刘建秋教授运用气机理论治疗哮喘经验总结*

2017-01-15李竹英李华静

中国中医急症 2017年8期

关键词：肺气脏腑气机

李竹英李华静

（1.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨 150040）

·薪火传承·

刘建秋教授运用气机理论治疗哮喘经验总结*

李竹英1△李华静2

（1.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨 150040）

刘建秋教授借鉴《内经》中气机升降理论，阐释了五脏之气的运转及气机与哮喘的关系，基于气机升降理论指导治疗哮喘疾病，对于以后的哮喘治疗有一定的临床指导意义。

刘建秋气机理论哮喘经验总结

哮喘是一种以可逆性气道阻塞，呼气性呼吸困难为主要临床表现的一种呼吸系统疾病，属于中医的哮证范畴［1］。刘建秋教授专注呼吸系统疾病40余载，擅长中西医结合防治支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、特发性肺纤维化等呼吸系统疾病。刘师尊崇《内经》气机升降理论，博采众长，理论与临床结合，运用气机理论辨证论治哮喘。刘师以为气机周流，则脏腑和，脏腑和则伏痰止，伏痰止则哮喘不复，故在遣方用药上善于调畅脏腑气机，阴平阳秘，则脏腑和，在临证中疗效昭彰。笔者有幸师从刘建秋教授，现将其经验析述如下，以飨同道。

1 气机周流

气是指存在于宇宙之中的无形而不断运动的极细微的物质，是宇宙万物构成的本源。气机即气的运动，主要有升降出入4种形式。《黄帝内经》言“独阳不生，孤阴不长”，只有天气下降，地气上升，天地二气升降交感，才能产生宇宙万物。气机升降学说是中医学从动态角度出发，对脏腑特性、气化功能以及整个人体生命活动的高度概括［2］。所以人体气机升降出入失常，则脏腑功能、人体的生命活动都会受到影响。刘师认为治病之道在于调和脏腑气机升降，肝、心、脾、肺、肾升降调和，一气周流，则脏腑和。肝生于左，肺藏于右。肝气左升，则能宣畅情志，气机通而不滞。肺气右降，则能吸入清气，津液输布运行，通腑泄浊。又如肺主通调水道，肾为主水之脏，肺的通调水道功能，有赖于肾中阳气的蒸腾气化，而肾的主水功能，亦有赖于肺气的宣发肃降，肺肾的协同配合，保证了水液的正常输布与排泄［3］。而心气上升，肾水方能上济，肾气下降，心火方能温下。如《慎斋遗书》说“心肾相交，全凭升降。而心气之降，由于肾气之升；肾气之升，又因心气之降”［4］。脾主升清，胃主降浊。故曰脾胃为气机升降调和之枢纽。如《格致余论》所说“脾具坤静之德，而有乾健之运。故能使心肺之阳降，肝肾之阴升，而成天地之交泰，是为无病之人”［5］。由此可见，气机的周流是维持人体生机，脏腑生理功能的重要环节，而气机理论也为刘师诊疗哮喘提供了依据。

2 气机之于哮喘

2.1 气机不畅，则伏痰自生哮喘发作多为“伏痰”遇感引触，痰随气升，气因痰阻，相互抟结，壅塞气道，肺道狭窄，通畅不利，肺气宣降失常。刘师在此基础上通过深入研究，认为气机变化是哮喘发作、伏痰形成的关键。《素问·经脉别论篇》说“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调入道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”［6］。由此可见津液的运行输布无外乎是肺气的宣散、脾气的输布、肾气的蒸化。

刘师以为从肺气宣散而言，虚人外感或重寒伤肺，即形寒饮冷之后，正气不足，不能抵抗外邪，以至风寒等邪气进入人体。初期，外感邪气藏于血脉之中，分肉之间。日久随经传舍于肺，久留不去，导致脏腑虚衰，气机不畅，因而肺宣降失常，津液不得输布，凝聚而成伏痰。脾气的输布而言，脾胃位居中央，通上彻下，斡旋阴阳，升清降浊，故脾胃为气机升降的枢纽［7］。饮食不节、肝气不舒乘脾而致脾气虚衰，则升降失常，津液因而停滞，凝聚成痰，故有脾为生痰之源。《景岳全书》亦说“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾生。盖脾主湿，湿动则生痰，故痰之化，无不在脾”［8］。就肾气蒸化而言，久哮之人或先天不足者，命门之火虚衰，不能蒸化津液向上而凝聚成痰伏于肺。

2.2 诱因引动伏痰，气机不畅，上逆而喘《证治汇补·哮病》说“哮即痰喘之久而常发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病”［9］。哮喘的发生不外乎是脏腑气机失调津不从正化，而生痰伏于肺，加上气机不畅，外有非时之气的诱发而起。刘师认为，哮喘的发生，伏痰是夙根，外邪是诱因，其病机是由于人体内气机变化而产生的，而肺经气机上逆是其根本。如《内经》中言“阴争于内，阳扰于外，魄汗未藏，四逆而起，起则熏肺，使人喘鸣”［6］。刘师据此以为无论是脏气在内相争，还是腑气受邪扰于外，总归于脏腑阴阳气机失调，影响到肺的宣降，肺气上逆故而喘鸣。这种气机上逆影响到肺脏，才会使人产生喘鸣。因此刘师也为后续的治疗中提出了治疗的关键：宣降摄纳、气机调畅、伏痰化、脏腑实、卫外固。

3 基于气机论治哮喘

哮喘一病，历代医家皆有论述，其中以丹溪为首推，提倡“未发以扶正为主，既发以攻邪为急”。刘师认为哮喘发时不外乎风、痰、气逆，治疗上以宣散外邪、理气化痰、降气平喘为法；未发时则以补肺、纳肾、健脾为要，脏腑实，则气机调畅，津液输布而无哮喘夙根之患，卫外而无诱因引触。故刘师治疗哮喘，在结合现有治法的同时，更注重对体内气机的调整，主张宣散气、降气逆、摄纳气、调气机、化伏痰。

3.1 宣散气刘师认为哮喘之人正虚时，或者外界邪盛时，感受风邪，风为百病之长，常兼夹热邪、寒邪致病，外邪引动体内的伏痰，痰随气升阻于喉间则有哮鸣如水鸡声、喘促憋闷、咳痰黄或白、粘稠难咯等痰鸣气喘之症，外邪郁于机表的恶寒、发热、头痛、身疼等症状。故在治疗上以疏散表邪、宣散肺气为法。邪从表走，邪去则正安；宣肺即宣通和发散肺气。《医学实在易》云“气通于肺脏，凡脏腑经络之气，皆肺气之所宣”［10］。肺气宣畅则喘咳诸症得以缓解。刘师用药时以麻黄、桂枝、紫苏、防风等辛散解表，其中麻黄更有宣肺平喘之效，临床上宣肺再配以桔梗、杏仁。

3.2 降气逆《金匮要略》中言哮喘为咳而上气，咳逆上气等，点明哮喘在发作时其病机为肺气上逆，诱因引动伏痰，痰随气升，肺气当降不降，故有喘逆、息涌、咳呛阵作之症。故刘师将降肺中逆气为治哮喘立方之本，张仲景尝言，喘家作，要加厚朴杏子佳。刘师以此为基础，以降气逆之药如厚朴、紫苏子、葶苈子等解肺气上逆之所苦。兼有气短声低、动则为甚等虚症时配以人参、黄芪、五味子等补益敛降，收效颇丰。

3.3 摄纳气《类证治裁》言“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气”。人体的呼吸运动，虽为肺所主，但吸人之气，必须下归于肾，由肾气为之摄纳，呼吸才能通畅调匀，说明肾主纳气，对人体的呼吸运动具有重要意义［11］。素质不强或病后体弱者，肾气虚衰，肾不纳气，气不归元，则出现短气、息促、腰膝酸软等肾不纳气兼肾虚之象，未发以扶正，治疗上刘师以补肾纳气为法，常选用熟地黄、蛤蚧、胡桃肉等摄纳肾气，固气之本。

3.4 调气机，化伏痰哮病的病机为伏痰之体，感受风寒之邪，痰随气升，而阻于气道，气与痰相互搏结，而出现气促、喘憋、哮鸣有声［12］。痰随气升时影响肺的宣肃、仲景曾言，病痰饮者当以温药和之。饮为阴邪，有形而易伤阳气，阻碍气机升降，遇寒则凝，遇阳则行，得温则化［13］。气机通畅则痰饮自消。而温药之所以能调畅气机则在乎于脾阳。如《四圣心源》中说“太阴主升，己土升则葵水与乙木皆升。土之所以升者，脾阳之发升也……戊土不降，则火金上逆；己土不升，则水木下陷”［14］。刘师以为以温药和之，则脾阳健运，脾阳健运，则清气能升，清气能升，则浊气能降，升降调和，则气机通畅，伏痰自消。故刘师常用干姜、人参、白术等药温脾阳，调和气机，化伏痰。

4 病例举隅

杨某，女性，30岁，2015年12月10日初诊，哮喘病史2年，初起发病时于西医治疗尚有疗效，但易反复，为从本治，遂求治于刘师，患者自诉：近期咳喘半月，半个月前因冬冷衣寡后感寒，晨起出现恶寒、发热、头身疼痛，咳喘等症状，自服疏风解毒胶囊症状稍有缓解。现患者咳嗽、喘息、喉间痰鸣，咯痰多而稀薄，口干欲饮，大便两日未行，舌淡胖，边有齿痕、苔黄腻，脉弦紧，胸片显示双肺肺纹理增粗。刘师治以小青龙汤加石膏汤化裁，方中炙麻黄、桂枝、干姜、芍药、石膏、厚朴、款冬花各15 g，法半夏、五味子、炙甘草各10 g，细辛3 g。上方5剂水煎服，早晚分服。2015年12月16日二诊：经治疗后诸症好转，咳嗽、喘息症状改善，喉间痰鸣减轻，咯痰量少，口不干，大便每日一行，舌淡胖、胎薄白，脉弦滑。故刘师在原方的基础上去石膏、厚朴，加黄芪、炒白术各15 g。7剂水煎服，早晚分服。

按：患者患哮喘病2年，近日又因外感风寒出现了恶寒、发热、头身疼痛、咳喘诸症，初诊时，刘师辨以表证虽不明显，但表邪仍在，外有风寒表邪未散，内有伏痰于肺，升降失调，里气雍滞化火，则迫肺气上逆而有咳喘，火热伤津液而有大便干、口干欲饮之象、舌淡胖，边有齿痕、苔黄腻，脉弦紧，辨为小青龙加石膏汤证，方用炙麻黄、桂枝、细辛，辛温散行，解表散寒，取意上焦得通，津液得下，配以石膏，厚朴清降火逆，平肺气，通大肠；干姜、半夏性温以健脾阳兼化肺中伏痰；以白芍、五味子敛肺降逆；款冬花下气止咳；炙甘草扶脾气、调和诸药。二诊，刘师认为诸症缓解，热像已去，大便已通，故减石膏、厚朴，加上黄芪、炒白术补脾肺之气，固表兼化痰以减少哮喘的发作。

5 体会

哮喘一病临床常见且较易反复，总属邪实正虚之证，病理因素以痰为主，脏腑功能虚衰、气机失调津不归正化而生痰，痰伏于肺，发时以诱因引触。历代治疗上都遵循着“未发时以扶正为主，即发以攻邪为急”的重要治疗原则［15］。刘师治疗哮喘一病上，在结合现有治法的同时，更注重对体内气机的调整，提出气机周流，则脏腑和，脏腑和则伏痰止，伏痰止则哮喘不复的理论，主张宣散气、降气逆、摄纳气、调气机、化伏痰诸法。以气机升降理论结合临床，将哮喘的治疗化繁从简。

［1］刘建秋，李竹英.哮喘从体质论治［J］.中华中医药学刊，2009，26（7）：1148.

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［6］王洪图.内经讲义［M］.北京：人民卫生出版社，2002.

［7］司振阳，张骠.基于气机升降理论辨治小儿咳嗽变异性哮喘探析［J］.中医儿科杂志，2016，12（3）：19.

［8］张介宾.景岳全书［M］.上海：第二军医大学出版社，2006：43，208，647，710，1280-1463.

［9］李用粹.证治汇补［M］.北京：人民卫生出版社，2006：130-133.

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［12］裴海寅，奚肇庆.中医治疗支气管哮喘的研究进展［J］.中医学报，2013，28（1）：22.