论“急性虚证”理论及其在急救临床的应用*（上）

方邦江 孙丽华 卜建宏 陈 淼 宋景春 吴秋成 黄建华

（1.上海中医药大学附属龙华医院，上海200032；2.上海市中医医院，上海200071；3.上海交通大学医学院附属新华医院，上海200092；4.南昌大学附属长城医院，江西 南昌330000；5.长春中医药大学附属医院，吉林 长春130033；6.复旦大学附属华山医院中西医结合研究所，上海200031）

·专家述评·

论“急性虚证”理论及其在急救临床的应用*（上）

方邦江1孙丽华1卜建宏2陈 淼3宋景春4吴秋成5黄建华6

（1.上海中医药大学附属龙华医院，上海200032；2.上海市中医医院，上海200071；3.上海交通大学医学院附属新华医院，上海200092；4.南昌大学附属长城医院，江西 南昌330000；5.长春中医药大学附属医院，吉林 长春130033；6.复旦大学附属华山医院中西医结合研究所，上海200031）

“急性虚证”是突感外感六淫、疫疠、中毒、失血、失液、各种外伤等急性的、严重的病理因素导致人体正气迅速耗伤的一种病理状态。在急危重症的抢救当中具有重要地位。该文兹在总结前人对“急性虚证”的相关论述和中医、中西医结合急救医学有关研究的基础上，并结合作者急救临证30余载对“急性虚证”的认识和心得，将散在的、片面的、不完善的古今相关理论与经验，进行集中的、较系统的总结、整理、完善，首次提出了“急性虚证”理论，从历史源流、病因病机、治则、病例举隅等方面加以阐明，进一步拓展中医药治疗急危重症理论和治疗，以冀对临床、同道有所启发，为中医药治疗急危重症开辟一条新的思路。

“急性虚证” 危急重症 病因病机 治则 疾病举隅

“急性虚证”在急危重症的抢救中具有重要地位，但前人对其论述缺乏系统性，并未正式提出 “急性虚证”病证。有鉴于此，笔者及学科组在总结前人及同行对“急性虚证”的认识以及中医、中西医结合急救医学的相关研究基础上，首次系统提出“急性虚证”的理论，并从历史源流、病因病机、治则、临床验案等方面加以阐述，以冀对中医基础理论及临床有所记性和补充，进一步拓展中医药治疗急危重症的理论体系，为中医药治疗急危重症开辟一条新的思路与方法。

1 “急性虚证”概念的提出

“急性虚证”是突感外感六淫、疫疠、中毒、失血、失液、各种外伤等急性的、严重的病理因素导致人体正气迅速耗伤的一种病理状态[4]，是指邪气过盛，超越人体的抗病能力，造成人体气血、津液、阴阳迅速耗损耗散甚至耗竭，正气虚于一时，是临床急危重症中最严重的一种正邪交争的病理形式，在急危重症的抢救当中具有重要的地位。“急性虚证”有别于一般的虚证，一般虚证是对人体正气虚弱各种临床表现的病理概括，虚证的病因多由先天不足，后天失养和疾病耗损等多种原因所导致的慢性虚证，而“急性虚证”兼具急、危、重的特征，更甚于一般虚证。

2 “急性虚证”的有关历史源流

“急性虚证”在中医学中并没有系统提出相关病名，但历代医籍的论述有类似记载，在《黄帝内经》一书中对其命名均冠以“暴”“卒（猝）”“厥”等急性疾病所导致的“急性虚证”的描述，并以此区别于非急性疾病，并认为 “三虚至，其死暴疾也”（《灵枢·岁露》）；“三虚相搏，则为暴病卒死”（《灵枢·九宫八风篇》）；“出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危”（《素问·六微旨大论》）。《灵枢·厥病》中描述的“厥心痛，与背相控，善瘛，如从其后触其心……色苍苍如死状，终日不得太息……真心痛，心痛甚，手足青至节，旦发夕死，夕发旦死”[13]。所描述的与现代医学的急性心肌梗死和不稳定性心绞痛，即现代急诊医学诊断的“急性冠脉综合征”相类似。该病多以邪实为主，继而正伤，正气败绝，而见阳亡阴竭危象。

《金匮要略·禽兽鱼虫禁忌并治》载“所食之味，有与病相宜，有于身为害，若得宜则益体，害则成疾，以此致危，例皆难疗。凡煮药饮汁，以解毒者，虽云救治，不可热饮，诸毒病得热更甚，宜冷饮之”，并有“治自死六畜肉中毒方”“治食生肉中毒方”的记载。至晋代葛洪在《肘后备急方》中提出中毒急症之病名，列出“卒中溪毒”“卒中诸药毒”等19种中毒急症及数十首急救方。《诸病源候论》把中毒设为专章，这些文献均从不同角度阐述了毒物伤正造成阴阳离决，甚至致死的临床救治，内容十分丰富，为中毒急症积累了宝贵经验，有效地指导了临床急救。

《景岳全书·厥逆》云“气厥之证有二，以气虚气实皆能厥也。气虚卒倒者，必其形气索然，色清白，身微冷，脉微弱，此气脱证也……血脱者如大崩大吐或产血尽脱，则气亦随之而脱，故致卒仆暴死”。此皆“急性虚证”之危候，并且针对急危症候，张景岳总结出临床救治的主要药物，并将“人参、熟地、附子、大黄”称为“中药四维”，视为治疗急危重证不可缺少的药物[4]。四药之中，其中人参、熟地黄、附子3药均为补益药物，可见张氏对于顾护正气在急危重症中重视程度之高。

对于“急性虚证”的临床表现，历代医家在不同的疾病当中均有确切的描述。在临床急危重症的救治中，发挥了重要的作用。

3 “急性虚证”形成的病理机制

突感外感六淫、七情内伤、疫疠、中毒、失血、失液、各种外伤等导致的人体急剧的正气耗伤，气血、津液、阴阳严重耗伤，甚至阴阳离决，是“急性虚证”常见的致病因素。“急性虚证”是各种致病因素导致的机体短时间内出现阴阳、气血、脏腑功能迅速虚衰的证候[4]。多表现为“邪实未去，正气已虚”，起病急、变化快、并发证多，病情危重，即“急、重、虚”的证候特点。导致“急性虚证”的原因甚多，虽不离乎五脏，又不外乎气、血、阴、阳的亏虚，甚则暴脱造成多脏器功能衰竭、重则猝死。“急性虚证”常见证型的病理机制如下。

3.1 气虚、气脱 人体之气主要来源于先天之精所化生的先天之气、肺的呼吸功能吸入的自然界的清气和脾胃的运化作用所化生为水谷之气，也要靠肾的纳气功能才能吸入体内。正所谓肺为生气之主，脾胃为生气之源，肾为生气之根。若气的生成不足或耗散过多，就会导致气虚，从而表现为气滞、气逆、气陷、气闭或气脱等气机失调的病理状态[16]。其中气脱与“急性虚证”的关系尤为密切。若正不敌邪，或正气持续衰弱，以致气不内守而外脱散失；或因大出血、大汗出等气随血脱、气随津泄而致正气外散虚脱，以致机体功能活动突然衰竭，这是各种虚脱病变的主要机理。临床常见于脓毒证休克，因毒热炽盛，耗气伤阴，正气暴虚。暴吐、暴泻在短时间大量失液而致气随液脱。急性创伤也可见气随血脱、元气不能内守而见神昏气脱之证。休克、急性出血、崩漏都因失血亡津而导致气随血脱、气随津脱。

3.2 血虚、血脱 脾统血，脾胃为“气血生化之源”，其运化生成的水谷精微是化生血液的主要物质基础；营气和津液是化生血液的主要成分；肾藏精、肝藏血，防止出血并能调节血量，肾精与肝血之间有着相互滋生、转化的同源关系；并靠心肺主治节的功能输布全身。若脾失健运，脾气亏虚，统摄无力，气不摄血，则致血溢脉外，而见咯血、吐血、便血，甚或崩漏等各种出血证。如果肝脏的藏血功能失常，就会引起血液方面的病变，如疏泄太过，肝气上逆，血随气逆，又可导致吐血、崩漏等病变[16]。出血严重则可出现血脱、甚则气随血脱的危侯。因此，病发于血，有外生者，多因疫病之气、寒热外邪所致；有内生者，每由饮食不节、意外损伤或喜怒失常而成。其病先成于营，而后累伤于血，则邪扰血络，以致血不能安行脉中，轻则血由络渗，重则络破脉伤，而生痰生瘀，或内溢外泄，甚至亡血脱气。其病先成于气，造成气血逆乱，奔走横逆，脉络郁痹不通，变生厥逆阻绝之危侯，亦有邪毒入血，逆陷腠理而发内痈外疮之患。“血者，水也”。津液也在其中。血液内变，津血失常，渗而为饮，聚结成痰，滞而生瘀，痰瘀之邪随血脉运行而流窜周身，阻闭气机，故病发为重。亦有血虚生风而发抽搐，或邪血相结，内扰神明，而见证多端。在临床中常见于大咯血、上消化道大出血、崩漏等短时间内因大量出血而出现血脱，是“急性虚证”的一种表现。

3.3 阴虚、阴脱 阴虚多由热病之后、或杂病日久伤耗阴液，或因五志过极、房事不节、过服温燥之品等，使阴液暗耗而成阴液亏少，机体失去濡润滋养，同时由于阴不制阳，则阳热之气相对偏旺而生内热，故表现为一派虚热干燥不润、虚火躁扰不宁的证候。而阴脱的主要病因是机体内大量脱失津液，表现为身热肢暖，烦躁不安，口渴咽干，唇干舌燥，肌肤皱瘪，小便极少，舌红干，脉细数无力[14]。以大汗淋漓，其汗温、咸而黏为阴脱的特征，是疾病的危险证候，若救治稍迟，死亡立见。在临床中常见于暴吐、暴泻后阴液暴脱致亡阴；休克时的失血亡津，津血耗伤，脉络空虚，阳随阴亡。

3.4 阳虚、阳脱 阳脱的主要病因是阳气亡脱。因为气可随液脱，可随血脱，所以阳脱也常见于汗、吐、下太过以及大出血之后；同时，许多疾病的危笃阶段也可出现阳脱[4]。主要表现为身凉恶寒，四肢厥冷，蜷卧神疲，口淡不渴，或喜热饮，舌淡白润，脉微欲绝。以大汗出、汗冷、味淡为阳脱的特征。也是疾病的危险证候，若救治不及时，甚则死亡。在临床中常见于心脏骤停、急性左心衰之心阳暴脱证、小儿喘咳肺炎重证所致心阳暴脱、休克及暴吐、暴泻之后阴竭于内，阳无以附而亡阳。

4 “急性虚证”的治疗原则

“虚则补之”（《素问·五常政大论》）是“急性虚证”的治疗原则。针对人体急性气血阴阳不足和脏器的虚损，分而补益是“急性虚证”的治疗方法。分而言之，可分类为：补益法、温里法、固涩法等[6]。

4.1 补益法1）补气。适用于急性气虚的病证，如倦怠乏力，呼吸短促，动则气喘，面色白，食欲不振，便溏，脉弱或虚大等。2）补血。适用于急性血虚的病证，如头晕眼花，耳鸣耳聋，心悸失眠，面色无华，脉细数或细涩等。3）补阴。适用于急性阴津亏耗阴虚的病证，如口干、咽燥、虚烦不眠、便秘，甚则骨蒸潮热、盗汗、舌红少苔、脉细数等。4）补阳。适用于急性阳虚的病证，如畏寒肢冷，冷汗虚喘，腰膝酸软，泄泻水肿，舌胖而淡，脉沉而迟等。

4.2 温里法1）温中祛寒。适用于寒邪直中脏腑，或各种原因导致的急性阳虚内寒而出现身寒肢凉、脘腹冷痛、呕吐泄泻，舌淡苔白，脉沉迟等。2）温经散寒。适用于寒邪凝滞经络，血行不畅而见四肢冷痛、肤色紫暗、面青，舌有瘀斑，脉细涩等。3）回阳救逆：适用于疾病发展到阳气衰微，阴寒内盛甚至亡阳而见四肢逆冷、恶寒踡卧、下利清谷，甚至大便失禁、冷汗淋漓，脉微欲绝等。

4.3 固涩法1）固表敛汗。适用于表虚不固的多汗证，无论自汗、盗汗，皆可固表敛汗。2）涩肠止泻。适用于脾阳虚弱或脾肾阳衰，以大便滑脱不禁的病证。3）涩精止遗：适用范围主要是指各种原因所致肾气虚衰、膀胱失约的小便失禁的病证。（待续）

The Discussion of Acute Deficiency Syndrome Theory and its Clinical Application in Emergency Medicine

FANG Bangjiang，SUN Lihua，BU Jianhong，et al.Longhua Hospital，Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai200032，China.

The acute deficiency syndrome is a pathological state with a rapid consumption from the vital Qi of human body，which is one of the results of such acute and severe pathological factors as the external infection of six exopathogens，plague，poisoning，hemorrhage，loss of fluid and all kinds of trauma，etc.And it shows an important position in the rescue process of emergency and severe cases.There are a lot of articles focused on the acute deficiency syndrome in the emergency medicine，intensive and critical care medicine in traditional Chinese medicine（TCM）and integration of TCM and Western Medicine.On the foundation of all these articles reported and the combination of the specific understanding and insight with 30 years' clinical practice by author，all the relative theories and experiences，which might be scattered，one-sided，imperfect in the ancient and modern were summarized and reorganized and improved.The theory of"acute deficiency syndrome"was mentioned for the first time.It was enucleated from aspects of the historical origins，etiology and pathogenesis，therapeutic principle，examples for cases and so on as well.So that a new thinking and enlightening could be inspired for other medical fellows.

Acute deficiency syndrome；Emergency and severe cases；Etiology and pathogenesis；Therapeutic principle；Disease exemplify

R278

A

1004-745X（2017）10-1724-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.10.010

上海市重要薄弱学科急诊与危重病学建设项目（2016041）

2017-05-28）