六经外证辨治变态反应性皮肤病*

2017-01-15陈佳群熊述清陈建锋廖列辉

中国中医急症 2017年10期

关键词：少阴太阴少阳

陈佳群熊述清钟晨陈建锋廖列辉△

（1.广州中医药大学第二临床医学院，广东广州510400；2.广东省中医院，广东广州510405）

·医籍研析·

六经外证辨治变态反应性皮肤病*

陈佳群1熊述清2钟晨1陈建锋1廖列辉2△

（1.广州中医药大学第二临床医学院，广东广州510400；2.广东省中医院，广东广州510405）

变态反应性皮肤病包括接触性皮炎、湿疹、特应性皮炎、荨麻疹、药物性皮炎、丘疹性荨麻疹等，这类皮肤病往往迁延不愈，反复发作。西医主要为对症治疗，治疗效果欠佳。而欧阳卫权在临床实践中，运用《伤寒论》六经辨证论治此类皮肤病，经方药物组成虽简单，但其组方严谨，若能做到方证对应往往取效奇佳。现将六经辨治变态反应性皮肤病的用药经验总结，以供临床治疗提供参考。

变态反应性皮肤病经方六经辨治用药经验

变态反应性皮肤病临床治疗难度高，现代医学目前以抗变态反应、抗感染为主，目前尚无理想的药物，症状容易反复，效果欠理想。本文通过总结伤寒论六经辨治特点，以六经皆有表证为治疗皮肤病的基础，探讨从《伤寒论》六经外证病角度诊治变态反应性皮肤病，意在临床面诊时开拓思路、启发思维。

1 太阳外证

太阳病循膀胱经，走一身之表，故人体肌肤、腠理等表浅部位受邪可见太阳病证。临床上，变态反应性皮肤病之荨麻疹及特应性皮炎分别代表太阳病外证的2种不同表现。太阳病外证中可有中风证以及伤寒证之分。中风证主要由于风邪侵入肌表，充于脉外之卫气奋起抗邪，腠理开阖失司，可见发热或恶寒、汗出或无汗，风团、斑疹颜色鲜红，多见于荨麻疹。伤寒证中卫阳受邪，扰动营阴，营卫失和，出现营阴瘀滞或偏虚，不能润泽肌表，常可见汗自出，皮肤干燥、瘙痒、脱屑等现象，常见于特应性皮炎。因此，从卫阳营阴之强弱偏颇可将变态反应性皮肤病分为伤寒证与中风证，常可表现为有汗无汗之分、脉紧脉缓之别。卫强者，发热、无汗、脉紧；营弱者，发热或不发热，汗出，脉缓。故问诊太阳外证时须注重辨别详细，重视整体问诊，不可偏执于一症一脉。

选方用药方面，若辨证为太阳病之中风证，则以解肌祛风、调和营卫为主，选方则应选用桂枝汤以及桂枝类方如桂枝新加汤、小建中汤等为主，用药加减应随证治之[1]。若辨证为伤寒证，则应该以辛温发汗、调和营卫为主，以麻黄汤以及麻黄类方为主如麻黄加术汤、桂麻各半汤、桂二麻一方等[2]。笔者认为治疗中风证或以解凝或以补虚为则，用方以和为法，而治疗伤寒证则以发散为则，用方以驱为法。

2 少阳外证

《伤寒论》中“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，若胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞕，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”，提及少阳病是由伤寒证基础上发生中风而演变为中风之证。笔者认为此条的“伤寒五六日，中风”提示的是伤寒病后，血弱气尽，腠理虚开，加之外感风寒后发为中风之病。少阳主症，主要由三大机理演变而来，即气郁、火郁、湿郁。《内经·素问》曰“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”，故少阳常被认为是气机枢纽，犹如一扇门的开阖有赖于门枢的运转。笔者认为少阳的枢机主要通过胆气运行从而影响脾胃气机升降、三焦水道通调，若枢机不利则出现三焦决渎失司，脾胃升降失调，水湿郁滞，积聚成水饮，或气郁化火，火热炼津耗液。故少阳本证常可见气郁证候（胸胁苦满、心烦）、火郁证候（心烦、口苦、咽干）以及湿郁证候（默默不欲饮食、目眩），加上肝胆本脉（脉弦）[3]。而寒热往来应是区分少阳中风及少阳阳明的关键所在，体表阳气不充则少阳中风恶寒多、发热少，阳明闭合太过则少阳阳明发热多，恶寒少。故临证除了“少阳病，柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，还应该根据往来寒热之多少进一步细辨少阳里外之证[4]。临床上，变态反应性皮肤病一般也可见少阳病中风之表现，如荨麻疹常因延治失治误治致久病卫阳不足抗邪，毛窍虚张，风邪趁虚而入，扰动营阴，营血逆乱，郁滞肌表，故见风团瘙痒。正邪相争，胶结难分，战场转移，进入少阳，该病患者常并时热时寒、口干、胸胁满闷、纳差等表现。

治疗这种表里双解而不消者，应以和法为主，即少阳病证的主方——小柴胡汤。小柴胡是和方之剂，如伤寒条文第264条“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊”以及第265条“少阳不可发汗，发汗则谵语。此属胃，胃和则愈；胃不和，烦而悸”。故得少阳病，不但不可汗，还不可吐，不可下，所以少阳病证之法当以和解为主，若辨证为少阳本病为主，则选方当以小柴胡汤为主。若辨证为少阳中风病，则选方应以柴胡桂枝汤为主。柴胡桂枝汤乃小柴胡汤基础上加上桂枝，小柴胡汤中有柴胡黄芩配伍散火郁之结，法半夏、生姜一散一收疏气郁之痞，人参、甘草、大枣补益正气，当于呐喊助威、力抵邪气[5]。桂枝有温开散邪之功，合用桂枝可使邪气达太阳之表，驱逐散去，从而营卫调和，此乃少阳之“和”也。所以治疗变态反应性皮肤病的反复不愈，笔者认为应多从和解之法思考。

3 阳明外证

变态反应性皮肤病之接触性皮炎、药物性皮炎等多见局部皮损处初起皮肤潮红，轻度肿胀，瘙痒或疼痛不休，肤热怕热，口渴，心烦等，或大便秘结，小便短赤，舌质红，苔黄，脉偏浮洪数。此类病症多辨证为阳明病症。三阳中，阳明虽属里，但自有表里之分，原文182条“阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒反恶热”，原文109条“阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒”，仍然提示着阳明外证及阳明中风的存在。何以阳明病会出现外证或中风证？因阳明病实质乃为瘀血津滞热郁影响到表证，故于表位可出现津血瘀滞、肌表濡养不足的表现[6]。变态性皮肤病皮损处出现或疼痛或瘙痒、干燥红肿便是津血不通的一个表现。表位津液不足，故而亦会出现阳明外证。

“阳明之为病，胃家实是也”，这是阳明病的总病机。结合第181条“不更衣，内实，大便难者，此名阳明也”以及上述的第182条，由此可知，阳明病常常被强调的是“里、实、热”的三大特征，可见腹满、胀痛、恶热、大便难、大便硬等症。然而，即便是里实热的表现，仍有病位在经表卫气及胃腑营血之别。阳明外证，病在经表，邪热充炽于卫气，并未结聚于胃腑，常以伤津耗气、胃腑失滋为主，表现为恶热、汗出、口干舌燥、呕不能食等，经表不利，热盛积聚肌肤腠理，可见皮损颜色鲜红、肿胀、或疼痛或瘙痒不止等表现[7]。若阳明本证，病在胃腑，燥热互结于营血，常见高热、腹满硬痛、燥屎内结、神昏谵语等表现。

阳明本证的阳明热理用药应分四类法度：一是石膏、寒水石、知母、丹皮类辛寒解热；二是黄芩、黄连、黄柏、苦参、秦皮、败酱草类苦寒清热；三是栀子、豉类酸寒泄热；四是大黄、芒硝类苦寒攻热[8]。临床应用上因谨守病机，随证治之。而阳明中风证（外证）的处方用药方面：若邪热合并水饮者，可考虑麻黄加阳明药以散邪利水、清热解郁，如麻杏甘石汤、麻杏苡甘汤、越婢汤、麻黄连翘赤小豆汤等；若邪热合并血瘀者，可考虑桂枝加阳明药加减以通脉祛瘀、宣通郁热，如桃核承气汤、桂枝加大黄汤、竹皮大丸、栝蒌桂枝汤等；若见表有外邪水饮郁热及里有瘀血津滞热郁并重者，则可选择麻黄加桂枝加阳明药，如大青龙汤、葛根汤、桂二越一汤等[9-10]。

4 太阴外证

“太阴中风，四肢烦疼，脉阳微阴涩而长，为欲愈”，“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”，可见除太阴本病之证外，当可见太阴表证（外证）即太阴外结。太阴本病以里虚寒为主，若里虚寒夹有表有津血凝滞，则可表现太阴外结之证，究其因乃津血不能濡养滋荣皮肤筋脉等在表部位，故见“四肢烦疼”，可见，太阴中风证最为典型的一个表现即为肢体筋脉的酸烦拘痛，结合《金匮·虚劳篇》13条“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之”。因其太阴中风津血虚的程度比太阳中风更甚，所以治疗不以驱表抗邪为主，因为达不到缓解周身疼痛的程度[11]。四肢酸疼，四肢为诸阳之本，因阴阳营卫及卫阳津液之交合流行被瘀阻所以这些部位会有酸疼的感觉，区别于太阳病卫气不利，不达肌表那种周身充盈疼痛的程度。故而太阴外证重要的病机是卫气虚弱，荣血不足而兼有津血凝滞（或称之水饮内生）[12]。变态反应性皮肤病如慢性湿疹若见皮损暗淡不红，或滋水清稀，或病久皮疹反复难愈，四肢酸痛，或亦可见面色萎黄，胃纳差腹胀，大便溏，舌淡苔白腻，或兼见中风表证如怕风冷，遇风痒甚，得温痒减等，即可辨为太阴外结证。

太阴外证的主方应为建中类方[10]。如外感表束而里气无以旁流，兼血虚凝滞者或见有化热之趋势，处方用药时可以小建中汤为主，适量加一些滋阴养阴之药如麦冬、沙参之类；若辨证为卫气虚弱明显者，则应当以黄芪建中汤为主，重用黄芪以固卫益表，并可将药势引表；若辨证为卫气虚弱、荣气不足及水饮停聚并重，则处方当以黄芪桂枝五物汤调和营卫化饮为主；如辨证为荣血不足兼有瘀滞者，当考虑养营和血补血之剂如当归建中汤，可酌加一些活血化瘀之品如川芎、丹参等药[13]。“若能寻余所集，思过半矣”，虽未能尽愈诸病，但能见病知源，临床不可不仔细全面综合分析。

5 少阴外证

从条文302“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无证，故微发汗也”可知少阴亦可有表证（外证），结合少阴本证所见“脉微细，但欲寐”，临床上常可见荨麻疹、药物性皮炎以及丘疹性荨麻疹等可出现皮疹淡红或暗红，散在分布，或见脱屑等，发作不休，或伴有四肢不温，恶风寒明显、口渴不欲饮、嗜睡、少气懒言、自利清水等明显寒象，舌质偏淡，脉沉细等。

少阴病在分类上虽属于三阴病之表证，但少阴应该分少阴本病以及少阴表证。而其中少阴表证当有少阴伤寒证以及少阴中风证之分。仲景既言“病为在里，不可发汗”，从条文46条的麻黄汤证也可推知病在表当发其汗[14]。所以麻黄附子甘草汤证可以“微发汗”的原因在于所谓的少阴伤寒证实质上为太阳少阴合病的方证。少阴本病有津虚营弱、阳气衰微的病机，所以即使合并了太阳伤寒，亦不能发散过度，故而仲景将麻黄从三两减为二两，去掉桂枝、杏仁，增附子温阳，合成太阳（伤寒）少阴合病之麻黄附子甘草汤证或麻黄附子甘草汤证。少阴表证还可出现中风证，中风证之实质乃风寒湿邪痹着于肌表或相搏于关节，即桂枝附子汤证或甘草附子汤证，此二者病机乃卫阳虚、津亏营弱而寒湿聚表[15]。少阴表证的主要治法当是温阳散寒，疏利营卫；其中治疗少阴伤寒证，可予具有散寒通阳除湿止痛之功的麻黄附子加减为主，兼有津液凝滞于表者，针对里寒症状重者，可考虑麻黄细辛附子汤；而里寒兼有津液亏虚明显者，可考虑麻黄附子甘草汤。针对少阴中风证，治以温卫通营、散寒除湿、通痹止痛为法，若兼有寒湿聚表者，可考虑予桂枝加附子汤、甘草附子汤、竹叶汤等。临床上使用附子、细辛时，需要提醒患者注意久煎1 h以上。

6 厥阴外证

厥阴本证表现的是“气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐，下之，利不止”，强调气血不相顺接，气不能温，血不能养，因而虚寒自生。然虚寒亦有表虚寒和里虚寒之殊。变态反应性皮肤病较多见的类型系寒热错杂、虚实夹杂并兼有表有津血虚滞[10]。厥阴外证乃表阳衰微，虚寒凝滞经表，经气不达肢体末节，津血无以润泽。变态反应性皮肤病常见皮疹反复不愈，遍布全身，以手足远端为主，可有糜烂、渗液清稀等，有痛痒感，或是干燥脱屑有抓痕或结痂等，或伴心烦、心悸、手足易冷、口干咽干，或伴腹泻腹痛、月经量少色淡等，平素怕风冷，易感冒，脉象浮细缓。

变态反应性皮肤病由于病程久，反复不愈，或者延治误治等，容易造成阳气虚衰，外感风寒之邪，拘于经脉肌表。而厥阴外证乃应气血不养，营卫不和致津血不能濡养肌肤所致各种变态反应性皮肤病。治疗上，不可见厥阴证便投四逆汤，需知虚寒不至极而用之犹如牛刀屠鸡，病或能除，但药气亦伤人津气。故而临床上辨别厥阴证必须在全面四诊，综合考虑病情，不可以偏概全。厥阴外证表现为表里虚寒兼有津血亏虚者，当用细辛、通草等辛温通阳之药合用桂枝类方，如当归四逆汤以温通回阳、散寒驱邪扶正；厥阴外证兼有里阳衰微、阴寒内盛者，当用附子、干姜大辛大热、急救微阳，可酌加人参、甘草、大枣等顾护气血以补血，如通脉四逆汤、四逆汤、理中附子汤等；厥阴外证并见寒热错杂者，常用三泻心汤类方以燮理中焦调和寒热辛开苦降；若兼见阴阳不调、气血凝滞以腹痛为主症的，可选用乌梅丸类方方能调和气血、清热散寒[16]。临床上辨证用药时须灵活运用，随证治之。

7 结语

变态反应性皮肤病发病率高，易反复，是皮肤科顽固难治之症。《伤寒论》所载方剂，配伍精巧严谨，一直指导着中医临床实践，后世医家将其不断继承并弘扬，使所治之病患范围不断扩大。伴随着越来越多皮肤科医生的实践，目前经方方剂用于变态反应性皮肤病的治疗，疗效奇佳。而笔者认为运用经方需要掌握《伤寒论》中经方的理法方药等，唯有如此方应用才能得心应手。本文通过对学习伤寒六经并结合皮肤科医生的临床应用，得以总结出六经外证辨治变态反应性皮肤病之感悟，特此撰文分享，以飨读者。

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