徐娟教授治疗子宫切口憩室的经验探析*

秦宗梅杨曼曼

（1.湖北省宜昌市中医医院，湖北 宜昌 443000；2.湖南中医药大学，湖南 长沙 410000）

徐娟教授治疗子宫切口憩室的经验探析*

秦宗梅1杨曼曼2△

（1.湖北省宜昌市中医医院，湖北 宜昌 443000；2.湖南中医药大学，湖南 长沙 410000）

徐娟教授认为剖宫产后冲任胞宫为金刃所伤是子宫切口憩室形成的关键性外因，气血虚弱是内因，病理因素相互交织，虚实夹杂是主要病因病机。徐教授提出“补宫止漏”为论治核心，立足“疾病-时期-证型”3个维度治疗子宫切口憩室致经期延长，取得良好临床疗效，对临床实践具有启示意义。

子宫切口憩室 经期延长 补宫止漏

子宫切口憩室（PCSD）又称剖宫产术后瘢痕缺损，是指疤痕处出现的向浆膜层突出的憩室样改变，形成与宫腔相通的一个凹陷［1］。随着二胎时代的来临，女性对再次生育的期待值提高，而PCSD作为剖宫产术远期并发症之一，因其常常可引起异常阴道流血、经期延长、痛经、不孕症、憩室妊娠，甚至子宫破裂等不良结局［2-3］，让广大女性深受困扰且造成极大的痛苦。随着近年来对PCSD妊娠的深入，在PCSD的认识和诊治方面取得较大的进展，中西医在治疗上各具优势，从而改善了患者的生活质量，提高了其再次生育的机率［4-5］。徐娟教授系宜昌市中医院主任医师，从事临床工作近30年，尤其擅长中医药治疗月经病、不孕症、多囊卵巢综合征等妇科疑难杂病，在治疗子宫切口憩室致经期延长方面提出以“补宫止漏”论治核心，现将徐教授临症经验介绍如下，以飨同道。

1 病因病机分析

PCSD可归属于中医学 “经水过多”“经期延长”“崩漏”［6］等妇科血证的范畴辨证论治。徐教授认为剖宫产后冲任胞宫为金刃所伤是本病的关键性外因，多是由于切口位置不当、血运欠佳、缝合因素、剖宫产后多次人流等金刃损伤胞宫及冲任气血，脉络损伤，血不归经导致本病的发生。产后体质虚弱是内在因素，气虚、阴虚、湿热、瘀血等病理因素错织，蚀疮成腔是其主要病因病机。产时及产后耗竭气力，亡血伤津，若禀赋虚弱，气血虚弱，无力收敛、濡养伤口致愈合不良；过期不净，经本阴血，气随血泄易致气阴两虚，冲任不固致经期延长；金刃损伤胞宫，离经之血反复蓄积于憩室内，瘀血蕴热，且病久正气虚弱，易于感受外邪，搏结于胞宫冲任致湿热瘀结；久病多郁，肝失条达，气机失畅致血不循经，疮口濡养不及难敛成腔，经血淋漓不尽。

2 诊治思路

徐娟教授中西互参，围绕“补宫止漏”论治核心，立足“疾病-时期-证型”3个维度，兼辨体质，从不同的治法切入，使PCSD致经期延长应手而解，发挥了中医药的优势。

2.1 审病明确，有的放矢 PCSD目前无公认的诊断标准。笔者通过查阅相关文献并结合徐教授的临床经验认识，总结归纳有以下诊断要点：1）既往有剖宫产史（时限超过半年）；2）剖宫产术前月经正常，术后月经正常复潮，周期及经量无明显改变，经期延长7 d以上；3）于月经周期第5～10日B超发现子宫下段剖宫产切口处局部有凸向肌层或浆膜层的液性暗区，与宫腔相通，该处肌层菲薄且黏膜层不连续，且排除宫腔占位性病变［7］；4）宫腔镜检查示剖宫产切口下缘的纤维组织形成活瓣，憩室腔内可见陈旧性积血（术后时限短者，有膨宫者可致子宫破裂风险）［8］；5）排除妊娠、生殖器感染、血液系统、甲状腺疾病、外源性激素及异物、女性内分泌激素紊乱引起的不规则阴道流血、功能失调性子宫出血［9］。

2.2 阶段论治，各有侧重 徐教授提出了治疗应当分两个阶段调理。第一阶段为月经期第1～5日，用药平和，方选用四物汤合逍遥散加减，重在疏肝解郁，养血调经。月经期血海满盈而下，冲任气血变化较为剧烈，治宜活血调经，使月经顺势而下，况瘀血常蓄积假腔，宜酌加活血化瘀调经之品，如鸡血藤、续断、泽兰等，意在“通因通用”，调经畅源。第二阶段为月经期第6～15日，徐教授认为必须在月经通畅后方能止血，此时需辨证求因，以“补宫止漏”为论治核心，或补益气血，或疏肝化瘀健脾，或清热凉血利湿，或清热凉血养阴，加收敛止血之品治其标，标本兼顾，方可达效。

2.3 辨证求因，补宫止漏 徐娟教授根据PCSD致经期延长的临床表现，运用脏腑、气血等理论，结合经期的量色质改变及伴随症状，将其分为4个主要证型。1）肝郁气滞证。症见经行时间延长，经量时多时少，色暗红，经行不畅，经前乳房胀痛，胸闷不舒，小腹胀痛，时欲太息，舌淡红，苔薄白，脉弦。导师认为此证多由于久病成郁，气血枢纽失常，导致肝郁脾虚，冲任不固，胞脉胞络气血不能达于疮面，促进瘀血的排出，新血的生成，从而出现经期延长、疮面难复，故当从疏肝化瘀，健脾固冲之法而补宫止漏。方用自拟补宫止漏Ⅱ号方，主要药物组成有柴胡、白芍、佛手、茯苓、白术、当归、郁金、荆芥炭、百合、白及、甘草等加减。方中柴胡疏肝解郁，白芍、当归养血和营，荆芥炭顺肝之性，炒炭固涩止血力功，佛手入肝经，行气疏肝和胃，上述诸药主要从肝立意。茯苓、白术、甘草健脾养血，充养冲任，以脾渗灌长膜，且能实脾以御木侮，木达土旺方能促使胞脉胞络气血行，蚀疮瘀血去，新血生，长养内膜。经漏日久，心思繁紊，且《内经》云“诸痛痒疮皆属于心”。心气不足，无力推动血行，血不归经，百合养心安神，郁金活血行气，凉血清心，微加治心火之药，治其心，补阴泻阳，经自止。白及收敛止血之品，固涩敛疮效著。2）气血虚弱证。症见月经过期不净，量多，色淡红，经质稀薄，神疲乏力，少倦懒言，心悸少寐，头晕眼花，面色白，舌淡，苔薄白，脉虚弱。徐教授认为此证多由于产后气血不足，冲任失滋，胞脉胞络之气血不能濡养金刃损伤胞宫之疮口，且气血虚则统摄无权，收敛无力，且经血常蓄积腔内成瘀，血不归经成漏致经期延长，故当从补益气血，化瘀止血之法而补宫止漏。方用自拟补宫止漏Ⅰ号方，主要药物组成有党参、黄芪、熟地黄、生地黄、白芍、蒲黄、五灵脂、田七末、阿胶（烊化）、白及、陈皮、甘草等加减。由于“古人治血，必先理气”，方中党参、黄芪补中益气生血，气血冲盛以通经，肾为天癸之源，生地黄、熟地黄壮肾水，养肾精兼泻肾火，滋阴补血复耗伤之阴血，白芍养血敛阴，阿胶之甘大补精血，两者助二地滋阴养血。蒲黄、五灵脂化瘀通络，活血调气；白及收敛止血，促进疮口愈合；三七理血妙品，善化瘀血又止血妄行，与蒲黄二药一走一守，使瘀化血活，血行归经以止经漏；陈皮行气健脾，使全方静中有动，补而不滞［10］。3）湿热瘀结证。症见经期延长，淋漓不尽，经量少，色黯，时呈酱色，有血块，夹杂臭秽气味，小腹胀痛，腰骶酸痛，舌质暗红，苔黄或黄腻，脉滑数或濡数。徐师认为此证主要由于疮口日久不复，瘀血阻滞，湿热内生，瘀热同病而致经漏不止，经期延长，故当清热健脾，凉血利湿而补宫止漏，方用自拟补宫止漏Ⅲ号方，主要药物组成有地锦草、马齿苋、茵陈、佩兰、薏苡仁、椿皮、黄柏、茯苓、白术、陈皮、苍术、甘草等加减。方中地锦草、马齿苋清热利湿、凉血止血；茵陈、佩兰、黄柏、苍术、椿皮集利湿、化湿、燥湿于一体；椿皮味寒苦涩之品，能够收涩止血，助于敛疮。方中寒凉之品居多，以陈皮、茯苓、白术、甘草合用，一方面健脾和胃，防脾胃受寒凉遏阻之弊，另一方面经漏之期当清亦当补，健运中州，下达冲任胞宫胞脉胞络，方能促使蚀疮之愈。4）气阴两虚型。症见经期延长，淋漓不尽，月经量少，色淡质稀，面色晄白，精神萎靡，气短声低，低热，五心烦热，自汗或盗汗，舌红少苔，脉细弱无力。徐师认为此证主要由于久病气随经血而泄，气阴两虚，冲任不固，收摄疮口无力而致经期延长，故当清热养阴，凉血止血而补宫止漏，方用自拟补宫止漏Ⅳ号方，主要药物组成有太子参、生地黄、牡丹皮、女贞子、墨旱莲、仙鹤草、白及、龟胶、阿胶、山药、煅牡蛎、小蓟炭、木香、甘草等加减。方中太子参、生地黄益气清热养阴，牡丹皮、女贞子、墨旱莲清热凉血止血，龟胶、阿胶滋阴益肾，大补精血，通任脉，仙鹤草、煅牡蛎、白及、小蓟炭收涩止血，木香、山药、甘草健脾益气，醒脾和胃，遏阻寒凉之品伤胃，气阴自复，阴血得止从而有利于内膜的长养，蚀疮的愈合［11］。

3 典型病案

患者聂某，女性，33岁，G2P1A1，2016年4月3日初诊。患者2015年5月行剖宫产，产后恢复尚可。剖宫产前经期5～6 d，周期正常，于2015年12月开始出现月经经期延长，10～15 d/32 d，前3 d量多后逐渐减少，色开始呈鲜红色后呈暗红色，少量血块。末次月经2016年2月26日至今未净，现阴道流血少量，每日1片护垫即可，色暗红，少量血块，质中等，感疲倦乏力，纳可，夜寐多梦，二便调，舌淡红，苔薄白，脉细。阴道B超示：子宫后位，大小正常，宫内膜清晰，内膜厚约6 mm，子宫前壁下段可见11 mm×5 mm液暗区，子宫直肠窝可见13 mm液暗区，双侧附件未见明显异常。2016年1月份查女性激素水平基础值均正常。中医诊断：经期延长，气血虚弱证。西医诊断：PCSD。治法：补益气血，化瘀止血。处方：党参20 g，黄芪20 g，熟地黄15 g，生地黄15 g，白芍15 g，蒲黄10 g，三七粉3 g，阿胶3 g（烊化），白及10 g，陈皮5 g，甘草5 g，百合10 g，夜交藤15 g。5剂，水煎服，每日1剂，分2次温服。二诊：2016年5月22日，服上方4剂后血止，现月经来潮第2日，月经量多，色鲜红，少许血块，腰酸，纳可，夜寐较前好转，二便正常。治法：疏肝理气、调理冲任。处方：黄芪15 g，党参15 g，熟地黄15 g，当归10 g，白芍15 g，川芎6 g，柴胡6 g，白术10 g，茯苓10 g，菟丝子10 g，香附10 g，鸡血藤15 g。3剂，水煎服，每日1剂，分2次温服，经期第2～5日服用；第6日开始服用一诊时守原方7剂。嘱患者下月月经来潮第1日即来调理，巩固2个周期，后随访患者诉经期明显缩短，8 d基本干净，月经量较前增多，查B超示子宫下段未见明显异常。

按语：该患者有流产及剖宫产病史，人流易损伤胞宫胎脉，累及气血亏耗，后复因初潮后月经一直不规律，经检查激素水平及子宫均偏小，上述症状，徐教授认为均属于肾虚表现，治疗上方补肾调经汤加减补肾健脾，活血化瘀，方中熟地黄、紫河车填精益髓，女贞子、桑葚子、枸杞子、菟丝子滋肾养阴，党参、白术、茯苓健脾以资后天，仙灵脾温肾助阳，当归补血活血，红花、川牛膝活血化瘀，香附、川芎行气使补而不滞。全方共奏补肾健脾、行气活血之功，辨证用药得当，故获良效。

4 讨 论

近年来，随着剖宫产率的不断增多，PCSD发病率也是直线上升，占产妇的7%左右［12］，目前临床上常使用的治疗方法有口服短效避孕药、激素和手术，但短效避孕药（如炔雌醇环丙孕酮）对子宫憩室无明显改善［13］，手术治疗创伤面积大 （有膀胱损伤和子宫穿孔的风险）［14］，激素不良反应多［15］。徐教授熟稔《傅青主女科》对该证的认识，自拟化裁补宫止漏诸方，以“补宫止漏”作为治疗的主线，分证论治，疗效甚彰。

徐教授将30余年的临床经验、融入传统中医学与现代循证基础，开创了一条独特的论治PCSD之路，即从“疾病-时期-证型”3个维度论治本病。正如“上医治未病”，徐教授认为现代社会首先必须鼓励自然分娩，从根本上截断发病的源头；结合自身临床经验并查阅最新文献，明确疾病诊断。阶段时期论治疗法即：经期前5 d疏肝解郁，养血活血调经，后10 d开始益气生血并以止血缩宫。教授将该病分为4个主要证候进行辨证加减，效果显著。

同时，教授除了从3个维度治疗子宫切口憩室致经期延长，在辨证论治的过程中兼辨患者体质特点［16］，随症加减。阴虚可选用沙参、麦冬、五味子等，阴虚火热可选用黄芩、桑叶、丹参等，阳虚可酌加艾叶炭，炮姜痰等，气虚可重用黄芪、党参补气之品，失眠常加夜交藤、百合等，头晕常加灯盏细辛、蓝布正等，灵活运用，收获疗效。综上所述，分期分步论治PCSD切实可行，为该病的中医药治疗提供了新的思路，在疗效上也凸显出其优势性。

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R249.8

A

1004-745X（2017）08-1378-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.08.017

2017-02-09）

国家自然科学基金青年基金项目（81403427）

△通信作者（电子邮箱：15874294987@163.com）