姜德友教授治疗病毒性心肌炎经验*

2017-01-15指导姜德友

中国中医急症 2017年8期

关键词：心肌炎丹参病毒性

张宇指导姜德友

（黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨 150040）

姜德友教授治疗病毒性心肌炎经验*

张宇指导姜德友

（黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨 150040）

姜德友教授认为，病毒性心肌炎以正气亏虚为本，以瘀血、邪毒、痰湿为标。临证时多西医辨病与中医辨证相结合，分期论治。急性期治疗以清热解毒为主；恢复期和迁延期以益气养阴、活血化瘀为主，清热解毒为辅；后遗症期多以补虚扶正为重点，兼祛实治标。因人因证施治，用药配伍巧妙，疗效显著。文末附典型病案一则，以飨同道。

病毒性心肌炎益气养阴姜德友分期论治

姜德友教授系黑龙江省名中医，国家中医药管理局龙江医派传承工作室建设项目负责人、中华中医药学会心病分会副主任委员，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，研究方向为龙江医派研究、中医临床思维研究、中医药防治心病的临床与基础研究等，从事中医临床、科研工作近40年，每起沉疴，擅用经方治疗疑难杂症，对于病毒性心肌炎的治疗，经验颇丰。笔者有幸跟随姜教授学习，受益良多。现将老师治疗病毒性心肌炎临床经验进行整理，以飨读者。

历代医家对于病毒性心肌炎的病名均无确切的定义，而是根据临床的症状归纳为“温病”“心悸”“怔忡”“胸痹”“虚劳”等范畴［1］，主症表现为乏力者，当属“虚劳”；主症为心悸者，则属“心悸”“怔忡”；若心前区痛者，则应以“胸痹”“心痹”“心痛”辨证；病势危重者则可归于“厥脱”等内科病证范畴。病毒性心肌炎的中医证候以热毒证和气阴两虚证多见；其中热毒证多见于急性期患者，且儿童较为多见。气阴两虚证多见于慢性期和恢复期的患者，且成人较为多见［2］。

1 病因病机

中医学认为，病毒性心肌炎多因正气虚弱、邪气肆虐，六淫邪毒客犯入心，尤其是温热邪毒内舍侵心，先损心体，后损心用，有阴血之伤渐至阳气虚损。以正气亏虚为本，邪毒内侵为标，常因情志、疲劳、外感等诱发［3］。其病位以心、肺为主，涉及肾、肝和脾等脏腑，总以正气亏虚为本，以瘀血、邪毒、痰湿为标。

姜老师认为病毒性心肌炎之病因有内因与外因之异，病性不外乎虚实两端。其内在因素为先天禀赋不足，正气虚则易感外邪而为病。正如《灵枢·寿夭刚柔》指出“人之生也，有刚有柔，有弱有强，有短有长，有阴有阳”［4］。而外感邪毒则是本病的主要致病因素，亦即叶天士所谓“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”。六淫邪毒均能引起心系疾病，尤以风热毒邪最为常见。《济生方》有言“冒风、寒、暑、湿，闭塞诸经，令人怔忡”。而《诸病源候论》也指出“风惊悸者，由体虚心气不足，心之府为风邪所乘，或恐惧忧迫，令心气虚，亦受于风邪。风邪搏于心，则惊不自安。惊不自已，则悸动不定”［5］。

此外，情志的异常变化，亦可造成各脏腑气机失调，而心为神之舍，故首先危机心脏功能，进而涉及他脏，致使机体气血功能紊乱，抵抗力下降，促进病发。正如《素问·举痛论》所云“百病生于气也，怒则气上、喜则气缓、悲则气消、恐则气下、惊则气乱、思则气结”。再如，饮食无度则可伤及脾胃。概因脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃受损致气血生化不足，进而形成痰湿。气血亏虚，抵抗力下降，故易于发病，如《伤寒明理论·悸》云“其气虚者，由阳气内弱，心下空虚，不能温养心脉，故心悸不安”。姜老师还认为体质与心肌炎发病率有明显相关性。一般而言，小儿明显高于成人，其原因有如《医原·儿科论》所言“稚阳未充，则肌肉疏薄，易于感触；稚阴未长，则脏腑柔嫩，易于传变，易于伤阴”。而女性多高于男性；体质强弱与感受邪气性质有别，如《灵枢·五变》所云“一时遇风，同时得病，其病各异”。

2 辨治思路

姜老师认为本病以气阴两虚为主，兼有痰湿、血瘀、邪毒等。临证时多采用西医辨病与中医辨证相结合，分期论治，抓住“虚、毒、瘀”的病理关键，因人因证施治。

急性期多因风热邪毒侵袭肺卫，致肺卫宣降失常，肺卫失和，风热内蕴，病及于心，邪热扰心，阻遏心肺之气，使心脉不通，心肌受损，证见肺卫表证伴心悸、胸闷、乏力、汗出、舌质红、苔腻、脉濡数或有间歇等。故急性期治疗以清热解毒为主，方用甘露消毒丹加减。根据辨证不同有所侧重，若热甚，则注重清热；若热邪挟湿体征明显，则尤重化湿清热；阴气不足者，亦须重视益气滋阴。

恢复期和迁延期是邪毒未尽，气阴两虚，兼有血瘀的阶段，表现为肺卫表证已解，邪气始退，但正气虚损，因热结于心，致气阴耗损，使心气不足，血行无力，进而形成瘀血，“虚”“瘀”交互为患，加重病情。针对本阶段病理特点，姜老师治疗以益气养阴、活血化瘀为主，清热解毒为辅，常选用生脉散合血府逐瘀汤加减，达到补气养阴、理劳复脉的效果，偏阴血虚者加当归、白芍、黄精等；心动过速者，加用柏子仁、龙骨、牡蛎、莲子心等；如若胸痛明显者，用小陷胸汤加减，达清热化痰开胸散结之功，同时加以活血化瘀之药，如红花、土鳖虫、丹参、三七粉等。

后遗症期虽然邪气已去，但正气亦损，脏腑功能失调，气血运行紊乱，证属以虚为本，以瘀、火为标。虚者为心气亏虚，症见胸闷气短、乏力懒言、汗出不解、舌淡苔白、脉弱等，治疗多以补虚扶正为重点，兼祛实治标，方宜生脉散加味，腹胀、便秘者，加大黄、枳壳；伴咽中不适者，加金银花、连翘、木蝴蝶等。其实者则为血瘀心脉，症见胸闷、胸刺痛、怔忡，舌暗红或有瘀斑，脉涩或脉迟等，治宜血府逐瘀汤加减，兼气虚血瘀者，加黄芪、太子参；兼阴虚血瘀者，加玄参、麦冬；兼气滞血瘀者，加郁金、香附；兼阳虚血凝者，加桂枝、淫羊藿；兼热壅血滞者，加牡丹皮、大青叶。

3 经验用药

姜老师治疗病毒性心肌炎之阴虚证常用黄芪、生晒参、百合、麦冬、五味子等。黄芪，味甘、性微温，归脾、肺经，《本草纲目》云“黄芪甘温纯阳，其用有五：补诸虚不足，一也；益元气，二也；壮脾胃，三也；去肌热，四也；排脓止痛，活血生血，内托阴疽，为疮家圣药，五也”［6］。现代药理研究认为黄芪皂苷能抑制感染CVB3病毒的心肌细胞释放乳酸脱氢酶（LDH），并使培养液中病毒滴度下降［7］。还有研究发现黄芪总皂苷能改善异丙肾上腺素导致心肌损伤的心肌能量代谢，降低心肌乳酸和脂质过氧化产物丙二醛的含量［8］，即说明黄芪具有抗氧化、保护心肌细胞的作用。此外，有研究证实黄芪能增强病毒性心肌炎患儿红细胞免疫功能，清除循环免疫复合物在心肌沉淀，减少心肌损伤［9］。生晒参，味甘、微苦，平。归脾、肺、心经，具有大补元气，补脾益肺，生津安神的作用。百合，味甘、寒，归心、肺经，养阴润肺，清心安神，是治疗热病余热未清的良药。麦冬，味甘、微苦、微寒，归心、肺、胃经，可养阴润肺、清心除烦、益胃生津。五味子，味甘、酸，性温，归心、肾、肺三经，可用于治疗心悸、失眠、多梦等证。

活血药姜老师喜用红景天、丹参、三七粉、川芎、银杏叶、红花等。红景天活血止血、清肺止咳效果显著；丹参，味苦、微寒，具有活血祛瘀、清心除烦的作用，老师在治疗病毒性心肌炎之各个阶段必用丹参，此处用之，活血同时不忘理气，所谓“气行则血行”；三七粉，味苦，归肝、胃、大肠经，止血、散瘀、消肿、定痛效果好；川芎辛温香燥，走而不守，既能行散，上行可达巅顶，又入血分，下行可达血海，川芎辛散温通，既能活血，又能行气，为“血中气药”［10］。姜老师在活血的同时还常配以莲子心、生龙骨、生牡蛎、茯神等宁心安神之药，使患者心烦、失眠、悸动不安的症状大为缓解。对于莲子心，以其清热除烦之功达养心安神之用，正如《温病条辨》所谓“莲心，由心走肾，能使心火下通于肾，又回环上升，能使肾水上潮于心”［11］。诸药配合，可以显著提高气阴两虚型病毒性心肌炎患者的治疗效果。

对于本病的治疗，姜老师常用“药对”和合以加强疗效，如麦冬与五味子、丹参与三七粉、半夏与黄连等。麦冬甘寒能养阴生津、清肺热、润肺燥，苦寒可清心除烦，《本草汇言》谓其“清心润肺之药。主心气不足，惊悸怔忡，健忘恍惚，精神失守”12］。对于五味子，《神农本草经》曰“主益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精”［13］。两药相配为伍，参合而用，可养肺阴、敛心气、滋肾阴，共收清心安神之功效。丹参既可活血化瘀，又可养心安神，具有化瘀而不伤气血之特点［14］；三七祛瘀止血，消肿定痛，《医学衷中参西录》言其“善化瘀血，又善止血妄行，为吐血要药，病愈后不致血留于经络”［15］。两药为伍，寒温相辅，共奏活血化瘀、通络镇痛之功。黄连配半夏，对于痰热内扰、湿热内阻者之心下痞满、心悸不安、怔忡不已等症疗效显著。

4 典型病案

患者，男性，13岁，学生，2013年6月15日初诊。患者3周前感冒发热（体温37.9℃），伴有流涕、咽痛等上呼吸道感染症状，兼心慌气短、胸闷、乏力，口服速效伤风胶囊和阿莫西林后症状好转。但2周前长跑运动后出现心悸、胸闷、气短、乏力、汗出不解等症状，休息后症状未得到缓解，且劳动后加重。3 d前入某西医院就诊，血常规示嗜酸性粒细胞6.1%，心电图示心律90次/min，偶发室性早搏，下壁心肌缺血改变；CtnI 9.7 ng/mL，CK-MB 167U/L，西医诊断为“病毒性心肌炎”，行抗病毒等对症治疗，但症状仍时常发作。欲求中药进一步治疗，遂求诊于姜老师。刻下：患者心慌气短，体倦乏力，语声低微，体形偏瘦，纳差，大便稀，舌淡红少苔，脉细数。中医辨证为“心悸，气阴两虚兼血瘀”。治宜益气复脉，养阴生津，活血化瘀。方用黄芪生脉饮加减：生晒参15 g，麦冬15 g，五味子15 g，黄芪50 g，红景天20 g，枸杞子20 g，丹参20 g，三七粉10 g，7剂，水煎温服，日1剂。嘱患者多休息，适量活动，多进食营养易消化的食物，避免再次感冒。二诊（2013年6月22日）：服药1周后，患者体倦乏力症状减少，但仍时常心慌气短、纳差、大便稀，舌脉同前。查心电图示心律85次/min，偶发室性早搏。上方加生薏米20 g，7剂。三诊（2013年6月29日）：服药1周后，患者体倦乏力好转，纳可，时有心慌气短、寐差，大便时稀时干，舌红苔白，脉细数。上方加莲子15 g，灵芝20 g。7剂。四诊（2013年7月27日）：服药1周后，患者诸证减轻，但时有心烦寐差，尿热的症状，舌脉同前。上方加白茅根20 g。14剂。五诊（8月10日）：服药2周后，患者体倦乏力、心慌气短症状明显改善，纳可，二便可，偶有视物不清的感觉，舌红苔白，脉细。查心电图示窦性心律，72次/min；心肌酶CtnI 0.7 ng/mL，CK-MB 7.6U/L。上方加女贞子20 g，14剂。六诊（8月24日）：服药2周后，患者诸证基本消失，偶有心慌气短发作，纳眠可，二便调，舌淡红苔白，脉细。上方去白茅根，7剂，水煎温服，日1剂。随访诸证悉除。七诊（2014年3月29日）：3 d前患者着凉感冒后时有胸痛症状出现，伴有乏力倦怠、心烦，苔白厚腻，脉细数。治宜清热解毒，活血化瘀，宽胸散结，方用小陷胸汤加味：瓜蒌15 g，半夏15 g，黄连10 g，黄芪50 g，生晒参15 g，丹参20 g，红花15 g，土虫15 g，银杏叶30 g。7剂，水煎温服，日1剂。嘱患者多休息，多吃瓜果蔬菜以增强免疫力，保持情绪舒畅。八诊（2014年4月5日）：服药1周后，胸未痛，偶有纳差，舌脉同前。上方加茯苓20 g，14剂，水煎温服，日1剂。九诊（4月19日）：患者谓其诸症悉除，纳可，二便调，运动后无不适感。为巩固疗效，施以3月29日方7剂。后随访再未复发。

按：本次治疗过程中，姜老师运用益气复脉、养阴生津、活血行气、化痰祛瘀等不同治则，圆机活法，随证治之。初诊时，针对患者气阴两虚兼血瘀的病机，以黄芪、生晒参、五味子、麦冬益气养阴生津；红景天、丹参、三七粉活血化瘀行气；枸杞子滋补肝肾。二诊时，患者心慌，纳差，大便稀等湿邪困阻中焦症状较为明显，故加生薏米健脾渗湿、除痹止泻。三诊时，患者时有心慌气短、大便时稀时干，加莲子心养心安神、益肾补脾；灵芝补气安神，加强疗效。四诊针对尿热的症状加白茅根以凉血止血、清热利尿。后因视物不清加女贞子滋补肝肾以明目。诸药配伍，寒温并用，补而不滞。然患者体虚，易外感复发，七诊时即是因外感寒邪而复发，姜老师以清热解毒，活血化瘀为治则，辨证精准，用药灵活。方中瓜蒌、黄连、半夏清热解毒，宽胸散结；丹参、红花、银杏叶、土虫活血化瘀；黄芪补气固表；配以茯苓利水渗湿，健脾宁心。诸药合用，标本兼治，从而使气阴俱充，瘀去痛止，邪去正安。

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