颌骨骨髓炎

颌骨骨髓炎

李吉东 隋健夫 刘兵

(中国人民解放军202医院，沈阳 110003)

文章介绍颌骨骨髓炎的相关诊疗。

骨髓炎；颌骨；临床表现；诊断；治疗

1 定义

由细菌感染及物理或化学因素，使颌骨产生炎症的病变，称为颌骨骨髓炎。其含义不仅局限于骨髓腔内的炎症，还包括骨膜，骨密质和骨髓及骨髓腔内的血管，神经等整个骨组织成分发生的炎症过程。其可分为化脓性骨髓炎及特异性颌骨骨髓炎，此外，还有物理或化学因素引起的颌骨骨坏死而继发感染的骨髓炎。临床上以牙源性感染引起的化脓性骨髓炎最为多见，而由结核或梅毒等引起的特异性骨髓炎较少。近年来，随着放射治疗的广泛应用，致使放射性颌骨坏死伴发的骨髓炎有增多的趋势。

2 病因

化脓性骨髓炎的病原菌主要为金黄色葡萄球菌，其次是溶血性链球菌，以及肺炎双球菌，大肠杆菌及变形杆菌等。感染途径主要有牙源性，损伤性及血源性。牙源性占颌骨骨髓炎的90%，一般由急性根尖周炎、牙周炎、智齿冠周炎等扩散引起。因外伤所致的开放性颌骨粉碎性骨折或火器伤伴异物残留均有利于细菌侵入颌骨内，引起损伤性骨髓炎。血源性多见于儿童，系由颌面部或全身其他部位化脓性病变或菌血症扩散至颌骨发生的骨髓炎。

3 临床表现

颌骨骨髓炎的临床发展过程可分为急性期和慢性期两个阶段。急性期的特点是发病急剧，全身症状明显。局部病源牙先感疼痛，迅速延及邻牙，导致整个患侧疼痛并放散至颞部。面部相应部位肿胀，牙龈及前庭沟红肿，患区多个牙齿松动。可伴有牙伸长感，常有脓液自牙周溢出。因咀嚼肌受侵、常出现不同程度的张口受限。下牙槽神经受累时，可有患侧下唇麻木。上颌骨骨髓炎多见于新生儿、婴儿，感染来源常为血源性。其局部表现为眶下部明显红肿，并常延至眼周致眼睑肿胀。后期可在内眦、鼻腔及口腔穿破溢脓。急性期若未能彻底治疗，可转为慢性。常见的原因是单纯采用药物保守治疗，脓液自行穿破，引流不畅。慢性期期间，急性症状消退，全身症状已不明显，疼痛显著减轻。局部纤维组织增生、肿胀、发硬。瘘管经常溢脓，甚至排出小块死骨。病变区多个牙松动，龈袋溢脓。当机体抵抗力降低或引流不畅时，可急性发作。

4 诊断

根据病史、病因及临床表现，并通过X线检查等，一般不难诊断，急性期的主要诊断依据是全身及局部症状明显，除病源牙出现叩痛、松动、牙槽溢脓，患侧下唇麻木是诊断下颌骨骨髓炎的有力证据。当上颌骨骨髓炎波及上颌窦，可有上颌窦炎的症状，有时从患者鼻腔内溢脓。慢性期的主要诊断依据是瘘道形成和溢脓，死骨形成后由瘘道排出小片死骨，用探针可触知骨面粗糙。X线检查通常在急性期看不到骨质破坏，一般在发病后2～4周进入慢性期，颌骨已有明显破坏后才具有诊断价值。慢性期的X线诊断在上颌骨应注意与上颌窦癌，在下颌骨应与中心性癌相鉴别，骨质增生型的边缘性骨髓炎应与骨肉瘤及骨化性纤维瘤等相鉴别，必要时应做活体组织检查。

5 治疗

急性期应采取积极有效的治疗，以控制感染的发展，其治疗原则与一般急性炎症相同，应首先注意全身支持及药物治疗，处置上以局部切开引流或拔除松动牙为主。弥散型患者表现衰竭、全身中毒严重、贫血者，除一般支持疗法外。还应小量多次输血．增强其全身抵抗力。慢性期必须行死骨刮除术才能痊愈，同时应拔除病灶牙。

6 新生儿颌骨骨髓炎

新生儿颌骨骨髓炎多见于新生儿及＜3岁的幼儿，感多来为血源性、但亦可引牙龈损伤或哺乳引起，泪囊炎或鼻泪管炎有时也可伴发上颌骨骨髓炎。临床症状包括高热畏寒，体温可＞40℃，患儿不欲饮食，烦躁哭闹，夜卧不安，严重时可出现抽搐、昏迷等症。查体时可见患侧鼻腔黏膜肿胀，有黏脓性或脓性分泌物，间或有血性分泌物，患儿一侧面颊部、硬腭或牙槽处红肿，伴有眼睑肿胀、结膜水肿，或有眼球突出、移位、眼肌麻痹等。根据病史、临床表现及局部检查可做出诊断，而X线检查帮助不大，治疗上早期诊断和早期治疗极为重要。其金黄色葡萄球菌感染多见，应首选青霉素类和头孢菌素类抗生素。局部可用热敷、理疗，保持鼻腔和口腔清洁，同时维持水电解质平衡、补充大量多种维生素和加强营养。瘘管经久不愈应考虑有死骨形成，X线检查有助于诊断。明确有死骨形成者应行手术摘除死骨。

7 放射性颌骨坏死(骨髓炎)

头颈部恶性肿瘤应用放射治疗已日趋普及，由放射线引起的放射性骨坏死及其继发的放射性骨髓炎也有增多的趋势，在放疗中很少引起骨坏死，该病发病率较低。但经过辐射之后的骨质再生能力低下，易受感染，若出现牙源性感染、拔牙手术或遭遇颌骨创伤，就可能诱发放射性骨髓炎，临床表现主要为疼痛、红肿、溢脓、创口不愈、死骨暴露。当发病初期时病变部位呈持续性针刺样剧痛，由于放疗引起黏膜或皮肤破溃，致牙槽突或颌骨骨面外露，其呈灰白或黑褐色，继发感染后在露出骨面部位长期溢脓，经久不愈。病变发生于下颌支时，因肌萎缩及纤维化可出现明显的牙关紧闭。很多患者病情迁延不愈，影响进食、言语，治疗困难。急性感染期应，通过药敏试验明确敏感药物后用抗菌药物控制感染。若疼痛剧烈时可给予镇痛剂。局部通过低浓度过氧化氢溶液冲洗控制感染。当保守效果不佳时，可考虑采用手术治疗。因死骨不易分离，需在正常健康骨质范围内实行死骨切除术。同时积极加强营养，必要时输血治疗。还可采用高压氧治疗。

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1672-7185(2017)02-0012-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.02.007

2016-04-11)