刘伟胜教授治疗急性肺栓塞经验*

谢东平 韩 云

（广州中医药大学第二临床医学院，广东 广州 510370）

刘伟胜教授治疗急性肺栓塞经验*

谢东平 韩 云

（广州中医药大学第二临床医学院，广东 广州 510370）

文章阐述了刘伟胜教授对急性肺栓塞的病因病机认识，描述了其治疗急性肺栓塞病证结合、中西治疗互补的学术思想。急性肺栓塞是急危重症，刘伟胜教授针对现代医学的治疗难点，病证结合，分别采用益气活血法、温阳活血固脱法、破血法、益气摄血法进行治疗，取得了良好的临床疗效，并附医案加以举例说明。

急性肺栓塞 名医经验 刘伟胜教授

刘伟胜教授是广东省名中医，是全国第一批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从医已超过50年，对呼吸系统疾病、感染性疾病的治疗具有丰富的临床经验。笔者有幸随诊学习，受益匪浅，现将刘教授治疗急性肺栓塞的临床经验整理如下。

1 急性肺栓塞的病因病机

急性肺栓塞无特异性症状，具有多种临床表现。除了最常见的气促、呼吸困难外，尚可表现为胸痛、晕厥、咳嗽、咯血、心悸等［1］。根据其主要临床表现的不同，可归属于中医学喘证、胸痹、厥证、血证等范畴。

1.1 瘀血闭阻心肺是急性肺栓塞的主要病机 根据中医经典理论，结合现代医学的认识，刘伟胜教授认为瘀血闭阻心肺是本病的核心病机，活血祛瘀法是急性肺栓塞的基本治法。但需要强调的是，瘀血产生的病因各异，有因气虚者，有因气滞者，又有因寒凝者，临症需详加辨识，才能切中病机，而不是一概单纯使用活血祛瘀法。如不少患者为气虚血行迟滞而致瘀，在起病前有各种劳倦内伤，如舟车劳顿而久坐，或经历手术创伤而久卧，或患癌瘤等久病体虚，导致气耗血伤［2-3］。气为血之帅，气虚则帅血无力而为瘀，瘀血闭阻心肺发为本病，治宜益气活血。气为阳，气虚日久可见寒象，寒则血凝，故可见寒凝血瘀而发为本病者。此类患者最易发生阳脱之危证，治宜温经活血通脉。亦有患者为急性创伤导致局部瘀血形成，坏血随经而行，闭阻心肺，则宜祛瘀生新［4］。总之，临床上应注重探寻急性肺栓塞血瘀证产生的病因，做到对因治疗。

1.2 “瘀化痰水”，痰饮壅肺是急性肺栓塞最常见的兼夹证 除了强调瘀血闭阻心肺外，刘教授认为痰饮亦是其中重要的病理因素。急性肺栓塞多继发于下肢静脉血栓栓塞症，这部分患者可见下肢浮肿，为饮邪下注的表现；相当部分的急性肺栓塞患者还可见咳嗽咯痰、苔腻、脉滑等痰浊壅肺的表现。从病机而言，刘伟胜教授推崇“瘀化痰水”的理论学说。张仲景早有“血不利则为水”的论述［5］，而唐容川则对这一理论有了更为深入的阐述［6］。其《血证论》云“瘀血流注，亦发为肿胀者，乃血亦成水之证”，又云“水壅为痰饮，痰饮为瘀血所阻，则益冲犯肺经”。因此，急性肺栓塞患者因瘀血内阻，而后化生痰浊水湿，壅滞于肺，“冲犯肺经”，见咳嗽、咯痰、喘促等症状。

1.3 阳气暴脱是急性肺栓塞最危险的变证 气为血之帅，血为气之母。急性肺栓塞之重症，可因瘀血、痰浊闭阻，导致脉道骤塞而血停，周身气机乃不相顺接，出现心阳暴脱的危证，表现为喘促、发绀、四肢不温、脉细数欲绝等。此时应以温阳固脱、破瘀通脉为法，中西医联合救治，方可化险为夷。

2 病证结合，中西治疗互补

对于急性肺栓塞的治疗，刘伟胜教授强调病证结合、中西治疗互补的原则。急性肺栓塞已经有了较为成熟的现代医学治疗方案，主要包括静脉溶栓及抗凝治疗。治疗上要求对急性肺栓塞的患者进行危险度分层，重点包括评估血流动力学指标、右心功能及是否存在心肌损伤。对于大面积肺栓塞或者伴有血流动力学指标不稳定等的中高危患者，在排除了禁忌症后可进行静脉溶栓治疗，对于非高危患者则给予积极的抗凝治疗［7-9］。现代医学的溶栓、抗凝治疗，从中医角度而言，可归属为活血祛瘀的治疗方法，切中急性肺栓塞的病机，故可取得良好的治疗效果。但临床上亦有几类急性肺栓塞患者应用单纯的现代医学治疗效果不理想，此时应重点发挥中医药治疗优势，提高临床疗效。

2.1 存在溶栓禁忌症的患者 中高危急性肺栓塞患者病情危重，需要考虑溶栓，但部分患者因存在肿瘤晚期、严重肝肾功能不全、凝血功能障碍、既往脑出血等禁忌症，如采用溶栓治疗，恐出现致命性出血的并发症，往往退而求其次采用抗凝治疗［10］。这种情况从中医角度而言，往往是患者久病或年老体虚，气虚无力摄血、统血，而不得擅用破血的药物，以免动血而溢。此时中医治疗可立足于气虚血瘀这一病机，以益气活血为主进行治疗，常用的中药汤剂为补阳还五汤等。补阳还五汤是益气活血的代表方［11］，刘伟胜教授在应用时除了强调黄芪用量宜大外，认为心肺属上焦，可加桑枝、桂枝等以引药上行。

中高危急性肺栓塞患者多合并存在急性右心功能不全或休克，临床表现为呼吸窘迫、动则尤甚、汗出、脉细数等，属于中医学“脱证”范畴。有学者研究了肺栓塞中医证型与西医分类的相关性，亦证实阳气暴脱证证多见于急性广泛性肺栓塞［12］。因此，治疗上可采用温阳活血固脱法，将四逆汤与补阳还五汤、桃红四物汤等方合用以温阳活血固脱，同时选用参附注射液、参麦注射液等中成药注射液，配合机械通气等现代技术进行抢救。存在肢体浮肿明显者，辨证当属饮邪内盛，可合用苓桂术甘汤、真武汤等；同时有胸闷、咳嗽、咯痰等痰浊表现者，可合用瓜蒌薤白半夏汤等。

2.2 溶栓或抗凝治疗后效果不理想的患者 部分急性肺栓塞患者应用溶栓或抗凝治疗后效果不理想，此时应考虑使用行气破血治法。常在血府逐瘀汤的基础上配伍使用水蛭、地龙、僵蚕等虫类药以破血，促进血栓消融，并配合使用血塞通注射液等具有活血祛瘀功效的中成药注射液。对于破血类药物，刘伟胜教授非常推崇水蛭，认为其破血力宏，而少有动血之弊。恰如张锡纯［13］所言“破瘀血而不伤新血，主入血分而不损气分”。在水蛭的具体用法方面，常用量为10 g，主张水蛭晒干后磨粉冲服，认为能更好地保留其有效成分。张锡纯亦明确指出水蛭“最宜生用，甚忌火炙冶”。顽血阻络，多因寒凝，因此刘伟胜教授主张同时配伍使用温通药物，轻症可考虑合用生化汤，重症阳脱者则合用四逆汤。总之，应重点辨识血瘀的病因，而不能单纯堆砌活血祛瘀药。

2.3 溶栓或抗凝治疗后出现出血并发症者 若溶栓或抗凝治疗中出现消化道出血等出血并发症，将导致抗凝治疗受到限制，部分出血严重的患者不得不停用抗凝治疗，此时可采用纯中医治疗。从病机而言，此时出血多因气虚无力统血而致动血、血溢脉外，治疗上强调益气摄血、祛瘀止血，常在补中益气汤的基础上加减用药。根据“无形之气所当急固”的思想［14］，大剂量使用北芪、人参、炒白术等益气升提药物，如北芪用量多在60 g以上。若肺栓塞仍未缓解，可酌情使用活血、养血类药物，如当归、白芍等，同时配合使用田七、仙鹤草等具有祛瘀活血、止血功效的药物，而应避免使用水蛭、莪术等破血类药物。如果肺栓塞基本缓解，而以出血为突出矛盾者，则可以辨证使用归脾汤、十灰散等方剂。

2.4 重视对下肢静脉血栓的干预 相当部分的急性肺栓塞患者合并存在下肢静脉血栓，在急性肺栓塞缓解后仍需注意后续对下肢静脉血栓的治疗［15］。刘教授认为，下肢静脉血栓病位在下焦，多见于中老年人、孕妇、外伤或术后患者。从病机而言，常为中气亏虚、不能升提而导致下肢经脉血行迟滞而为瘀，“瘀化痰水”，而见下肢重坠、浮肿等症状，治疗上可选用补阳还五汤为主加减治疗。但需要注意的是，在益气活血的基础上，应配合予以利水治疗。局部浮肿是下肢静脉血栓最突出的症状，正如唐容川在《血证论》中指出，“血即变水，即从水治之”，故往往配合使用五苓散、苓桂术甘汤等方加减治疗。

3 验案举隅

胡某，男性，75岁，因“活动后气促1月，加重伴咳嗽、左胁痛2 d”于2011年11月21日入院。患者1月前开始出现活动后气促，伴咳嗽、咯痰，无胸闷胸痛。2 d前出现气促加重，活动后明显，咳嗽，痰白质黏，并出现左胁肋部疼痛，下肢浮肿，无胸闷痛。至本院就诊，查肌钙、心酶、胸片等基本正常。心电图：快速型心房颤动。收入院按冠心病、心力衰竭处理，夜间患者气促加重，床边监测：HR 134次/min，R 32次/min，SPO288%。复查相关实验室检查，血气分析（中流量给氧）：pH 7.459，PCO226.1 mmHg，PO262.3 mmHg；D-Dimer 4300 μg/L；病重于当晚转ICU。既往高血压病、冠心病、脑梗死病史。入ICU后完善胸部CT增强扫描，提示双侧肺动脉主干，双肺下叶、右肺中叶肺动脉栓塞；右肺下野内、后、外基底段肺动脉及左肺下叶后、外基底段肺动脉栓塞。下肢静脉彩超：左下肢腘静脉、胫静脉内血栓形成声像。现代医学予尿激酶溶栓治疗，继予低分子肝素抗凝，并请刘教授查房。初诊情况：神清倦怠，语声低微，维持无创通气，仍喘促难语，咳嗽，痰白质黏，左胁肋部疼痛可忍，汗出，四末不温，肢肿，纳眠差，小便量少，大便正常。舌淡暗，舌下脉络瘀曲，苔白滑，脉细促。辨证考虑为痰瘀闭阻心肺，有阳气欲脱征象；中医治法：益气温阳固脱、活血祛瘀化痰。予处方四逆汤合苓桂术甘汤加减：熟附子15 g（先煎），干姜15 g，炙甘草15 g，白术30 g，茯苓30 g，桂枝20 g，泽泻25 g，红参20 g，桃仁15 g，红花10 g，丹参20 g，田七15 g，细辛3 g，五味子15 g。每日1剂，水煎取汁服，共服3剂。经治疗后患者咳嗽、咯痰、气促等症状好转。11月25日二诊，诸症缓解，中药汤剂改以益气活血祛瘀为法，中药汤剂改以补阳还五汤加减：北黄芪60 g，当归15 g，赤芍15 g，川芎10 g，桃仁10 g，红花6 g，桂枝10 g，党参15 g，白术15 g，茯苓15 g，炙甘草10 g。每日1剂，水煎服。12月31日复查胸部CT：原双肺动脉干及分支栓子，现已基本吸收消失。继续守方治疗，3 d后复查下肢静脉彩超未见异常。

案例评析：急性肺栓塞容易漏诊、误诊。案例患者以气促、咳嗽、胁痛为主诉，早期误诊为冠心病、心力衰竭。但在喘促、氧合情况明显恶化的同时，临床上并未伴有其他严重心衰的表现，故应提出质疑，进一步完善胸部CT增强检查得以确诊急性肺栓塞。该病例属于大面积肺栓塞，根据四诊资料，刘伟胜教授考虑其辨证属于痰瘀闭阻心肺，并有阳气欲脱征象，当中西医结合治疗，在西医溶栓、抗凝治疗的基础上，中医以温阳化饮、活血祛瘀为法，迅速扭转病情。该患者后续表现符合气虚血瘀这一常见病机，给予补阳还五汤加减治疗，不仅肺栓塞快速吸收，且下肢静脉血栓亦迅速复通，取得满意疗效。

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R249.8

A

1004-745X（2017）08-1383-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.08.019

2016-10-31）

广东省中医院院内专项课题资助（E42705）