全科专业基地医院学科建设的探讨

徐宏伟，王留义，刘晓宇，李兵，忽新刚，牛红艳，赵英帅

（1.河南省卫计委科教处，河南 郑州 450003；2.河南省人民医院全科医学科，河南 郑州 450003）

近年来，我国医疗改革不断深入，中央及各地政府对全科医学的发展给予高度重视。2011年，中华人民共和国国务院颁布的《关于建立全科医生制度的指导意见》指出：到2020年，我国将基本实现城乡每万居民有2～3名合格的全科医师[1]。我国目前全科医师和助理医师只有7.8万人，缺口近30万人[2]。因此，缺乏合格的全科医师已经成为我国全科事业发展的瓶颈。为加快全科人才培养，在中共中央和河南省政府的支持下，河南省41家全科专业住院医师规范化培训（住培）基地建立了独立的全科医学科。如何定位、如何建设、如何更好地发挥全科医学科在全科人才培养及医改中的作用，根据河南省部分综合医院全科医学科2年来的建设实践，提出如下几点思考和建议，现阐述如下。

1 全科医学科的基本功能定位

1.1 培养全科医师的摇篮和基地 在全科住培实践中，如果没有独立的全科医学科，全科专业的住院医师就不能像其他专业，如：内科、外科、妇产科、儿科等基地的住院医师在医院有专属的科室，不少在培全科专业住院医师缺乏归属感。设置全科医学科，建立全科门诊和病房，可以在“专属领地”更好地接受更为纯粹的全科专业训练。

1.2 全科医师服务的示范和样板 不少人对城市三级综合医院设置全科医学科一直持反对态度[3]。其最主要原因是考虑大医院建立全科医学科，尤其是病房，会虹吸基层医疗机构的患者，与基层医疗机构抢病源，不利于分级诊疗制度的建立。大医院做全科，同样应该遵循全科医学理念。比如连续性健康照顾的理念，“全人、全家、全社区、全人群”的理念，对服务对象的健康管理与促进等，这些核心理念同样应该在大医院的全科医学科得到充分体现，这是全科医学科的精神和灵魂[4]。怎样才能避免大医院全科医学科虹吸基层医疗机构的患者。首先，要严格根据培训需要核准其全科病区床位数（目前一般核准在30～60张之间），如此规模不可能虹吸大量基层患者。服务功能实现差异化定位（基层医疗卫生机构以健康促进，常见病、多发病诊治为主，大医院收诊相对疑难和复杂的病症），不仅不会虹吸患者，而且初步实现了家庭医师和专科医师相互配合，无缝对接，共同维护群众健康的功能。

1.3 学科发展的研究者和引领者 学科发展需要一定的硬件条件和环境，也需要优质人力资源的投入。大医院建立全科医学科，可以充分发挥大医院资源优势及专家团队优势，研究、引领全科医学科发展[5]。

以上3个定位包括了全科专业医教研相关工作，是我们对三级及以上综合医院建设全科医学科的基本定位。

2 建设好全科医学科的基本前提

2.1 高度重视和支持全科医学科工作 医院主要领导要支持、重视、理解全科工作。住培工作实行“一把手”负责制，全科住培作为住培工作的一部分，也理应“一把手”负责。医院主要领导，要采取更加积极主动的措施，从人、财、物等方面，优先发展全科专业基地。近年来，本省在督导检查中，将全科作为重点检查评估内容，并采取全科基地不达标，一票否决制度。

2.2 发挥全科医学科带头人作用 选择一名真正懂全科医学，热爱全科事业，有一定管理经验和开拓精神的人担任全科医学科主任。全科医学有自己独特的学科内涵，选好、用好全科医学科主任，真正发挥带头人作用。

2.3 设置全科医学科的独立场所 全科医学科的独立场所：包括真正独立的全科医学科门诊和病房。无论是门诊，还是病房，均应独立出来，以保证基本医教研用房。设置全科病床和住院病区的好处有以下三项。首先，可以为基层医疗卫生机构上转的患者更准确地诊断病情，这比单独全科门诊有优势。第二，无论对于全科带教老师和全科专业住院医师，均有机会更全面接诊和管理多学科、多器官的疾病，更有利于提高全科医师临床综合能力。第三，设置全科病房，对国内日益细化的专业科室来说，也可以起到横向整合的效果。

2.4 建设全科医学团队 全科医学团队建设可以根据各自需求来组建，推荐团队主要成员包括：全科医师、老年科医师、精神科医师、妇科医师、儿科医师、中医师、康复师、营养师及护理人员（可发挥护士更多的作用，如：健康管理、慢性病管理、健康教育等），也可适当招募或招聘医学社会义工。总之，要以团队的形式，更好地提升卫生与健康服务能力。

2.5 发展基层医疗卫生机构 作为培养全科医师的基层实践基地，根据国家卫生计生委发布的全科专业住培基地建设要求，全科专业住培基地要发展（或协同、共建），就需要全科专业住院医师根据课程安排，在基层医疗卫生服务机构进行不少于6个月的社区实践。因此，各全科住培基地应根据培训工作需求，确定一批基层社区卫生机构作为协同培养基地，通过挂牌管理、密切联系（纳入紧密型医联体建设），提升基层医疗机构带教能力，共同培养合格全科医师。

2.6 成立全科教研室 全科教研室定期研究分析全科医教研工作现状和成效，有效解决存在的问题。河南省要求全省41家全科住培基地都要成立全科住培教研室，可以由主管的院领导或全科基地主任牵头，成员涵盖全科专业培训轮转所需要的全部科室教学工作负责人、带教骨干，协同基层实践基地教学工作负责人或带教骨干，主要负责全科医师的一体化培训计划设计、督导教学计划落实、培训效果评估、教学能力持续提升等。

3 建设全科医学科的基本思路和方法

3.1 明确职责分工，梳理主要关系

3.1.1 全科医学科与基层医疗机构的关系 核心思想：以全科医学科为纽带，全方位整合区域内各类医疗卫生资源。比如，纳入医联体框架，发展一批基层医疗卫生服务机构，作为其紧密型医联体的合作单位，基层医疗机构定位在健康管理、疾病的早期预防、慢性病管理、常见病多发病防治、基本公共卫生服务等。而大医院全科医学科则定位在收治相对复杂疑难的患者（基层社区目前还不堪胜任的治疗部分），各司其职，初步实现区域内分级诊疗的形成[6]。

3.1.2 全科医学科与基地医院内其他科室之间的关系 大医院建立全科医学科最大优势是有强大专科医师群体的有力支援（其他各科室专科医师）。这是一个很好的资源库（基层医疗机构无法比拟的）。相对复杂的涉及多器官的疾病由全科医学科收治，如果需要其他专科会诊或转诊，在院内即可实现。全科医学科与其他专业科室之间的关系就是综合服务平台与专业服务平台的关系，全科医学科发挥的同样是纽带和枢纽的作用。

3.2 确定全科医教研协同发展的思路 诊疗是各专业医师必须具备的基本功，全科医师也不例外，全科医学科对医疗的要求更高。在疾病未分化阶段，需要全科医师更精准地辨别；在没有更多辅助检查数据的情况下，需要全科医师更多的经验去诊断疾病；在疾病康复中，全科医师思考更多的是如何让患者回归到健康状态，并持续维护。所以，诊疗是全科医学科的基本功，可通过团队，使诊疗能力得到放大、提升。而教学、科研同样重要，只有教学才能保持全科医师团队能力的不断进步和永续提升，而只有强化科研，才可以引领这个学科整体发展，三者缺一不可。

4 目前面临的问题及解决对策

通过近期深入调研驻马店中心医院、信阳中心医院、郑州中心医院、开封中心医院、焦作人民医院、鹤壁人民医院、濮阳人民医院等7家医院全科医学科建设中存在的共性问题，逐条梳理，提出整改建议，全方位加快全科医学科建设。

主要问题包括：医院管理者对全科医学科发展定位认识和理解不到位；全科医学科发展思路不清；全科带教理念专科化思维严重，全科思维和特点的融入亟待加强；与基层实践基地的联系不够紧密，真正的合作关系尚未建立；全科医学科在本基地医院内与其他科室之间的协同与配合还远远不够；全科医学科教学方法不规范、能力不足，尤其是对在培全科医师的分年度能力培养定位（体现螺旋上升教学思路）的教学意识普遍缺乏等。

针对以上问题，为加快推动全省41家基地医院全科医学科实现整体提升，解决对策如下。

4.1 持续宣传全科医师理念 包括行业内宣传，也包括针对居民大众的宣传。全科医师服务模式，对人民群众来讲，可有效降低诊疗风险；对医保来讲，可减少医疗资源的浪费。通过有效的预防，节约医保费用；对构建科学合理的医疗秩序而言，是实现分级诊疗的基础和必要前提。

4.2 理清全科医学科发展脉络和思路 通过组织召开全科医学科主任论坛，借鉴国内外全科医学科建设好的经验和做法，精准定位科室功能，明确发展思路，群策群力，互助扶持，互助借鉴，互相鼓励，团结一心做好全科医学科稳步发展工作。

4.3 整合相关卫生与健康资源 打通基层医疗机构与大医院之间的隔阂，发挥各自优势，在医联体架框内，落实全科医学理念，探索共同维护群众健康的新模式。

4.4 培养优秀全科医师 持续提升全科医师带教老师的教学能力，不断丰富教学方法和手段，全力提升全科医师培训效果，尽力培养更多能够满足人民群众需求的优秀全科医师。

在新的医疗改革形势下，在中央及各级政府的支持下，谋求临床、教学、科研等相关工作的全面协调发展是三级及以上综合医院建设全科医学科的基本定位。规范的全科医学科的建设需要医院领导的重视支持，需要医院相关部门的协调配合，需要优秀人才团队的服务奉献，需要基地医院的协同互助。全科医学科在建设过程中可能会遇到多重问题，只有通过自身不断地学习提升，才能起到示范作用，培养出大批合格的全科医师，为人民的健康做好服务，为我国医疗卫生事业的改革作出积极贡献。

[1]中华人民共和国国务院.国务院关于建立全科医生制度的指导意见[J].中华全科医师杂志, 2011, 10(9):609-612.

[2]王以新.三甲医院需成立全科医学科[J].北京观察,2015(1):48.

[3]胡睿.三级医院建全科医学科不需,还是必需?[J].中国社区医师, 2011(6):23.

[4]王荣英, 贺振银, 支晓,等.综合性三级医院设置全科医学科的必要性[J].河北医科大学学报, 2016,37(3):351-354.

[5]方力争.关于综合性医院建立全科医学科的建议[J].中华全科医师杂志, 2015, 14(8):581-583.

[6]方力争, 朱文华, 王青青.综合性医院全科医学学科建设的意义和内涵探讨[J].中华全科医师杂志, 2013,12(6):422-424.