹，病在骨，骨重不举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”，李盛华教授认为外感风寒湿邪是导致本病的主要外在因素[2]。《素问·上古天真论》曰“女子……四七筋骨坚，发长极，身体盛壮；丈夫……四八筋骨隆盛，肌肉满壮，五八肾气衰，发堕齿槁……七八肝气衰，筋不能动”，说明肾气充足，肝血旺，方能筋骨坚强；肾精不足，则骨髓失其充养，无以强壮；肝血亏损，筋脉失其濡养，无以柔韧，所以李盛华教授认为其内在病因病机多为肝肾亏虚、筋骨失养，加之劳损、外伤或风寒湿邪侵袭，留注经络关节，凝滞日久而成痹。临床多表现为关节肿胀、疼痛、僵硬、关节变形、屈伸不利并有弹响声等，好发于中老年人，女性多于男性，并且严重影响患者的生活质量。KOA的治疗目的是缓解关节疼痛、改善关节功能并重建受损之软骨及骨的结构，提高生活质量。

2 辨治策略

膝关节疼痛是KOA患者的主要症状，也是促使患者就诊的主要原因。李盛华教授认为，“活动痛”是本病区别于其他疾病的典型症状，也是诊察的要点，若为髌股关节炎，则表现为上下台阶时疼痛加重，走平路时疼痛不甚明显；若为胫股关节炎，则表现为上下台阶及走平路时均感疼痛。李盛华教授根据患者不同的临床症状和体征，结合膝关节X线片表现，参照Kellgren-Lawrence放射学诊断标准[3]，准确把握患者的病程，当膝关节X线片表现正常时为0级；当表现为可疑的关节间隙狭窄和唇样骨赘时为Ⅰ级；当表现为有肯定的骨赘和可疑关节间隙狭窄时为Ⅱ级；当表现为中度多发性骨赘、肯定的关节间隙狭窄及骨端轻度硬化和可疑畸形时为Ⅲ级；当表现为较大的骨赘，明显的关节间隙狭窄，骨端严重硬化及肯定的畸形时为Ⅳ级。李盛华教授根据患者不同X线片及临床表现采取不同的治疗方法，针对早中期患者，关节畸形不甚明显，多采用中药内服及运用陇中正骨手法等辨证治疗或采用陇中牌中药洗剂配合膝关节镜清理术治疗；对于病程较久，失治误治的晚期患者，为提高患者生活质量，则采用人工全膝关节置换术，均能取得较好的疗效。

KOA若得不到及时有效的治疗，可能造成关节畸形，最终导致关节功能的丧失，严重影响患者的生活质量。李盛华教授深得陇中正骨学术流派的精髓，对于早中期KOA的治疗采用分期分型论治和个体化治疗，根据本病本虚标实的特点，以祛邪、祛湿、扶正为基本大法，内治以填精益髓补肾治其本，软坚散结、活血止痛治其标；外治以祛风散寒除湿、活血化瘀、消肿止痛。另外李盛华教授非常重视筋与骨之间的关系，用药紧紧遵循“筋为骨用，筋骨并重”的原则。李盛华教授带领课题组人员前期从中医体质学角度研究KOA的发病特点发现：阳虚质是KOA的高发体质类型之一[4]。其病理基础主要以肾阳虚衰，筋骨失养为主，肾阳为诸阳之本，肾又主骨生髓，故骨者肾所含也，所以当肾阳不足时，会导致骨髓生化不足，关节软骨及软骨下骨得不到濡养，引起关节软骨退变，最终导致本病发生。治疗上李盛华教授总能准确把握患者病情，审证准确，在上述经验方基础上酌情加用附子、肉桂、干姜、熟地黄、鹿角胶等以温其肾阳、填精益髓，疗效显著。

2.1 内服外敷法的运用KOA的中医分型根据风寒、血瘀、肾虚、湿热等证型的不同，李盛华教授常采用祛风散寒、活血祛瘀、补益肝肾、清热利湿通络等不同的方法或诸法并用，辨证对症治疗。自拟补肾活血方组方为：怀牛膝、薏苡仁、黄柏、苍术、当归、独活、桑寄生、杜仲、补骨脂、黄芪、川续断、炒枳壳、延胡索、狗脊、甘草等药物以补益肝肾、活血化瘀、通络止痛；怀牛膝、桑寄生、杜仲、补骨脂、续断、狗脊等药物补益肝肾，强健腰膝；薏苡仁、苍术、独活、黄柏等清热利湿、祛风散寒；延胡索、当归、黄芪活血补气，补血行气；甘草调和诸药。诸药合用，共奏补肝益肾、活血化瘀、通络止痛之效。针对患者具体情况，在此方基础上加减用药：阳虚寒凝者加麻黄、制川乌、秦艽等；瘀血阻滞甚者加柴胡、川楝子、泽兰、泽泻、丹参、川芎等；筋脉挛痹者加地龙、土鳖虫、威灵仙等。

《素问·阴阳应象大论》曰“其有邪者，渍形以为汗”[5]。中药熏洗疗法的巧妙运用是以中医药理论为指导，根据患者的具体症状、舌脉进行辨证组方，利用药物蒸煮后产生的热气熏蒸皮肤，达到开泄腠理、渍形为汗以使邪气透达外出的目的。其具体作用机制为，由于蒸汽对机体局部皮肤的温热作用，致使皮肤毛细血管扩张，促进血液及淋巴液循环加快，改善滑膜血运，消除滑膜局部炎症及瘀血，进而延缓或者阻止KOA的病变过程。李盛华教授自拟膝关节疼痛外洗经验方，组成为威灵仙、伸筋草、透骨草、三棱、莪术、羌活、怀牛膝、桑寄生、五加皮、红花、泽兰、当归、花椒、葛根、木瓜、制川乌、制草乌等药物，加温至45℃，局部外洗20 min对阳虚寒凝、筋脉痹阻型KOA有较好疗效。现代药理学研究表明：威灵仙能够抑制COX-1、COX-2的合成[6]；伸筋草中生物碱、花椒中辣椒碱等成分抗炎镇痛疗效确切[7-8]；川乌、草乌中含有的多种生物碱镇痛作用明显，联合应用可以治疗多种痛症[9]；红花能抑制白细胞介素-1（IL-1）和白细胞介素-6（IL-6）的升高[10-11]。诸药合用可以抑制各种细胞活性因子的渗出，进而减轻细胞活性因子对关节软骨的侵害，改善软骨基质代谢，促进软骨的代谢。中药熏洗集热疗、药疗、中药离子渗透等多种功能于一体，能够明显改善KOA患者的关节疼痛、肿胀以及功能活动受限等症状，受到多数临床工作者的推崇，目前已经得到较广泛的运用，但值得注意的是中药熏洗对于皮肤过敏、心脑血管疾病、局部软组织破溃、高血压以及经期患者不宜采用[12-13]。

2.2 陇中正骨手法的运用李盛华教授认为运用手法治疗早中期KOA，可有效缓解关节周围肌肉痉挛，松解关节粘连，改善局部血液循环，改善关节腔内压力平衡，滑利关节，促进关节腔内容物的修复以及无菌性炎症的消散和吸收，减轻疼痛，消除肿胀，使膝关节的运动功能得到改善。治疗上采用陇中正骨手法，临床疗效确切。李盛华教授强调在进行手法操作时要做到持久有力、柔和均匀、灵活渗透、刚柔相济、心手合一。由于骨伤科手法操作于体表，作用于筋骨，具有机触于外、巧生于内，手随心转、法从手出、劲力透达等特殊性，更适于口传心授、手把手地带教，故师承制是骨伤手法流派传承的重要依托。其优点是注重中医经典、秉承传统文化，跟师临床实践、培养辨证思维，立足言传身教、传承高尚医德，良师因材施教、增进师生情谊[14]。

2.3 膝关节镜清理术的选用膝关节镜是一种针对膝关节疾病的微创治疗方法，具有效果好、疗程短、创伤小等优点。由于手术治疗KOA部分患者有疤痕粘连或关节僵硬等后遗症症状，所以选用膝关节镜清理术配合中药治疗KOA的疗法越来越受到临床医生的重视。李盛华教授针对运用中药内服治疗效果不甚明显的早中期KOA患者，均采取膝关节镜清理术配合陇中牌中药洗剂治疗[15]，说明膝关节镜后患者合并陇中牌中药洗剂治疗有助于膝关节的早期功能恢复。

3 典型病例

患某，女性，67岁，以“左膝关节疼痛伴活动受限4年，加重1月余”为主诉于2015年12月18日至门诊就诊。查体见：左膝关节轻微肿胀，局部感觉及皮温正常，无明显内外翻畸形，左膝关节屈70°，伸-5°，回旋挤压试验（+），浮髌试验（+），抽屉试验（-）；左膝关节负重位X线片示关节间隙狭窄，关节边缘骨赘形成，软骨下骨硬化，关节腔内有游离体存在，骨质疏松明显。患者自诉天气变化对膝关节疼痛影响较明显，得寒痛增，得温痛减，恶风，舌质暗淡，苔薄，脉细涩，诊断为左膝关节骨性关节炎。李盛华教授认为老年患者，肝肾亏损，肝虚则血不能养筋，筋不能维持骨节之驰张，关节失其滑利，肾虚而髓减，致使膝关节疼痛且活动受限，结合舌脉辨证可知患者病因病机为肝血亏虚，肾阳不足。治以补益肝肾，益气助阳，补血活血。遂处以方药：怀牛膝20 g，薏苡仁15 g，苍术12 g，当归20 g，独活12 g，桑寄生15 g，杜仲20 g，补骨脂15 g，黄芪30 g，川续断15 g，肉桂9 g，延胡索10 g，狗脊10 g，甘草6 g。5剂，每日1剂，水煎取汁300mL，早晚分服。由于天气变化对患者疼痛影响明显，配合伸筋草25 g，透骨草25 g，威灵仙30 g，三棱10 g，莪术10 g，羌活12 g，牛膝10 g，桑寄生15 g，五加皮10 g，红花10 g，泽兰10 g，当归15 g，花椒20 g，葛根15 g，木瓜12 g，制川乌5 g，制草乌5 g。共10剂装药包，每日早晚2次外敷患处，同时嘱其多休息，避风寒注意保暖，合理膳食，适当股四头肌功能锻炼并定期复查。后患者来诊时自诉左膝关节疼痛已明显缓解，可以适当步行活动，查体示：左膝关节肿胀已消退，浮髌试验（-），回旋挤压试验（-），关节活动范围屈100°，伸-5°。李盛华教授详细查体后嘱患者继续上述外敷方5剂，用法不变，适当股四头肌功能锻炼以巩固疗效。

4 结语

李盛华教授在长期的临床实践中，对KOA的治疗积累了丰富的经验，他认为本病的治疗首先应察色按脉先别阴阳，明确患者的病情分型，后根据患者的具体情况准确选择合适的个体化治疗方案。KOA的高发人群是中老年人，女性多于男性，且以农村地区或重体力劳动者居多，人到中年以后脏腑功能开始减退，肾精不足，骨髓失其充养，肝血亏虚，筋脉失其濡养，加之劳损或风寒湿邪侵袭，而致筋骨懈堕。所以对于早中期患者，应以补益肝肾、散寒通络止痛为大法，根据不同患者具体情况加减用药并嘱咐患者功能锻炼以缓解疼痛改善症状；对于药物缓解不明显的晚期患者，为提高患者生活质量，则建议采用人工全膝关节置换术，宗旨是用最简单、最安全、最有效的治疗方法使患者得到最大程度的康复。

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