住院医师规范化培训的核心教学形式-晨间报告和教学大查房

乔人立

（南加州大学凯克医学院PCCM专科，洛杉矶市 90036）

医学生毕业后就已经完成了学制规定的课堂教学，并且通过了毕业考试，培养医生的理论知识的框架搭建已经完成。因此，毕业后培训的重点是在临床实践中体验与应用知识，解决实际问题。临床工作的对象是具体的病例和患者，因此，除了需要扎实的知识基础，临床工作更重要的部分在于锻炼分析与判断的能力，这是毕业后教育要完成的基本任务[1-5]。

以内科培训为例，毕业后的培训除了在管理患者的工作中观察、仿效等自我教育之外，由师资带领的的教育方式主要包括晨间报告和教学查房2种教学活动，两者是培训最基本及必须的教学形式[1-3]。做得好，就可以培养出好医生；不做，则等于没有培训。因此，要想实现以同质为目标的“规范化”培训，首先就应该将这2种教学的形式与内容规范化[6-8]。

规范化培训的一个主要障碍是很多培训项目没有设置真正的“专职”项目主任，没有建立报酬机制让专人将一定时间脱离日常临床工作用来教学，而项目主任的一个主要工作就是组织教学会议。晨间报告的工作量很大，在美国可以由住院总医师分担，但国内住院总医师的任务和美国几乎完全不同。这个问题不是通过讨论就可以解决的，必须通过制度化强制督查来推行。另一个问题在于，对晨间报告和大查房的目的与定位不清晰，没有理解这2种针对住院医师的教学形式与讲座和其他形式教学的区别。本文介绍美国住院医师培训怎样开展这2种教学活动。

1 晨间报告

晨间报告（Morning Report）是美国住院医师阶段一项日常的教学活动。日常，指的是这项活动每天都进行，是住院医师培训的基本组成部分[1-2,5]。国内住培虽然已经全面展开，却仍然缺少晨间报告，应该补充。

晨报是小型会议形式，时长1 h，每天上午定时举行，一般是安排在工作查房与午间教学会议之间。2年以上的住院医师才有资格参加晨报，因为其目的是锻炼判断能力。晨报一般由项目主任或住院总医师主持，由前一两天值夜班的住院医师提供病例。根据病例，可以邀请有关专科的主治医师参加。

美国的住院医师工作小组由1名年资2年以上的住院医师领导，带领1～2名第1年的住院医师（即实习医师），以及数目不等的医学生。收住新患者时，小组一起去看患者，进行问诊体检。接下来的分工是实习医师（带着医学生）撰写大病历，而住院医师则只书写一份病历摘要。住院医师是一线小组的负责人，其主要责任是形成初步的诊疗方案，并指导实习医师书写医嘱。诊疗计划形成后，住院医师负责立刻向主治医师汇报，征求同意。因为患者收住主要发生在夜间，不便多次打扰，住院医师在联系主治医师之前都要经过仔细思考，将尽量成熟的判断与方案呈报给主治医师。住院医师的另一个责任就是为晨报收集素材病例，提供给住院总医师。住院总医师从所有病例中选定1～2个用作晨报讨论。主治医师工作查房一般比晨报早，各处工作查房虽然风格不同，但主治医师大多亲自参加，即使不能参加，也要提出比初听病例汇报时更加成熟的意见。因此，晨报上讨论的病例也许还并未确诊，却是具有经过主治医师层级考虑过的病例分析与诊疗方案。

早上工作查房以后，实习医师留在病房继续推进具体工作。例如与护士或其他人员沟通和推动落实医嘱执行、书写病历日志等，而住院医师则去参加晨报。因此，参加晨报是一种资格升级的标志。

晨报的规模与正式程度都比大查房小，参加的人也应该尽量少，一般只有十几个同级同事加上住院总医师，以及1～2名主治医师。即使参加人数较多，也应该只有一部分是主要发言者，以保证发言充分。晨报的目的是让住院医师在比较轻松的环境里反复锻炼知识应用，判别病史与临床数据的重要性，判断病情轻重形成方案的能力。这属于临床技能训练的最佳模式，但是所谓“轻松”是相对而言，每个住院医师都会带着非常集中的注意力去参加晨报。晨报上大家环桌而坐，如果是课堂的排式座位，指定的住院医师会被要求坐在最前排，既可以听清看清，同时也知道自己将被提问，准备给出尽量合理的回答。

主诉病史给出后由主持会议的住院总医师（或项目主任）开始第一轮提问。鉴别诊断是什么？要做什么检查？检查结果出来完全正常，说明你的思路不对，做的检查没有用。如果结果不正常，除了解释结果的意义，还需提出下一步怎么办，同时被要求判断病情轻重程度，什么情况更可能引起病情很快恶化以及怎么有针对性的优先解决。最后，病例报告者会介绍病例目前的情况。晨间报告不是讲课，更重要的是因为可能被点名提问，所以每次都必须抱着主动参与的心态参加。

2 教学大查房

大查房（Grand Round）是教学医院科一级最大规模的病例讨论会[3,5-6]，全科的各级医师，从主任医师、主治医师，到在培医师乃至轮转来的医学生都会争取前来参加，其他有关科室的医生也会被请来参与讨论。大查房每周1次，能被选到大查房讨论的病例都是一周以来，甚至更长时间里全科范围内所筛选积累下来的“精品”。

大查房都选用最大的会议室。中国的大查房像大型集会一样，资深者在前。而美国大查房，前2排座位却是留给指定的住院医师的，让他们坐在前排接受提问。原因很简单，大查房的目的是教学，是为被培训医师举办的。

大查房都是由报病例者（住院医师）开讲，能力差的照稿念，能力强的则是可以背诵甚至自己发挥。在美国，虽然报告者也会事先找资深医师寻求建议，上台的却只能是自己。在中国，住院医师的上级指导医师总是跟着上台，站在身后，并且比报告人还紧张。

讲完病史，进行初步分析。在美国这一步是坐在前排住院医师们的任务，分析者由报告者随意指定，唯一的条件是住院医师们不知情。分析出现疏漏，一旁的主治医师们会尽量提醒，尽力帮助，引导住院医师们自己说出要点。因为病例往往较长，这个步骤要点到为止，不可拖时太长。

因为选作大查房的病例都是诊断已经明确的，所以最后给出结论的机会应该留给报病例的住院医师。这是对住院医师的一种尊重与期待，实际上也没有人比他更了解病例病情以及有关的最新知识，因为只有他事先有机会带着问题有针对性的查阅并研究有关文献。讲究循证行医的现代医学实践中，知识迅速更新使得经验难以取代一切，经验的价值如今主要体现在对文献证据价值的评估。

应该指出的是，教学大查房应该与疑难病例讨论明确区分。大查房是教学会议，应该选用最后诊断尽量明确的病例。笔者参加过国内许多的大查房其实是疑难病例讨论，而这种会议属于会诊性质，其教学作用与大查房是不同的。

3 教学效果

怎样才能达到最佳的教学效果，在教学过程中营造出人人带着期待而参与的气氛最为重要。要达到这一层次，除了破除尊卑长幼等可能限制学术上平等交流的因素，关键是蕴育出受培训者积极参与的心态。发言能促使学员随着进程不断思考，而纯粹旁听则完全不是一个效果。

4 晨间报告与大查房的区别

晨报与大查房都是基于病例，模拟临床实践的教学形式，都应该用鉴别诊断作为推进的导线[1,4]。两者区别在于形式上，晨报较为随意，规模小而人员有限，气氛放松，使听讲者充分参与，听讲的住院医师应该是主要角色，主持者起着掌握节奏进度的作用，病例选用的多是诊断正在进行中的。大查房更为正式，诊断过程虽然曲折，但结果是明确的，形式上不需要主持者，进程由报病例者主导掌握。形式上的区别其实反映着实质上的区别。晨报是在锻炼从原始数据中提炼有用成分，分清轻重缓急，帮助受培训者形成自己的思路与判断，进而培养做决定的信心。大查房则是用一个诊断明确、处理成熟、结局明确的完整病例演示完整的思路过程。

5 总 结

住院医师是受培训者，法律上是不能独立行医，没有执照也免受追责的医师，因此，重大决定必须向主治医师请示[6-8]。可是，如果一名住院医师自己拿不出判断与方案，只能百分之百的请示执行主治医师的指示就没法进步。因此，教学师资需要掌握分寸，既能让住院医师放手做决定又不忘监督指导，避免错误。完善的处理一个病例需要理清思绪建立鉴别诊断，然后着手确立诊断，确定治疗方案等工作大部分并不属于住院医师的职责范围。实际上最重要的判断，发生在正规临床行动之前。无论最后是什么诊断，无论医师有没有意识到，在接诊患者最初时刻最重要的判断是病情有多严重，会不会致命，进展的速度可能多快。虽然这一范围的判断也有各种客观指标，却具有很大的经验成分。所谓“经验”并非看不见摸不着，其实就是能在极短时间里是否能够将客观数据与分析转化为主观决定并行动，其中除了科学与知识，很大程度上还有依赖于自信心，这正是通过培训才能建立的。晨间报告与教学大查房是住院医师培训的常规教学活动。好医师，尤其是偏重逻辑思考与判断的内科医师，就是这样培训出来的。住培，是一个循序渐进的过程，晨间报告与大查房乃是培训中必不可少的主要环节。

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