向希雄教授从鼻咽论治小儿咳嗽变异性哮喘

2017-01-15危艳青指导向希雄

中国中医急症 2017年8期

关键词：鼻咽鼻塞咽喉

危艳青指导向希雄

（1.湖北中医药大学，湖北武汉 430061；2.湖北省中医院，湖北武汉 430065）

向希雄教授从鼻咽论治小儿咳嗽变异性哮喘

危艳青1指导向希雄2

（1.湖北中医药大学，湖北武汉 430061；2.湖北省中医院，湖北武汉 430065）

咳嗽变异性哮喘（CVA）是以持续或反复发作性咳嗽为主要表现的特殊类型哮喘。向教授认为小儿咳嗽变异性哮喘属“久咳”范畴，病机关键不仅与风、痰、瘀、虚有关，更能灵敏的反映在鼻咽的相关症候，向师临床上根据中医基础理论知识并结合小儿生理病理特点，从鼻咽辨治小儿咳嗽变异性哮喘，每获奇效。

小儿咳嗽变异性哮喘鼻咽论治病因病机

咳嗽变异性哮喘（CVA）1972年由Glauser［1］命名，指以咳嗽为主要或唯一临床表现的一种特殊类型的哮喘［2］，临床上不伴明显喘息和哮鸣［3］。国内外研究显示，CVA占儿童慢性孤立性咳嗽的17.0%～40.1%［4-5］。本病以咳嗽为主要症状，临床特点主要为持续咳嗽大于4周，常在夜间和（或）清晨发作，运动、遇冷空气或嗅到特殊气味后加重，痰少，无明显感染征象，或经长时间抗生素治疗无效，用支气管扩张剂诊断性治疗有效，有个人或家族过敏史、家族哮喘病史，约1/3～1/2的CVA患儿可发展为典型哮喘［6］。尊师向希雄教授现任湖北中医药大学附属医院儿科主任，硕士研究生导师，从事儿科临床、教学、科研工作30余年，善于中西医结合治疗儿科各种疾病，尤其擅长小儿呼吸系统、消化系统及泌尿系统的疾病。对小儿咳喘、反复呼吸道感染、厌食、腹泻、血尿、肾病综合征以及过敏性紫癜等疾病有自己独到的见解和方法，从鼻咽论治小儿咳嗽变异哮喘疗效显著。笔者有幸随师临床侍诊，现将其对小儿咳嗽变异性哮喘的论治经验总结如下。

1 病因病机

小儿CVA，历代中医书籍均无明确记载，无明确中医命名，因其以咳嗽为主症，多归属“咳嗽”范畴，又有医家据其咳嗽时间较长，将其归之于“久咳”“顽咳”范畴。《素问·宣明五气论篇》云 “五气所病……肺为咳”。《景岳全书·咳嗽篇》又云“咳虽多，无非肺病”。可见咳嗽与肺有着密切的关系。然而《医学三字经·咳嗽篇》又云“《内经》云：‘五脏六腑皆令人咳，非独肺也’。然肺为气之主，诸气上逆于肺则呛而咳，是咳嗽不止于肺，而亦不离肺也”［7］。向师认为CVA患儿常因遇冷感寒、闻触异味、过食生冷咸酸、情志刺激等诱发，病变脏腑除在肺、肝、脾、肾之外，更与鼻、咽喉有关，病机关键在风、痰、瘀、虚相互影响，加上过敏体质，导致本病病程长，病情缠绵难愈，小儿形气未充，脏腑娇嫩，卫外不固，易受外邪入侵。外邪从口鼻吸入，客于咽喉，侵犯于肺，借肺通百脉。肺在体合皮，其华在毛，在窍为鼻，鼻为呼吸道之最上端，通过肺系（喉咙、气管等）与肺相连，鼻的通气和嗅觉机能都必须依赖肺气的宣发运动，肺气宣畅，则鼻窍通利，呼吸平稳，嗅觉灵敏；肺失宣发，则鼻塞不通，呼吸失利，嗅觉亦差。故曰“鼻者，肺之官也”［8］（《灵枢·五阅五使》）。“咽喉为肺胃之门户”，咽喉位于肺系的最上端，为呼吸之门户、发音之器官，喉由肺津滋养，其机能赖于肺气的推动和调节，肺津充足，喉得滋养，或肺气充沛，宣降协调，则呼吸通畅，声音洪亮；若各种内伤或过用及外邪袭肺，耗伤肺津、肺气，以致喉失滋养或推动，可致发音失常、声音嘶哑、低微。手阳明大肠经的缺盆部支脉：上走颈部，通过面颊，进入下齿龈，回绕至上唇，交叉于人中，左脉向右，右脉向左，止于对侧鼻旁（迎香）［9］。而手阳明大肠经与手太阴肺经相为表里，由此可见，肺脏受邪发病，与鼻咽密切相关，且可表现为鼻咽的症候。向师临床上治疗小儿咳嗽变异性哮喘除把握其基本病机即风、痰、瘀、虚外，更注重从鼻咽入手来治疗小儿咳嗽变异性哮喘。

2 辨证论治

2.1 小儿CVA症状急性期见阵发性干咳、无痰，或有痰，常伴咽痒、眼痒、鼻痒、喷嚏或皮肤瘙痒等过敏症状，症状发作突然，来势较快，缓解亦较迅速，呈现阵发性、挛急性、反复发作的特点，符合“风善行而数变”“风胜则挛急”“无风不作痒”［10］的特点。若伴鼻塞、流清涕，有少量白色清稀痰液，咽喉淡红或不红，但多伴咽部不适，为风寒袭肺。向师选用自拟方“通鼻止咳方”合细辛、藁本、白芷等疏散风寒通鼻窍之品；若伴鼻塞，流黄浊涕，咽喉红肿、疼痛，甚或扁桃体化脓，则多配伍蝉蜕、牛蒡子、败酱草、天竺黄等以祛风清热化痰。

2.2 化痰治疗痰饮内伏肺络，辅以温肺化寒饮（清热化痰）、健脾杜痰源，经云“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，所以治痰不治肺脾非其治也。临床上若见咳嗽喘满，痰稀色白量多，鼻塞，舌咽淡红，可选用炙麻黄、细辛、前胡、半夏、旋覆花、陈皮、茯苓、甘草等温肺健脾以化寒痰；若是痰浊色黄难以咯出，鼻塞不通，气息微热，咽喉肿痛则是寒痰入里化热，向师多用浙贝母、栝蒌、鱼腥草、远志、石菖蒲、射干、黄芩以清肺热而化痰止咳。

2.3 久病入络，久咳则肺虚《幼幼集成·咳嗽证治》云“咳而久不止，并无他证，乃肺虚也”。《杂病源流犀烛》“盖肺不伤不咳，脾不伤不久咳”［11］。肺脾气虚则运血无力，可致血行不畅而成瘀，瘀者可见舌咽暗红，选用活血化瘀理气利肺络之品，如川芎、枳壳、紫苏叶、苏子等；肺喜润恶燥，久咳必然耗伤肺津，致咽喉不利、喑哑或失音、咽喉干痒或疼痛不适，宜佐紫菀、款冬花、炙枇杷叶等润肺之品，再用射干消痰利咽，党参、黄芪、太子参健肺脾之气而化痰，沙参养阴清肺生津以利咽喉。

3 验案举隅

患儿余某，男性，5岁6个月，反复咳嗽2月余。2015年6月7日就诊，家长代诉2月来患儿反复咳嗽，晨起及夜间咳为主，呈阵发性干咳，少痰，伴喷嚏、鼻塞，流黄涕，咽痛，时有夜间张口呼吸，已于社区医院予“头孢（具体不详）”静滴3 d，未见明显好转，后家长间断自予“肺力咳口服液、小儿麻甘颗粒、孟鲁司特钠咀嚼片、丙卡特罗口服液”口服后，患儿咳嗽好转，但每逢天气转凉或接触毛絮后咳嗽反复，无发热、腹痛、吐泻等不适，纳寐尚可，二便调。舌咽暗红，苔黄稍腻，脉滑数。患儿有湿疹病史。诊断为咳嗽变异性哮喘，处以向师自拟通鼻止咳方颗粒（由华润三九医药股份有限公司提供）：杏仁10 g，苏叶10 g，苏子10 g，前胡12 g，枳壳12 g，黄芩6 g，川芎10 g，枇杷叶10 g，射干10 g，木蝴蝶10 g，百部10 g，苍耳子10g，辛夷花10 g，白芷10 g，白僵蚕10 g，炙杷叶10 g。5剂，早晚开水冲服。2015年6月14日复诊，家长诉患儿咳嗽明显减轻，只晨起偶咳几声，未见明显喷嚏、流涕，夜间仍时有张口呼吸，咽痛好转，鼻塞，舌咽稍红，苔薄黄，脉数，中药上方加远志10 g，石菖蒲15 g。5剂，1周后患儿再来复诊，家长表示咳嗽已好转有十之八九，余无特殊不适，中药上方继用1周，以巩固疗效。

按：本案患儿咳嗽以晨起及夜间为主，多为刺激性干咳，且病程较长，遇冷空气及接触毛絮后易反复，根据中华医学会制定的儿童咳嗽变异性哮喘的诊断标准［12-13］可诊断为咳嗽变异性哮喘，属中医学“久咳”。向师认为本案患儿病位在肺、鼻、咽，然以肺为主，选方以向师自拟方“通鼻止咳方”为用，杏仁性苦，微温，归肺经，降气止咳平喘，举凡咳嗽喘满，无论新久、寒热、虚实、有无外感，无不相宜［14］；前胡祛痰降气，疏散风热；紫苏叶一者发散强弩之末的风寒、且能行气宽中；紫苏子下气消痰、除咳定喘；枳壳行气宽胸，解表畅里，且紫苏子、紫苏叶能增强杏仁降气之功，射干祛痰利咽共为君药；苍耳子、辛夷花发散风邪宣通鼻窍，肺开窍于鼻，鼻窍通则肺气宣降有度，炙杷叶止咳；僵蚕善化痰散结，现代药理研究具有催眠抗惊厥之效［15］，且与木蝴蝶为伍尚能利咽开音可助射干消痰利咽，治久咳肺津耗伤之声音嘶哑，咽喉肿痛。患儿病史较长，叶天士“久病入络”之说，风邪入里，内伏络脉。风邪袭肺，咳久失治，肺脾两伤，肺脾气虚则运血无力，可致血行不畅而成瘀，加用川芎可活血化瘀通络。另向师临床使用此方根据患儿具体病情灵活加减，热重痰液稠浊加败酱草10 g，天竺黄10 g以清热化痰；外感风寒湿邪而致的头身疼痛入藁本8 g以解表散寒，祛风胜湿止痛；鼻塞流涕不甚咳剧入紫菀10 g，款冬花6 g以降气止咳；兼喘者入炙麻黄5 g，降香10 g以宣肺平喘；夜间鼻塞严重，张口呼吸间断入睡入石菖蒲10 g，远志10 g。诸药合用，表里同治温清并用，共奏清热化痰通窍利咽宣肺止咳之功，使痰去而肺得宣肃，咽喉利而咳嗽除，启门逐寇正本清源，方证合拍，故收效颇佳。

［1］ Glauser FL.Variant asthma［J］.Ann Allergy，1972，30（8）：457-459.

［2］ Mtsumoto H，Nimi A，Tbuena RP，et al.Airway wallthickeningin patients with cough wariant asthma and nonasthmatic chroniceoughf［J］.Chest，2007，131（4）：1042-1049.

［3］中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华儿科杂志编辑委员会.儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行）［J］.中华儿科杂志，2008，46（2）：104-107.

［4］ Mtsumoto H，NiimiA，Takemura M，et al.Prognosis of cough varian tasthm a：A retrospective analysis［J］.J A sthma，2006，43（2）：131-135.

［5］赵顺英，任亦欣，江载芳.慢性孤立性咳嗽患儿50例病因和诊断程序［J］.中国实用儿科杂志，2006，21（2）：109-111.

［6］向莉，胡仪吉.咳嗽变异性哮喘的诊治［J］.实用儿科临床杂志，2003，18（10）：776-778.

［7］王琦.中医辨证治疗小儿咳嗽变异性哮喘［J］.中医儿科杂志，2009，5（5）：22-23.

［8］孙广仁.中医基础理论［M］.2版.北京：中国中医药出版社，2007：110-112.

［9］梁繁荣.针灸学［M］.2版.上海：上海科技出版社，2012：46-47.

［10］周亚兵.儿童咳嗽变异性哮喘中医辨治思路［J］.浙江中医药大学学报，2008，32（1）：14-15.

［11］闫永彬，丁樱.小儿咳嗽变异性哮喘中医病因病机探讨［J］.中国中医基础医学杂志，2010，11（16）：997-998.

［12］赖宣华，荣芳，陈良安.咳嗽变异性哮喘［J］.中国医药导刊，2003，5（4）：471.

［13］中华医学会.儿童哮喘诊断疗效标准［J］.中华儿科杂志，1993，44（4）：71.

［14］陈蔚文.中药学［M］.北京：中国中医药出版社，2008：323-324.