痛症证治探讨*

2017-01-15敏张利梅段亚亭

中国中医急症 2017年8期

关键词：病位胸痛腰痛

邓颖夏敏张利梅段亚亭

（重庆市中医院，重庆 400021）

痛症证治探讨*

邓颖夏敏△张利梅段亚亭△

（重庆市中医院，重庆 400021）

痛是人体的一种自觉症状，临床上比较常见。痛是由于气血瘀滞，阻塞经脉，不通则痛。且痛有轻有重，有增有减，常反映病变的性质和发展情况。痛并非一个独立证，常与外因，内因病位相结合而成一种疾病，以病位相结合如、胸痛、腹痛、腰痛等。致病有内外因，常用的治疗原则是不通则痛，通则不痛。治疗时一法或几法并用，有利于提高临床疗效。

痛症辨证论治

痛，是患者的病位上发生的一种自觉症状。痛是因气血瘀滞，经络阻塞不通而致，不通则痛。痛的轻重增减常能反映病变的性质和发展情况。痛并非一个独立证，常与外因，内因病位相结合，而成一种疾病，以病位相结合如头痛、胸痛、腹痛、腰痛等。辨证以虚实，寒热为纲，应用四诊八纲脏腑辨证得出正确的病名、病位、病型、虚实、病势、病机，为治疗提供依据。痛的初期多属实证，后期疼痛，隐痛，多属虚证。疼痛的性质分为热痛（灼热痛）、寒痛（冷痛）、风痛（游走性痛）、瘀血胀痛（痛有定处，刺痛和隐痛）、虚痛（痛时喜按）、实痛（痛时拒按）。疼痛忽痛忽止，发作无常，表现阵发性疼痛则病因多见于风，如风挟火犯于胆道或下迫于胃肠等疾病。痛无休止，持续不减则病因多见于火，如属外科急性感染。续发性腹痛伴阵发性加重多属于多因素杂合发病，如感染与梗阻同时存在。不同发病因素引起的疼痛部位往往具有特异性和鉴别意义，如少腹痛多为气滞，痛时连胸胁部位；小腹痛多为血瘀，痛时连腰骶。痛在皮肤与肌肉之间局限一处者多为阳证，较轻而易治。皮肤色白疼痛或微痛，痛在肌骨深部，流走不定，为阴证，治疗较难。局部不胀不闷，痛而喜按属虚证。局部又胀又闷，拒按者为实证，痛时遇热痛减多属寒证，遇冷痛减多属热证。

治疗痛的原则是不通则痛、通则不痛［1］。通法：寒者散寒则通，热者泄热则通；气滞理气则通；血瘀化瘀，血行则通；虚者补之，阳虚温阳则通，阴虚滋阴则通。临床证状错综复杂，治疗时综合治疗，几法同用。

1 头痛

头痛是患者的一种自觉症状，又名“头风”，是一种常见症状。头为“诸阳之会，清阳之腑”，因为脏腑的气血，通过经络达到头部，所以外感和内伤的疾病都能通过经络到头，引起头痛［2］。头痛的原因有外感风邪为主的，如风寒、风热、风湿；内伤如肝阳、肾虚、血虚、痰浊、瘀血为多见。外感内伤则阻碍清阳上达于脑，导致气血逆乱，瘀阻经络，脑失所养，发生头痛［3］。外感头痛病情急掣痛，跳痛，灼痛，胀痛，重痛为实证。治法疏风散寒，疏风清热，祛风胜湿。内伤头痛：起病慢如隐痛，空痛，晕痛，痛势较久，属虚证。治法以补虚为主。

病案：患者王某，女性，32岁，2014年4月5日初诊。主证：2 d前因淋雨受风寒头痛甚，痛时连项背，伴身酸痛无力，咽喉疼痛，口干苦，微发烧，舌红苔薄黄，脉数。辨证：外感头痛（寒热并存）。治法：祛风清热、通络止痛。予自拟方：金银花20 g，连翘15 g，防风15 g，紫苏叶15 g，黄芩15 g，栀子10 g，鬼针草30 g，板蓝根20 g，蔓荆子10 g，川芎10 g，僵虫10 g，地龙10 g。3剂，每日1剂，水煎分3次。二诊：服3剂后，表症已解，头痛明显好转，咽喉痛减轻，证药适当，守上方，去防风，紫苏叶，川芎，加蒲公英，千里光，地丁。6剂。共服9剂全愈。

按：本病案属风寒风热并存的头痛，治疗祛风散寒，清热解毒，止痛。方中金银花、连翘疏风清热；防风、紫苏叶祛风散寒；黄芩、栀子清热泄火；鬼针草、板蓝根利喉止痛；蔓荆子、川芎散寒止痛；姜虫、地龙通络止痛。

2 胸痛

胸痛是患者胸部发生疼痛的一种自觉症状，其特点是胸闷痛，甚者胸痛连背，气短，喘息，不得卧。胸部有心、肺二脏居其间，肺主气，是气机升降之枢纽，心主血，是血液运行之主导［4］。《金匮要略》把胸痛称为胸痹，胸痛的病因主要为寒邪内入、饮食不节、情志失常和老年体弱等因素［5］，病位在心、肺，与脾、肾有关，病机是本虚标实，本虚是阴阳虚，气血亏虚，标实，有阴寒，痰浊，血瘀互交为患。总之，造成肺气不利，胸阳痹阻，心血不畅，血瘀阻于胸络而致胸痛。

病案：患者张某，女性，27岁，2013年12月23日初诊。主证：胸痛连胁肋胀痛，痛无定处。患者平素性情急躁，遇到不顺心的事易怒，与人争吵后，胸胁疼痛加重，气消痛减，舌淡苔薄白，脉弦。辨证：肝郁气滞证。治法：疏肝解郁、行气止痛。予自拟方：香附15 g，郁金15 g，佛手10 g，枳壳10 g，木香10 g，台乌10 g，陈皮15 g，川楝子10 g，延胡索15 g，白术15 g，甘草I0 g，栀子10 g，龙胆草10 g。3剂，每日1剂，分3次服。二诊：服3剂后，胸痛减轻，诸症好转，证药相符，守上方再服6剂。三诊：胸痛已止，其他症状消失。守上方，去枳壳、川楝子、龙胆草，加党参，当归，白芍再服6剂，先后共服15剂全愈，3个月后随访，病未发。

按：本案由情志引发，用疏肝理气和心理辅导法，方中郁金、香附、佛手疏肝理气；枳壳、木香、台乌理气止痛；陈皮、川楝子、延胡索行气止痛；白术、甘草健脾和中；栀子、龙胆草清肝泄火。

3 胁痛

胁痛是指胁肋部位发生的疾病，部位在肝胆［6］。《灵枢五邪篇》云“邪在肝，则两胁中痛”。胁痛病因有情志内伤、外感湿热、饮食不节等。病机多见于肝郁气滞、气滞血瘀、湿热蕴结，伤及肝胆［7］。

病案：患某，女性，34岁，2014年3月初诊。主证：胁痛3年，情志不愉时，疼痛加重，易怒，乳房胀痛（有乳腺增生史），纳差，苔薄白，脉弦。辨证：肝郁气滞。治法：疏肝解郁、理气止痛。予自拟方：柴胡10 g，香附15 g，郁金15 g，枳壳15 g，川楝子10 g，延胡索15 g，丹参20 g，当归10 g，赤芍10 g，夏枯草30 g，橘核30 g，荔核30 g。6剂，每日1剂，分3次服。二诊：服6剂后胁痛明显减轻，饮食增加，证药适当，守上方去川楝子、枳壳，加党参、黄芪，再服6剂。三诊：服6剂后胁痛己止，食量增加，身体有力，守上方去柴胡、郁金，加阿胶、水蛭再服6剂，先后共服24剂，胁痛全愈。6个月后随访，胁痛未发。

按：本病由肝气瘀滞所致，治当疏肝理气。方中柴胡、香附、郁金疏肝解郁；枳壳、川楝子、延胡索行气止痛；当归、赤芍、桃仁活血化瘀；夏枯草、橘核、荔核清热解毒，行气散结。

4 腹痛

胃脘以下、耻骨以上整个部位发生的疼痛称腹痛。腹痛一证涉及脏腑较广，病情较复杂，如妇科疾病、肠炎、胃肠神经官能症、急性胰腺炎、肠粘连等［8］。可单一出现，也可与其它病同时出现。腹痛多由外感时邪、饮食不节、情志失调、阳气素虚等引起。病机为气机郁滞，脉络痹阻，不通则痛［9］。明确主要受病的脏腑，分清病属寒、热、虚、实以分别治疗，实证重在祛邪疏导，虚证则以温补阳气。中医认为腹部可分为大、小、少腹及病变的鉴别［10-11］，大腹疼痛多属于脾胃、胆、大小肠的疾病；小腹疼痛多属于脐正中下部位，多属于膀胱、胞宫、冲任脉之病；少腹疼痛（小肠两侧部位）多属于厥阴肝经病。

病案：患某，53岁，2013年9月28日初诊。主症：主诉腹痛2年多，得温痛减，时痛时止，喜冷食，饮酒量大，纳差，大便稀，伴有神疲乏力，少气，舌淡苔薄白，脉沉细。辨证：脾胃虚寒证。治法：温中散寒、行气止痛。予自拟方：党参20 g，白术15 g，黄芪20 g，山药20 g，附子8 g，干姜10 g，桂枝10 g，木香10 g，白芍15 g，甘草10 g。6剂，每日1剂，分3次服。二诊：服6剂后疼痛减轻，饮食增加，证药适当，守上方去附子、桂枝、干姜，加当归、熟地黄、大枣，再服10剂，巩固疗效。医嘱忌酒，少吃生冷辛辣食品，6个月后随访，本病未发，身体健康。

按：本病属肠胃虚寒证，治法为温中散寒。方中党参、白术、黄芪健脾补中；附子、干姜、桂枝温中散寒；木香、白芍、甘草行气止痛。

5 腰痛

腰痛是腰部一侧或两侧发生疼痛，“腰为肾之府”，故腰痛多与肾有关［12］。腰痛的病因有感受外邪（寒湿、湿热）、体虚久病、内挫、跌扑、体位不正常等，病位在肾，病的性质有虚有实，邪阻经络、气血不和、体虚久病、老年精衰等不能濡养经脉，均可发生腰痛。腰痛可单独出现，也可并发于其它疾病过程中［13］。外感和外伤致痛多属实证，治宜祛瘀通络；内伤致痛多属虚证，治宜补益气血［14］。

病案：患者刘某，男性，58岁，2014年8月11日初诊。主证：腰痛酸软无力，已多年，素体较弱，腰痛，腿膝无力，时重时轻，反复发作，过劳加重，头晕耳鸣，夜尿3～5次，卧则腰痛减轻，苔薄白，脉沉细无力。辨证：肾虚腰痛（偏肾阳虚）。治法：补肾温阳、壮腰益精。予自拟方：当归15 g，熟地黄15 g，枸杞子15 g，山茱萸肉15 g，淫羊藿30 g，菟丝子20 g，补骨脂20 g，杜仲15 g，附子10 g，肉桂5 g，鹿胶10 g，山药20 g，仙茅15 g。6剂，每日1剂，分3次服。二诊：服6剂后腰痛、腿酸无力有明显好转，食量增加，守上方再服6剂。服12剂后腰痛已止，夜尿正常，证药适当，守上方去附子、桂枝，加党参、黄芪，再服10剂，先后共服22剂。6个月后随访本病未发，身体健康。

按：本病是由肾阳虚引发腰痛，用温阳补肾法。方中当归、熟地黄、山茱萸肉、枸杞子养血补肾；淫羊藿、菟丝子、补骨脂、杜仲温阳壮腰；肉桂、附子、鹿胶温肾壮阳缩尿；山药、仙茅健脾补肾。

6 小结

综上所述，痛是人体自身一种自觉症状，临床上比较常见。痛是由于气血瘀滞，阻塞经脉，不通则痛。痛有轻有重，有增有减，常反映病变的性质和发展情况［15］。致病有内外因，常用的治疗原则，就是“通”。寒者，散寒则通：热者，清热则通；气滞，理气则通；瘀血，化瘀则通；阳虚，温阳则通；阴虚滋阴则通。治疗时一法或几法并用，有利于提高临床疗效。

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