颜新教授辨治湿疹的学术思想*

2017-01-15苏子镇吕章明指导同济大学中医研究所上海200092

中国中医急症 2017年10期

关键词：湿疹

程杰苏子镇吕章明指导颜新（同济大学中医研究所，上海200092）

颜新教授辨治湿疹的学术思想*

程杰苏子镇吕章明指导颜新（同济大学中医研究所，上海200092）

颜新教授辨治湿疹常从风邪袭表、热邪怫郁、木火亢盛、肺气膹郁、湿生痤疿、久病入络等角度入手，扶正达邪、调气活血，重视体质，辨证施治，临床疗效颇佳。附验案以佐证。

颜新辨证论治湿疹皮肤病

颜新教授系同济大学中医研究所副所长、国家中医药管理局名中医传承模式重点研究室主任、教授、主任医师、博士生导师，出身中医世家，承继家学，禀灵孟河。颜师临证40余载，对湿疹的治疗有着丰富经验和独到见解，笔者幸从门下侍诊，蒙颜师悉心教诲，开愚解惑，现撷取经验二三共勉。

1 溯源及通行辨治简述

湿疹是一种由于内外多种因素引起的过敏性炎症性皮肤病，具有皮疹的对称性分布、多形性损害、渗出倾向、剧烈瘙痒、反复发作、易成慢性等特点[1]。因发病部位及症状的不同历代古籍中有 “瘑疮候”“旋耳疮”“湿癣”“干癣”“肾囊风”“四弯风”“乳头风”“脐疮”“肛门圆癣”“血风疮”等不同名称[2]，属于中医传统的外科范畴。《周礼·天官冢宰》云“疡医，下士八人……疡医掌肿疡、溃疡、金疡、折疡之祝药劀杀之齐。凡疗疡，以五毒攻之，以五气养之，以五药疗之，以五味节之。凡药，以酸养骨，以辛养筋，以咸养脉，以苦养气，以甘养肉，以滑养窍。凡有疡者，受其药焉”[3]，可见当时除以敷、刮等法攻邪、去恶之外，尤其注重内养扶正。汉代张仲景《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治》中记载了“浸淫疮，从口流向四肢者，可治；从四肢留来入口者，不可治”“浸淫疮，黄连粉主之”，阐述了疮疡的症状、治法和预后顺逆。《外科正宗》强调内治与外治并重，外治除外用药外，亦善用腐蚀药或刀针放脓去腐，内治立足自身经验外兼收并蓄各家，以“消、托、补”三法辨证施治，使治疗原则与方法日趋完善。此风一直延续到了近代，如马培之氏《医略存真》云“要知即微芒癣疥，无一非脏腑经脉所发，所谓有诸内必形诸外也……假如内外两症相杂，当如何下手，岂可舍内而治外乎”[4]，余听鸿氏所辑《外证医案汇编》一书亦可供参详。刘辅仁《实用皮肤科学》中将湿疹分为脾虚湿盛、湿热并重和脾虚血燥3型，此3种辨证分型沿用至今并被广泛采纳或参考，常用方剂有龙胆泻肝汤、除湿胃苓汤、滋阴除湿汤、消风散、凉血除湿汤、仙方活命饮等。

2 病因病机及辨治分型

湿疹从发病时间可以分为急性、亚急性和慢性3期，亦可从病因病机角度分型辨治。颜师辨治湿疹常从风邪袭表、热邪怫郁、木火亢盛、肺气膹郁、湿生痤疿、久病入络等角度着意遣方用药。

2.1 风邪袭表颜师认为风为六淫之首，百病之长。皮肤居表，风邪侵入，皮肤首当其冲。当腠理失密，卫气不固时，风邪袭于肌表，致使内不得畅达，外不得表解，营卫不和。其病变多骤起速生，游走不定，常遍及全身，头面多发，“痒”之轻扬，亦为风象。治疗时颜师认为风邪在表者，仍宜从表出，故诸解表药颇具透疹之功，且性味辛温，亦可畅行气血。故凡湿疹初起以瘙痒、丘疹等为主，或兼表证者，多属风邪袭表之候，颜师临证常用其父颜德馨教授经验方麻黄蝉衣汤化裁。若遇肺卫不固，表虚自汗者，则取桂枝汤、玉屏风散类加减。颜师常以生麻黄、蝉蜕疏表透疹，如兼有咳喘时亦可用炙麻黄；诸痛痒疮皆属于心，以黄连清心泻火；肺与大肠相表里，土茯苓、大黄泻浊，治风先治血，血行风自灭，牡丹皮、赤芍、生槐米凉血祛瘀，荆芥、防风祛风解表，可据情况佐加浮萍草、凌霄花、白蒺藜、白鲜皮、地肤子、苦参等凉血消疹、祛风止痒，枳壳、桔梗以调气机升降。

2.2 热邪怫郁《医学启源》云“火郁之病……故民病少气，疮疡痈肿”[5]，多由饮食劳倦、过食冷物等，脾胃伤而气血化生之源不足，阳气郁于脾土，热伏地中遂成阴火，发于肌表。故气虚火郁者，舌多红胖，皮肤局部以红肿热痛为主，兼有食纳不佳、便溏不实或便燥、胃胀、倦怠乏力等脾胃不足、伏郁化火之象，颜师治此常用升阳散火汤，火郁发之。反之，若为实火者，则取莲子心、连翘心、栀子、黄连之属，损其有余，然不过用苦寒，以顾护脾胃。升阳散火汤出自《内外伤辨惑论》，李东垣用治胃虚过食冷物抑遏阳气，热伏地中而四肢发困热，肌热，筋骨间热，表热如火燎于肌肤。颜师取本方意在扶正达邪，调内以治外。常用党参、生黄芪益气健脾，苍白二术同用运脾燥湿，湿去脾自健，脾健湿自化，苍术、白术为颜师常用药对，颜师祖父颜亦鲁因擅用茅白术被誉为“茅术先生”，羌活、独活、柴胡、防风散郁火，徐长卿、桑白皮泻肺消疹，赤芍、白芍凉血柔肝。

2.3 木火亢盛五脏惟肝为最刚，主疏泄，在志为怒，一有怫郁，便可化火。若舌尖红而脉弦者，多由患者平素多抑郁易怒，湿疹疾患亦由情绪因素引发或加剧，“病机十九条”言“诸痛痒疮，皆属于心”，佐以清心，颜师常用丹栀逍遥散加减治之。此外，如逍遥散、柴胡疏肝散、越桃散、越鞠丸、升降散之类，皆调肝气升降，亦可随证选用。常用柴胡、薄荷、生麦芽等疏肝解郁，牡丹皮、丹参、赤芍白芍、紫草、茜草、生槐米、凌霄花等凉血清肝，黄连、莲子心、栀子等清心火，佐以桑白皮、白鲜皮、浮萍草等泻肺透疹。颜师常潼蒺藜、白蒺藜同用，潼蒺藜偏补肝肾，白蒺藜平肝祛风，一表一里，以应固本清源，扶正达邪。朱丹溪谓“气有余便是火”，气有余第一层含义即阳气亢盛或阳气怫郁，阳气亢盛煎熬真阴，阴液不足导致虚火上炎；阳气怫郁，气机阻滞则玄府闭塞，化生火热[6]，颜师每以桑寄生、潼蒺藜、枸杞子、赤芍白芍、钩藤等养肝，若舌质红而阴血不足颜师常用当归、鸡血藤、生地黄、旱莲草、熟女贞、穞豆衣养血，沙参、麦冬、扁豆、玉竹、山药、莲子肉等养阴，桑叶、薄荷凉肝疏肝，怀牛膝引火潜藏下行。

2.4 肺气膹郁《素问·至真要大论》云“诸气膹郁，皆属于肺”。《内经知要》卷下“膹者，喘急上逆，郁者，否塞不通。肺主气，气有余者，本经自伏之火，气不足者，则火邪乘之；虚实之分，极易淆误，所当精辨”。颜师认为皮病治肺，取其内外之应，肺主皮毛故也，治皮不理肺，非其治也。侵袭肺的邪气以风寒、风湿较为常见[7]。若症见湿疹诸症而又见呼吸促迫而咳喘、胸闷等，又因肺与大肠相表里，或遇湿疹兼见大肠证候时，当平其肺气，颜师常用泻白散法，无兼见证时亦酌用之。反之，如兼肺虚者，则予生脉饮之类。常以桑白皮、地骨皮泻肺肃气，喘甚者加用生石膏、炙麻黄，西河柳、蝉衣、浮萍草、夏枯草等发表透疹，地肤子、白蒺藜、荆芥、防风等祛风止痒，紫苑、枇杷叶、款冬花等降气肃肺。颜师常据古人以白治皮法而常用白芷、白鲜皮、桑白皮等色白之药入皮祛风透疹美肌肤。

2.5 湿生痤疿痤疿乃夏日暑热蕴蒸皮肤、汗泄不畅或体肥多热，热邪阻闭于毛窍所致[8]，《素问·生气通天论》云“汗出见湿，乃生痤疿”[9]，湿疹多由外湿所致，但亦有内外相合者。外湿致皮病多见疱疹、渗液、瘙痒、糜烂等，皮损多呈水疱或多边形，易生于人体下部，病势缠绵。内湿多伴见纳差，脘腹胀满，肢体酸楚沉重，便溏不实，舌苔白腻，脉濡等。且湿易蕴而化火或湿火相合，湿邪若湿重于热、中焦不畅者，皮肤多以漫肿为主，颜师常用三仁汤加减，如遇热重于湿者，可用甘露消毒丹；又有伴见下焦湿热证候，或皮肤病发于下肢为主者，则取二妙、四妙类。治湿热法，祛湿为先，湿去则热孤，而祛湿又重在宣畅气机。华岫云在《临证指南医案》中指出“若湿阻上焦者，用开肺气，佐淡渗，通膀胱，是即启上闸，开支河，导水势下行之理也。若脾阳不运，湿滞中焦者，用术、朴、姜、半之属，以温运之；以苓、泽、腹皮、滑石等渗泄之，亦犹低洼湿处，必得烈日晒之，或以刚燥之土培之，或开沟渠以泄之耳”。诚治湿法门。颜师十分推崇叶天士，叶氏认为“热病救阴犹易，通阳最难；救阴不在血，而在津与汗；通阳不在温，而在利小便”[10]，故颜师在治疗湿热利小便通达阳气，遣药淡渗利湿常以猪苓利水不伤阴，佐以紫苏叶、枇杷叶、紫菀、杏仁等宣肃肺气以提壶揭盖而小便自利。中焦脾虚湿盛苍白二术同用，湿热取藿香、佩兰，取补脾不如健脾，健脾不如运脾[11]，又常以黄连、厚朴之属辛开苦降除湿斡旋中焦。

2.6 久病入络颜氏内科推崇气血学说，颜德馨教授提出“气为百病之长，血为百病之胎”[12]，善从气血论治，颜师承袭家学擅从气血论治，凡外感六淫、内伤七情，均可导致气机不畅，气为血之帅，血随气行，气滞则血凝，血凝久则成瘀[13]，叶氏谓“初则气结在经，久则血伤入络”。皮损多见青紫或紫红，或见肌肤甲错，结节肿块，唇舌紫暗，脉涩。颜师认为“久病必有瘀，怪病必有瘀”[14]，且体表之疾须虑其浮络、阳络，常用血府逐瘀汤，并酌加生蒲黄、广地龙、蛇蜕、乌梢蛇、丝瓜络、橘络、路路通之属以助通络，颜师祖父颜公亦鲁于外科类习用丝瓜络通络[15]，夏枯草、生百部、皂角刺、天花粉之类以助散结。若舌胖质紫者，证兼气虚，亦可用补阳还五汤、颜氏益心汤之属。益心汤本为国医大师颜德馨治疗心脑血管疾患证属气虚血瘀的经验用方，以党参、生黄芪益气补虚，丹参、赤芍、川芎畅通气血，气血同治，以血为主，降香、葛根一升一降畅达气机，石菖蒲引经祛湿，生山楂、决明子降浊兼以活血，降脂降压。益心汤组方精当用效颇佳，颜师取异病同治法加以化裁加减用治皮肤病，亦获佳效。

3 内外同治

外治法是皮肤病治疗的重要组成部分，中医外治法是指通过运用药物和手术或者配合一定的器械直接作用于患者体表某部或病变局部，可以直达病所[16]。外治法同内治法一样，需要辨证论治，根据病情的差异而选取不同的药物加以配伍使用。颜师常据病情嘱部分病患将处方药物煎煮后的药渣再次加水煎煮，取汤汁擦洗患处，以达到内外同治。

4 验案举隅

患某，男性，33岁。2015年8月17日初诊。主诉：湿疹加剧半年余。初诊：去年冬日湿疹加剧，皮肤搔痒，色素沉着，以背部、下肢为甚，入夜明显，寐纳平，苔中根薄白腻，脉弦。取麻黄蝉衣汤祛风肃肺。处方：炙麻黄3 g，蝉蜕3 g，生蒲黄15 g（包煎），桑白皮15 g，牡丹皮9 g，丹参9 g，生薏苡仁30 g，生槐米15 g，紫草15 g，凌霄花9 g，柴胡9 g，赤芍9 g，白芍9 g，蛇蜕3 g，白蒺藜15 g，川牛膝9 g，怀牛膝9 g，徐长卿9 g，地肤子9 g，防风9 g。7剂，水煎日1剂，分2次温服。二诊（8月24日）：皮疹减而未已，苔薄，舌红，脉弦。处方：8月17日方去蝉蜕、川牛膝、怀牛膝，加黄连3 g，山茱萸肉9 g。7剂，水煎日1剂，分2次温服。

按：本例患者身痒，脉弦，而见色素沉着、苔腻，为风邪袭表，兼有湿瘀交结，气血不畅。颜师取麻黄蝉衣汤加减，本方为颜老经验方，化裁处以麻黄、蝉蜕、防风疏风解表，柴胡、赤白芍疏肝解郁，白蒺藜解郁兼具解表之功，更加生蒲黄、牡丹皮、生槐米、紫草、凌霄花凉血消瘀，久病入络以龙衣通络，徐长卿、地肤子祛风止痒，且助生薏苡仁、川怀牛膝诸品利湿，佐以桑白皮清肺。诸药解表通里，畅通气血，以使邪有出路。二诊舌红脉弦，为水不涵木之象，故加黄连清里，山茱萸补肝肾以善后。

5 结语

颜师认为湿疹的发病有外感内伤之别，病机主要因气血不和、脏腑失调、邪毒结聚而致生风、生湿、致虚、致瘀、化燥、化热、伤阴等，临证则立足脏腑，调气活血，扶正达邪。据肺主一身之气，司皮毛腠理之开阖、病机十九条“诸痛痒疮，皆属于心”、李东垣脾胃学说、叶天士络病学说等，在辨治时发挥诸家之说，不单从表论治，亦谙悉有诸内必形诸外，从风邪袭表、热邪怫郁、木火亢盛、肺气膹郁、湿生痤疿、久病入络等角度入手，以切中病机，疾患得瘥。

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