王玉玺教授应用中医药治疗银屑病的学术思想*

2017-01-15杨素清周兢兢闫景东

中国中医急症 2017年10期

关键词：银屑病皮损教授

杨素清周兢兢闫景东

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江哈尔滨150040）

·薪火传承·

王玉玺教授应用中医药治疗银屑病的学术思想*

杨素清1周兢兢1闫景东2△

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江哈尔滨150040）

银屑病是一种以红斑、丘疹、鳞屑为主要临床表现的炎症性皮肤病，目前尚无根治的方法。传统中医药相对于西医而言，具有安全有效、治疗方法多样、毒副作用小等优势。王玉玺教授根据多年临床经验，形成自己独特的用药特点，善用虫、藤、根、皮类药以及对药、毒性药从“风”“寒”“湿”“毒”之邪入手治疗银屑病，重视用药剂量，临床取得显著疗效。

银屑病中医药药对用量

银屑病在中医学称为“白疕”“松皮癣”，因其皮损状如松皮，形如疹疥，抓去鳞屑有点状出血，如匕首刺伤之状而得名[1]，多发于青壮年，发病率高，迁延难愈，给患者带来了极大的心理压力。现代医学认为其病因涉及遗传、免疫、环境等诸多方面，但发病机制尚未完全清楚，且治疗方案单一、副作用大。王玉玺教授从医50余年，一生致力于中医药治疗疑难性皮肤病的临床研究，积累了大量的临床经验，造诣颇深。对于银屑病的治疗，善于从“风”“寒”“湿”“毒”入手，采用荆芥、防风发表散风，虫类药搜风止痉，使内外之风兼除；以“取类比象”之意，应用以皮治皮、以根达根、以藤达络之法治疗皮损严重以及关节型银屑病患者；利用药对羌活、独活、威灵仙解表散寒、祛风湿、止痹痛，重用土茯苓、石膏、萆薢、菝葜等，以达清大热、除湿浊之效；适时应用附子、乌头、狼毒等毒性药，外散风寒湿毒，内温里阳不足。王教授认为，对于银屑病的治疗，应重视“温法”，以及六淫之邪致病，选方用药精准，则效如桴鼓。现总结王玉玺教授治疗银屑病用药经验如下。

1 虫类药

古人早有“虫类搜风”之说。王教授认为风邪贯穿银屑病整个发病过程[2]，该病可一夜之间遍布全身，或因感冒咽喉感染，或因嗜食辛辣动风之物，或因饮酒皆可诱发，风若与湿热或寒湿合邪痹阻于经络关节，则关节肿胀、疼痛，病位走窜不定，为关节型银屑病。另外，大多数银屑病患者首发于头面或头面部较重，因“风为阳邪，其性轻扬，易袭阳位”。银屑病患者又以瘙痒多见，《诸病源候论》有言“凡瘙痒者，是体虚受风，风入腠理，与血气相搏，而往来于皮肤之间，邪气微，不能冲击为痛，故但瘙痒也”，瘙痒责之于风，因此，不管是从外感受还是由内而生均可辨为风邪作祟。

王教授善用乌梢蛇、蜈蚣、全蝎、蝉蜕、蜂房等虫类药治疗银屑病。他认为乌梢蛇祛风通络止痉，解毒除湿止痒，蛇性走窜，善行而无处不到，故能引诸药至病所，自脏腑而达皮毛，对于湿痒、虫痒尤为显效，中医有“湿久便生毒，湿久便生虫”“痒若虫行血气通”之说，剧痒难忍，夜间尤甚者可见于银屑病新生表皮生长期，常用乌梢蛇治疗。现代药理实验证明乌梢蛇具有抗炎、镇痛的作用[3-4]，对于以瘙痒、疼痛为主的银屑病患者治疗效果显著；全蝎、蜈蚣味辛散结、息风止痉、攻毒散结、通络止痛，入肝经。在王教授治疗银屑病的自拟方祛风败毒汤中，用乌梢蛇搜风通络，蜈蚣、全蝎以毒攻毒，息风止痒共除内风。蝉蜕疏散风热、透疹止痒，其性走窜，长于祛风定痛，对关节游走性疼痛难忍伴瘙痒者尤宜；蜂房亦有温补肾阳、祛风通络、攻毒活血止痛之功。《本草纲目》记载蜂房为阳明药，具有以毒攻毒和杀虫之功效。有文献报道蜂房提取物对口腔中的变形链球菌、黏性放线菌、乳杆菌属、血链球菌的生长有较强的抑制作用，表明蜂房具有抗菌消炎、抗过敏的功效[5-6]，此外，它也有调节免疫及抗肿瘤的作用[7]。叶天士云“风邪留于经络，须以虫蚁搜剔”，虫性善行走攻窜，搜风通络，远胜于草木之性，虫类药物或善疏土、或善飞行、或善爬行，对于风邪致病经久不愈者，非虫蚁之药难达病所。银屑病患者因风邪痹阻经络日久，不通则痛，对该顽固性疼痛，则需虫蚁搜剔之品穿透筋骨、通达经络、破瘀消坚。

2 根、皮类药

王教授常引述《素问·示从容论》“夫圣人之治病，循法守度，援物比类，化之冥冥”，指出中医“天人相应”“取类比象”的原理适用于皮肤病的治疗。皮肤作为人体最大的器官，与五脏六腑有着密切的联系，正所谓“有诸内，必形诸外”，皮肤之疾预示内脏亦有病变，因此对皮肤所表现的病变应予以足够的重视。

对于银屑病患者下肢为重者，王教授常选用根类药治之，取其以根达根之意，引药下行，腿部有“天根地柱”之说，以根之药治疗下肢疾病，常药半功倍。银屑病疹色鲜红、血热毒盛、小便闭涩且皮损下肢居多者，王教授常用紫草根、白茅根甘寒之性治之，以达凉血活血、清热解毒之效；葛根具有解肌退热、透发麻疹、生津止渴的作用，所含异黄酮具有滋润皮肤、恢复皮肤弹性的作用、抗皮肤老化的作用[8]。银屑病患者发病初期常由扁桃体炎、咽炎等外感因素诱发，葛根甘辛性凉，轻扬升散，透疹而不伤津，可治外感表证，正所谓源不除则病无以愈，临床中板蓝根、山豆根也是王教授治疗银屑病的常用药，二者均有苦寒之性，清热解毒、凉血利咽消斑之效[9]，以清邪毒潜伏之地，其中山豆根王老强调使用北豆根，临床曾报道广豆根具有肝毒性[10]，二者多用于治疗银屑病外感风热或病之初起，发热、头痛、咽痛、口渴等毒热症状较著，且皮疹位于下肢者。

王教授观察银屑病患者皮损处被覆层叠的银白色鳞屑，皮损显著，运用“以皮治皮”的理论，在立法处方的基础上加用牡丹皮、冬瓜皮、白鲜皮、桑白皮、地骨皮、茯苓皮、秦皮等皮类药，收到明显临床效果。其中牡丹皮清热凉血、活血化瘀，有凉血不留瘀，活血不动血的特点，常用于银屑病血热证之邪热炽盛、血瘀证之热结血滞等血分实热证；冬瓜皮、桑白皮、茯苓皮利水消肿，冬瓜皮、桑白皮多用于银屑病湿热证，而茯苓皮善利肌表之水肿，用于皮疹倾向渗出者，且可养心安神；白鲜皮、秦皮苦寒，有清热燥湿、泻火解毒之效，白鲜皮亦能祛风止痒，善治皮疹有渗出，瘙痒较重，及风湿热痹所致关节红肿热痛的银屑病患者。现代药理研究表明白鲜皮具有抗炎、抗变态反应、抗抑郁及神经保护的作用，另外陆朝华等通过实验研究发现白鲜皮水提物能有效改善迟发型变态反应性肝损伤，可明显阻断谷丙转氨酶的释放[11]，说明其有保肝作用。对于痒甚难忍者，王教授每每用之，止痒效果显著，与虫类药配伍，共驱内外之风，其保肝作用可相对削弱虫类药之毒性，扶正祛邪，相得益彰。王教授治疗湿热型银屑病自拟方散风苦参汤中有乌梢蛇与白鲜皮，二者相须为用，祛邪而不伤正；地骨皮甘寒，有凉血止血、清热退蒸之效，与桑白皮配伍时，清肺热而不伤阴，护阴而不恋邪，既可治银屑病血分实热，又可除血分虚热之骨蒸潮热。

3 藤类药

王教授善用藤类药治疗病久入络的银屑病及关节型银屑病。他认为藤类药具有缠绕蔓延、纵横交错之性，极似人体经络系统，经络痹阻不通，则关节肿胀疼痛、屈伸不利，取其以枝达肢之意，运用藤类药可通经络、散瘀结，直达病所。《本草便读》有言“凡藤蔓之属，皆可通经入络”。辨证偏热者用忍冬藤、钩藤；偏寒者用海风藤；偏虚者用夜交藤、鸡血藤。

对于关节型银屑病，伴有大片红斑脱屑与少量小脓疱者，王教授重用雷公藤至30 g，以达祛风除湿，活血通络、消肿止痛、杀虫解毒之效。现代药理研究表明雷公藤具有抗炎、免疫抑制、抗肿瘤等作用，其主要化学成分有二萜类、三萜类、生物碱类等，具有较强药理活性的同时也有较强的毒性，雷公藤引起的不良反应高发并涉及多个器官系统[12]。为避免雷公藤的毒性反应，王教授要求患者煎药时雷公藤先下，同时必配甘草缓其毒性。而皮肤有明显色素沉着，干燥脱屑者，当属、血瘀、血虚风燥之证，血不养筋、经脉不畅、络脉不和而致关节疼痛，加鸡血藤行血补血，舒筋活络，《饮片新参》中言其“去瘀血，生新血，流利经脉”。银屑病患者因瘙痒或疼痛难耐，常寝食难安，夜卧不眠，免疫功能降低，病情加重，恶性循环，故王教授常配夜交藤，祛风通络的同时养心安神，与鸡血藤同用，养血祛风、通络止痛，相得益彰，多用于血虚身痛、风湿痹阻的关节型银屑病患者。另外刘琼丽等通过观察夜交藤提取物对小鼠中枢系统的影响，发现夜交藤提取物确实具有镇静、催眠的作用[13]。钩藤甘凉，清热平肝、息风定惊，善治银屑病肝火上炎、壮热烦躁者；忍冬藤甘寒，清热解毒、通络止痛，多用于银屑病久病入络，可消除经络之风热，尤其对关节型银屑病风湿热痹阻之关节红肿热痛适宜；而海风藤辛、苦，偏温，用于关节型银屑病风寒湿痹、关节疼痛、筋脉拘挛者，有祛风湿、通络止痛的功效。

4 常用药对及配伍

4.1 荆芥、防风对于银屑病外感风寒，皮疹色淡红，遇冷加重，伴恶寒、微热者，王教授常用经典对药荆芥、防风治之，因风邪贯穿银屑病始终，辨证首责之于风，风性轻扬，有向上走之趋势，易袭阳位，对于颜面、头皮部皮损较重者尤为适宜。银屑病北方较南方发病率高，北方处于极寒之地，风邪易携寒邪共同侵犯机体，荆芥辛散气香，气味轻扬入气分，长于发表散风，且微温，药性和缓，祛风止痒，可散表寒，防风其气部轻扬，能散入于骨肉之风，祛风解表、胜湿止痛，故宣银屑病在表之风，用防风必用荆芥，二者配伍，如虎添翼。

4.2 羌活、独活、威灵仙羌活、独活、威灵仙是王教授治疗银屑病常用对药，羌活、独活均可解表散寒、祛风湿、止痹痛，主要用于银屑病皮疹顽固、病久入络及风湿痹症所致关节型银屑病屈伸不利等症。其中羌活主散太阳肌表游风及寒湿之邪，为太阳经的引经药，善治上半身皮损、痹痛，独活善祛伏风及下部寒湿之邪，治疗以下肢皮损、痹证为主者。二者合用，上下兼顾，辅以威灵仙祛风湿、通经络、散瘀积，可散周身风湿而止痹痛，对皮损色暗红，有瘀血沉积者亦适用。

4.3 生地黄、牡丹皮、赤芍红皮病型银屑病初期，皮损斑片色鲜红，火热之性著然，内侵脏腑，燔灼气血[14]，王教授常以犀角地黄汤中的生地黄、牡丹皮、赤芍为基础进行加减，因叶天士有云“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，诸药相伍，能清血分热毒、散血中瘀滞，从而使热清血宁而无耗血动血之虑，凉血止血又无冰伏留瘀之弊。多用于银屑病血分实热之证。

4.4 麦冬、北沙参银屑病患者病程较长，日久耗液伤津，以致阴津亏损，表现为皮损淡红，干涩皲裂、层层干燥银白色鳞屑脱落，伴口干咽燥、口唇燥裂、毛发干枯不荣、小便短少、大便干燥，多见于寻常型银屑病静止期或红皮病型、脓疱型银屑病病程的迁延期。王教授常用麦冬、北沙参治之，麦冬和北沙参甘、苦，性微寒，有养阴润肺、益胃生津之效，二者相须为用，相辅相成，滋阴效果显著，疗效倍增。

5 特殊用量

5.1 土茯苓对于重症银屑病患者毒热内盛兼感湿邪，伴皮损瘙痒较著者，王教授常重用土茯苓至60 g。土茯苓一名仙遗粮，古名山牛，入胃与肝、肾经，是一味解毒除湿、治疗疮疡恶毒的要药。对于脓疱型银屑病，若使用传统的苦寒解毒之类，很难遏制脓疱的丛生，而扶脾化湿固本的基础上重用土茯苓，在7～10 d内可收到良效。

5.2 石膏石膏具有清热泻火、除烦止渴之功，后世则认为其为大寒之品，根据《神农本草经》原载“石膏味辛微寒，主治中风寒热，心下逆气惊喘，口干舌焦不得息……产乳”。张锡纯又感慨到“变金丹为鸩毒也”!认为石膏可治产后无乳。但石膏非大寒之性，而属微寒之品，治疗大热，须大剂方可。张锡纯认为石膏的退热机制为逐热外出，即“能使内蕴之热息息自毛孔透出”退热而不伤脾胃。银屑病气分实热证，身大热、心大烦、口大渴、汗大出、脉洪大者，壮热不退，心烦神昏，口渴咽干，热毒壅盛，口舌生疮者；或银屑病热病后期，余热未尽，气津两伤，耗伤津液者，症见身热、心烦、伴口渴者，王教授常重用石膏至120 g治之。

5.3 萆薢、菝葜对于湿毒内郁所致掌跖脓疱病、关节型银屑病及湿热下注所致的皮疹位于下焦、倾向渗出、鳞屑黏腻者，王教授常同时用萆薢、菝葜各60 g。因湿为阴邪，其性重浊、黏滞、趋下，易伤阳气，湿邪日久郁积化热成毒，或兼感毒邪可治泛发全身的密集、针尖大小、表浅、无菌性小脓疱，或手掌、足跖部红斑基础上周期性发生深在无菌性小脓疱，伴角化、鳞屑。萆薢、菝葜均是祛风利湿的良药，而湿邪具有顽固不愈、反复发作的特点，因此需大剂量才能显效。此外，菝葜有解毒消痈之效，对于银屑病反复疖肿疼痛者消肿止痛作用明显。

5.4 毒性药王教授临床还常用有毒之品，如附子、乌头、狼毒等，因银屑病寒者多见，附子、乌头内可温里阳之不足，外可散风寒湿毒，对于重症患者甚至用至30 g，以毒攻毒，疗效显著；狼毒口服最多用至3 g，因其毒性峻烈，把握剂量，在保障安全的基础上往往收到意想不到的效果。王教授特别强调和重视药物的煎服法，对于有毒性的方剂应加蜂蜜与甘草先煎，且要久煎，量大者甚至煎至2 h之久，以尝药至舌尖无麻感为准，此时毒性成分破坏且疗效相对提高，并强调不能图一时方便几剂药一同煎煮[15]。

王教授所治之患多为北方人，北方处极寒之地，患者多感寒湿之邪，且体质壮实，非大剂量不能显效。王老治疗银屑病的辨证用药独树一帜，能为广大同道选方用药提供新的思路，但因地域差异、体质不同，其用药特点不一定适用于所有患者，临床应当辨证论治，处方剂量当因人、因地、因时、因病、因证制宜，灵活运用，不可拘泥。

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