胜任力导向的医学教育-从国际合作到国际认证

李海潮，高嵩，王颖，李岩，刘玉村

（北京大学第一医院，北京 100034）

2012年10月28号，北京大学第一医院（简称北大医院）和加拿大皇家内科与外科医师学院（Royal College of Physician and Surgeon of Canada，RCPSC）联合成立毕业后教育合作中心。其实，北大医院在院校教育阶段以器官系统为中心的课程体系和基于问题的学习（Problem-Based Learning，PBL）已经开展6年，渐趋成熟，正准备探索性地进行第3次医学教育改革的实践，即“胜任力导向的医学教育”。虽然北大医院有着悠久的住院医师规范化培训（住培）历史，并且是我国改革开放后第1批进行住培探索的教学医院（始于1986年），在国内率先进行了住院医师培训和专业学位研究培养的并轨，并在毕业后教育阶段积累了丰富的经验，为地方政府和中央政府相关主管部门的政策制定提供了重要的参考。但是，当时我们对于胜任力导向的医学教育并没有明确清晰的认识。RCPSC是国际上最早成立的专科医师培训和认证机构，1996年，他们出台了CanMEDS（Canadian Medical Education Directives for Specialists，加拿大专科医师培养指令）框架，并在加拿大全境使用，是国际上首个临床医学毕业后教育的胜任力框架。其后CanMEDS框架在全球多个国家获得应用，包括澳大利亚、荷兰等，得到了广泛的认同。其后，美国毕业后医学教育认证委员会（Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）提出了毕业后教育的6项核心胜任力，进一步推进了胜任力导向医学教育的发展。直到2010年，Lancet杂志的那篇著名的文献，将“胜任力导向的医学教育”确定为第3代医学教育的重要特征之一[1]。2012年10月，以北大医院和RCPSC签约为标志，北大医院成为我国第一个在住培中探索胜任力导向医学教育的基地[2]，并因此受到国家卫生计生委、教育部及地方政府的高度关注。

胜任力导向的医学教育作为第3次医学教育改革的特征之一，源于McClelland的胜任力（Competency）概念和测定方法成为定义和评价优秀临床医生特征的重要参考和依据[3]。其重要性和价值在Lancet的经典文献中已有清晰地说明，但当时要在我国进行该项毕业后医学教育的实践还面临很多问题，其中的主要问题有：中国缺乏成熟的专科医师胜任力模型；政府对住培工作缺乏相应的政策要求，也没有财政支持；我国的专业学位研究生培养和住院医师培训归属不同部门管理，培养理念、方法和要求差异较大；我国的大型临床教学医院面临非常沉重的医疗和科研压力，教学体系不完整乃至缺乏的情况比比皆是；师资方面，不但缺少教学专业技能的培养，而且由于医疗和科研的压力，落实基本的教学和培训任务都非常艰难。另外一个重要的影响因素来自于中国的院校教育，由于临床医学专业的扩招，以及追求研究生高入学率等因素的影响，使得临床医学专业毕业生的实际临床工作能力严重欠缺，一个重要的数据就是国家执业医师资格考试的通过率，长期以来保持在60%左右。2013年底，我国政府出台了正式开展住院医师规范化培训的政策，并在其后将“医教协同”作为医学教育的核心理念，大力推进了专业学位研究生培养和住培并轨，我国的住培得以进入新的局面。

北大医院和RCPSC合作之后，为开展胜任力导向的医学教育，首先确定了两件重要的事情：一是将CanMEDS作为毕业后教育的胜任力模型；二是在培训管理方面采用项目化管理，明确了参与培训各方的责任和义务。

1 胜任力导向的教育

1.1 师资培训 对参与住培的管理者和骨干教师利用工作坊的形式进行CanMEDS相关角色内涵、培训和评价等方面的培训。包括医学专家、交流者、合作者、管理者（2015年版升级为“领导者”）、学者、健康倡导者、专业素养。使大家深入理解胜任力作为优秀住院医师标准对培训工作的重要意义。在此基础上，对不同文化背景下的相关内容进行分析和调整，以适应我国的情况。

1.2 教学活动 通过对胜任力概念和内涵的认识，重新梳理并完善相关培训。包括：定期的强制性住院医师课程、基于胜任力的情境式教学和工作坊、原有教学活动中胜任力角色的明确和强化等，使得教学活动的开展能够较为充分地做到基于胜任力构建。2013年在国内首个创建外科学校，通过动物手术、模拟教学等方式，强化临床操作能力的培养[4]。

1.3 形成性评价 对胜任力的评价方法进行学习和分析，选择并开发合理的形成性评价方法。目前已开展的常用评价手段包括：迷你临床演练（Mini-Clinical Evaluation Exercise，Min-CEX）[5]、技能的直接观察评价（Direct Observation of Procedural Skills，DOPS）、主观-客观-分析-计划（Subjective-Objective-Assessment-Plan，SOAP）病例汇报、基于不同观察点（上级医师、护士长、患者及家属）的分项360度评价[6]。通过开展形成性评价，强化教师和学员对胜任力的理解。对学员的不同胜任力在临床中的实践进行持续观察和反馈，促使他们进行有针对性地不断提高。

1.4 终结性评价 设计胜任力导向的终结性评价，在出科考核、年度考核乃至最终的住培结业考核中大量使用基于临床情境的A2型试题，考核学员对知识的理解和运用，并在客观结构化临床考试（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）考核中增加基于标准化患者（Standardized Patients，SP）的交流能力评价、告知坏消息、书写会诊申请等内容，将原先相对单纯的技能考核和辅助检查结果判读（包括心电图、影像学等）也设置必要的临床情境。在外科年度OSCE考核中增加多项模拟操作技能[7]。通过这些设计，充分发挥考试的指挥棒作用，进一步提高大家对胜任力导向医学教育的重视程度。同时，我们还将这种基于胜任力导向的评价方式用于医学生的评价，使他们能更早的接触和熟悉“胜任力导向医学教育”，为以后的学习和职业发展奠定基础。

2 教学管理

2.1 教学绩效管理 由于医疗和科研工作的繁忙，除了少部分相对固定的教学时间，大部分教学工作安排需要适应教师们的工作安排，主要是将教学和医疗工作有机结合，并利用好碎片化的时间。我们对教学任务进行了全面归类和详细测算，具体到每个项目所必须完成的最低学时数，并根据参加教学工作的有效人员推算出每人应承担的教学工作时数。在做教学绩效管理前，大家更加关注课堂教学的时数和评价，因为与职称晋升相关。开展教学绩效后，我们把课堂教学作为教学活动的有机组成部分之一，其他教学活动还包括：不同类型的形成性评价、教学查房和病例讨论、病历修改、教学资源库建设、教学培训、考核和命题等多种形式，丰富了大家对教学活动的理解，并促使教师们将教学活动和临床实践有机地结合起来。

2.2 师资培训与认证制度 教学活动的质量与师资对教学理念的理解密切相关，如何保证师资教学能力的提升，避免目前专业化过度发展对师资教学内容和方法的不良影响，我们开展了系列教学专项能力培训，包括：基于问题的学习（Problem Based Learning，PBL）、临床病例讨论（Case Based Learning，CBL）、形成性评价（Mini-CEX、DOPS等）、教学查房和课堂教学、基于临床情境的命题等。只有经过培训并评价合格的师资才能在教育处备案，并开展相应的教学活动，这项制度的开展对教师教学专项能力的提高起到了促进作用。

2.3 项目化管理 项目化管理是开展胜任力导向教学的重要策略。通过明确项目主任和住院医师项目委员会的设立，将相关教学站点的负责人、一线教师代表和相关学员代表（包括北京市参加培训的住院医师、北医8年制长学制学生和专业学位研究生）作为委员会成员，定期开会讨论住培过程中所涉及的教学和生活问题，并及时解决。

自上世纪90年代开始，在医学部即实施住院医师培训和专业学位研究生培养的并轨，同属医院教育处管理。在此基础上，为了推动上述活动地开展，我们将教育处各办公室负责人与主要教学单位的教学主任，包括内外妇儿教学主任、信息化中心教学负责人等组织起来建立了教学工作核心小组，负责相关政策的设计和起草、胜任力角色培训、评价体系建立，并组成以教学骨干为主的教学小组具体实施。教育处和教学核心小组的双重管理模式将管理和学术建设有机的结合起来，推动了上述活动的全面开展。

北大医院是北京大学医学部附属医院，也是第一临床医学院，从管理架构上设置有专门负责教学的副院长，以及适应现代教学管理方式的教育处。在医院层面有专门的委员会设置，包括医学教育委员会和毕业后教育委员会，他们负责对相关政策的制定和研讨，为实施有效的住培管理创造了有利的条件。教学核心小组的建立为胜任力导向教学的实质性开展发挥了关键性作用。

从2012年开始的实践过程是不断发展和提升的过程，2015年北大医院成为全国首批24家住培示范基地之一，2016年10月，北大医院获RCPSC国际机构认证（International Institutional Accreditation），意味着北大医院在住培工作的管理方面迈进国际水平。未来，我们将在现有工作的基础上，进一步规范培训项目的科学设计、实施和评价，力争实现住培项目的国际认证，探索出既适合中国国情，又和国际水平接轨的住培模式。

[1]Frenk J, Chen L, Bhutta ZA, et al.Health professionals for a new century: transforming education to strengthen health systems in an interdependent world[J].Lancet, 2010, 376(9756):1923-1958.

[2]齐建光, 闫辉, 吴晔, 等.岗位胜任力为导向的教学理念在儿科住院医师规范化培训中的实践[J].中国高等医学教育, 2015(5):1-2.

[3]McClelland DC.Testing for competence rather than for Intelligence[J].American Psychologist, 1973, 28(1):1-14.

[4]齐心, 李岩, 李海潮, 等.外科学校在外科住院医师规范化培训中的作用初探[J].中华医学教育杂志, 2016,36(5):764-766.

[5]周国鹏, 李海潮, 王颖, 等.迷你临床演练评估视频工作室培训方式[J].中华医学教育杂志, 2013, 33(4):630-635.

[6]闫辉, 齐建光, 张欣, 等.形成性评价在儿科住院医师规范化培训中的实践与意义[J].中国高等医学教育, 2017,2:37-38.

[7]齐心, 刘占兵, 李海潮, 等.第一年外科住院医师客观结构化临床考试的实施及评价[J].中华医学教育探索杂志,2017, 16(1):12-16.