CANDIPOP ：用氟康唑对光滑念珠菌血症患者进行初始治疗是否有效

2017-01-15李鑫,刘笑芬

中国感染与化疗杂志 2017年3期

CANDIPOP: Is fluconazole effective as initial therapy in patients with candidemia due to Candida glabrata?

2016 版 IDSA 指导原则指出对非中性粒细胞减少 ICU 侵袭性念珠菌感染者，经验治疗首选棘白菌素类；对近期没有使用过唑类药物的非耐唑类念珠菌感染的患者，可选用氟康唑，首日 800 mg（12 mg/kg），之后剂量减半的替代治疗。这两种推荐治疗方案都有证据支持。经验治疗的选择十分重要，最主要的原因为由于光滑念珠菌的单倍体倾向性以及DNA修复产生的突变体使其对棘白菌素的耐药性逐渐增加。同时，氟康唑的费用远小于任何一种棘白菌素类药物。

Prospective Population Study on Candidemia in Spain 是 2010－2011 年在西班牙的 29 所医院中开展的群体前瞻性念珠菌血流感染监测项目。对念珠菌属感染群体的经验治疗进行倾向性分析发现，使用氟康唑 30 d 的病死率明显低于棘白菌素类（校正后危害比为 0.38， 95% 置信区间为 0.71～0.81，P=0.01），而采用目标治疗的疗效与之相似且不受严重脓毒症或脓毒性休克的影响。Puig-Asensio 等对 CANDIPOP 研究中 69 例光滑念珠菌血症成人患者的经验抗真菌治疗结果进行统计分析，其中34例患者接受氟康唑治疗，35例患者接受棘白菌素或两性霉素 B 脂质体治疗，两组中均有 59% 患者在 48 h内移除了中心静脉导管。在氟康唑治疗组中，28例（82.4%）患者的剂量为每天 400 mg，5 例（14.7%）为每天 800 mg，1 例为每天 200 mg ；在另一组中，30 例（85.7%）患者接受棘白菌素类治疗，4 例（11.4%）接受两性霉素 B 脂质体治疗，1 例（2.9%）为同时使用棘白菌素类和两性霉素B脂质体治疗。

患者的基础疾病显示，接受免疫抑制治疗的患者、ICU 患者或插有中心静脉导管的患者多使用棘白菌素或两性霉素B脂质体进行初始治疗。氟康唑的疗程中位数为 5 d（四分位间范围为 3～14 d），而棘白菌素或两性霉素 B 脂质体的疗程中位数为 13 d（四分位间范围为 7 ～22 d）。氟康唑治疗组中，19 例（55.9%）患者在平均用药 3 d （2 ～20 d）后改为其他抗真菌治疗，10 例（28.6%）棘白菌素初始治疗患者用药 7 d（3 ～39 d）后改为唑类抗真菌治疗。文中并未对改变治疗的原因进行分析，但并非因为不良事件的发生。

药敏试验结果显示光滑念珠菌对氟康唑的耐药率为 11.6%，仅 1 株对棘白菌素耐药，对两性霉素 B 脂质体全部敏感。在 34 例氟康唑组中，29 例（85.3%）患者的日剂量 /MIC≥25，达到治疗成功的靶值。

氟康唑治疗组和棘白菌素/两性霉素B脂质体治疗组 14 d 的全因病死率分别为 11.8% 和 14.3%，治疗失败率（包括 14 d 死亡和持续感染）分别为32.4% 和 37.1%。倾向评分校正的多因素分析未显示氟康唑治疗疗效低于棘白菌素治疗组。两组14 d 病死率和治疗失败率的校正优势比分别为 1.16（95% 置信区间：0.22～6.17）和 0.83（95% 置信区间：0.27～2.61），无显著性差异。

Rebol等报道，采用阿尼芬净治疗侵袭性念珠菌病疗效明显优于氟康唑（首日剂量 800 mg，随后每天 400 mg），而对于光滑念珠菌感染无显著差别（可能由于样本量小）。阿尼芬净和氟康唑治疗组的抗微生物疗效成功率分别为 75% 和 60% （P = 0.37），综合疗效的成功率分别为 56% 和 50% （P = 0.75）。

IDSA 指南推荐对光滑念珠菌感染的氟康唑剂量为首日 800 mg，之后剂量减半。该方案对于某些敏感的、剂量依赖的MIC值较高的光滑念珠菌感染疗效欠佳。因此，该指南推荐对氟康唑敏感的光滑念珠菌感染患者治疗方案应由棘白菌素调整为氟康唑每天 800 mg。对疑似侵袭性念珠菌感染，氟康唑每天 800 mg 的剂量也是安全有效的经验治疗方式。

In the literature. CANDIPOP: Is fluconazole effective as initial therapy in patients with candidemia due to Candida glabrata? Clin Infect Dis, 2016, 63(15 September):i.

李鑫摘译刘笑芬审校

2016-11-07