黄世林治疗原发免疫性血小板减少症经验

李海霞，陈楠楠，黄世林(指导)

(解放军第210医院，辽宁 大连 116021)

黄世林治疗原发免疫性血小板减少症经验

李海霞，陈楠楠*，黄世林(指导)

(解放军第210医院，辽宁 大连 116021)

原发免疫性血小板减少症是血液系统常见疾病，黄世林教授认为脾虚是本病发生的根本，而湿邪为患是导致疾病发生发展的病理基础，从“脾、湿”的角度治疗该病取得了良好的疗效，将黄世林教授治疗原发免疫性血小板减少症经验进行总结，以飧同道。

原发免疫性血小板减少症；从“脾、湿”论治；黄世林

原发免疫性血小板减少症(Primary Immunologic Thrombocytopenic Purpura，ITP)是一种自身免疫性疾病，又称原发性血小板减少性紫癜或特发性血小板减少性紫癜，由于血小板生成障碍、破坏增多而导致的一组出血性疾病，中医学根据其主症将其归属于“血证”“发斑”“葡萄疫”“衄血”等范畴，导师黄世林教授从事中西医结合治疗ITP数十载，根据ITP的病因病机及分期、分型特点进行辨证论治，经验丰富，疗效甚佳，笔者侍诊其侧多年，受益良多，现将其治疗ITP的经验进行如下介绍。

1 病因病机强调脾虚有湿为病理基础

黄世林教授在多年临床中发现，脾虚是ITP发生发展的重要因素，湿邪为患是疾病发生发展的病理基础。ITP患者多禀赋不足，后天失养，脾胃虚弱；脾失健运，胃失和降，则水液运化失司，水湿内生，停滞机体。急性期患者以“湿热”为特点，外感诱发多见，病机为外感邪热夹湿浊之邪扰动营血，灼伤脉络，迫血妄行，症见紫癜颜色鲜红密布，出血症状明显，口渴不欲饮，大便黏腻不爽，舌苔厚腻，脉滑数；慢性期患者多由于湿邪迁延，留恋困脾，运湿乏力，导致疾病迁延反复，脾气亏虚，则统摄无权，症见紫癜颜色暗红，若隐若现，四肢不温，进食生冷则易腹泻，舌质淡胖有齿痕，脉细弱或沉。

黄老认为，ITP是一个虚实夹杂的疾病，而湿性重着缠绵，易困脾，脾虚之人则易感湿邪，故而ITP患者多见反复难愈。ITP在急性发作时以湿热之邪实为主，而慢性期则以脾虚湿阻之正虚为主，虚中有实，实中夹虚，虚虚实实，常导致疾病缠绵难愈、病势反复。

2 临证分型强调辨证、辨病与分期相结合

由于ITP患者在发病期间有不同的缓急特点，临床常将ITP分为急性型(Acute ITP，AITP)和慢性型(Chronic ITP，CITP)，其中AITP起病急、病情重，多由于感受外邪而诱发，起病前1～3周常有上呼吸道感染病史或疫苗接种史，以儿童多见；临床出血症状重，以皮肤黏膜突然出现瘀点、瘀斑，症见皮肤紫癜密集，色鲜红，并伴有齿衄、鼻衄及口腔内黏膜血疱，常有发热、咽痛、大便黏腻，尿黄赤，舌苔黄厚腻，脉滑数，黄世林教授根据其发病特点将其辨证为湿热蕴结型。CITP患者起病隐匿，病情轻，多数是以偶发的周身皮肤黏膜散在出血来就诊，患者主诉及症状少，多由AITP迁延不愈而来，腹泻及上呼吸道感染会导致出血症状加重，以成年人多见；临床出血症状轻，以胸背、四肢散在少量暗红色紫癜，紫癜时发时止，此消彼长，反复出现，或有食欲不振，便溏，舌质淡胖有齿痕，脉细弱或沉；黄世林教授根据其发病特点将其辨证为脾虚湿阻型。

黄世林教授还根据疾病发生的缓急程度将ITP分为急性期和慢性期，急性期多为发病3个月之内或CITP患者急性发作，以幼儿多见，急性发作的CITP患者多有明显诱因，如上感、腹泻、疫苗接种等；慢性期病史多超过3个月，出血症状迁延反复，以成年人多见。

3 治疗强调辨证、辨病、分期论治相结合

黄世林教授认为，本病的病位在脾，根据病情轻重及演变规律可简单将ITP分为2型，湿热蕴结型和脾虚湿阻型。

湿热蕴结型多见于急性期患者，迅速起病，症见皮肤紫癜密集，色鲜红，齿衄、鼻衄及口腔颊黏膜血泡、球结膜出血，常有发热、咽痛、大便黏腻，尿黄赤，舌苔黄厚腻，脉滑数。治以清热利湿，健脾化浊，凉血止血。方用自拟清热消癜方：黄芩20 g，连翘30 g，野菊花20 g，板蓝根30 g，紫苏子20 g，茵陈20 g，姜半夏20 g，黄芪30 g，白术20 g，生地黄20 g，补骨脂20 g，当归20 g，荷叶10 g，仙鹤草15 g。方中黄芩、连翘、野菊花、板蓝根清热解毒；紫苏子、茵陈、姜半夏利湿泄浊；黄芪、白术、补骨脂健脾益气；生地黄、当归、荷叶、仙鹤草、清热凉血止血。

脾虚湿阻型患者多见于慢性期患者，缓慢起病，症见皮肤散在少量暗红色紫癜，紫癜此消彼长，反复出现，偶可见鼻衄、齿衄，或有食欲不振，便溏，舌质淡胖有齿痕，脉细弱或沉。治以健脾祛湿，收摄止血。方用归脾汤加减：黄芪30 g，党参30 g，生白术20 g，当归10 g，茯苓20 g，藿香15 g，虎杖20 g，紫苏子15 g，生地黄20 g，补骨脂10 g，旱莲草15 g，荷叶10 g，鸡血藤20 g。方中黄芪、党参、生白术、补骨脂健脾益气，藿香、紫苏子、虎杖利湿泄浊；紫苏子、茵陈、姜半夏利湿泄浊；生地黄、当归、荷叶、旱莲草止血消癍；鸡血藤活血祛瘀，生血止血。

急性发作的ITP患者多与病毒感染有关，已证实巨细胞病毒、EB病毒、疱疹病毒等都会急剧影响患者的免疫功能，导致血小板破坏增多或生成减少，因而治疗过程中多配伍连翘、野菊花、板蓝根、黄芩等现代药理研究已证实有明显抗病毒作用的中药，以期从根本去除其病因，而现代研究证实补骨脂有明显双向调节免疫的功能，可以改善患者的免疫环境，纠正紊乱的免疫状态，从而起到升血小板的作用，同时也可以健脾益气止泻。还有一些中药经过现代药理研究证实也具有提升血小板的作用，如虎杖、鸡血藤、鹿角霜、天花粉等，在临床中黄老也依据不同的辨证分型以及阴阳气血偏盛偏衰的不同，选择用药。

4 验案举例

患儿，王某某，女，36月，体质量21 kg，2015年3月初诊。主诉：周身皮肤散在分布新鲜、细小出血点 5 天。刻诊: 四肢、颈部、颜面部及腹部皮肤均可见散在分布的新鲜出血点，双下肢为重，偶鼻衄，倦怠易哭闹，大便略干，舌质红、苔薄黄，脉滑小数。就诊前1周患儿注射麻、腮、风疫苗，注射后1天出现感冒，发热，咽痛，家人发现患儿哭闹后颜面部散在新鲜出血点，查血常规示：白细胞 12.1×109/L，中性粒细胞0.53，血红蛋白107 g/L，血小板13×109/L，网织红细胞2.3%；尿、便常规正常；自身免疫抗体谱提示抗核抗体等均为阴性；骨髓穿刺示：骨髓增生明显活跃，粒系、红系增生活跃，巨核细胞生成旺盛，成熟不良，全片见巨核细胞127 个，其中未见产板巨核细胞，血小板少见。诊断： AITP(湿热型)。治以清热利湿、凉血止血。方用清热消癜方加减，处方：黄芩5 g，连翘 5 g，金银花5 g，板蓝根5 g，紫苏子5 g，茵陈5 g，生地黄 5 g，黄柏3 g，当归5 g，荷叶5 g，仙鹤草3 g，藕节炭3 g。5剂，水煎至100 ml，早晚分服。患者拒绝住院输注血小板等治疗，只接受中药治疗。 5天后患者皮肤出血点消失，感冒痊愈，复查血小板 29×109/L，后调整中药处方，去黄芩、茵陈、黄柏及藕节炭苦寒、止血之药，加太子参5 g，黄芪10 g，防风3 g补气健脾，患者每周监测血小板，呈持续增长趋势，连续用药治疗 30天后，复查血常规示：白细胞 4.9×109/L，中性粒细胞0.47，血红蛋白119 g/L，血小板145×109/L，网织红细胞1.9%。停药观察，并持续门诊随诊半年，病情无复发。

5 按语

原发免疫性血小板减少症属于一种与机体免疫息息相关的血液系统疾病，常继发于特定环境下的免疫损伤之后[1]。我们在临床中发现许多儿童在注射各类疫苗之后会出现血小板减少，有的为一过性损伤，一部分患儿转变为慢性原发免疫性血小板减少，但及时有效的治疗往往可以使本病快速好转，乃至达到治愈。而本例患儿即属于此类损伤，由于注射麻、腮、风疫苗导致患儿免疫损伤，进而引发血小板减少。治疗上根据疾病特点辨证结合疾病特点[2]，在急性期辨证为湿热毒盛之实证，给予清热利湿、凉血止血之法，急则治其标，应用黄芩、连翘、金银花、板蓝根、紫苏子、生地黄、黄柏、当归、仙鹤草、藕节炭清热利湿、凉血止血之品，一旦病情缓解，则立即调整用药，去黄芩、茵陈、黄柏等苦寒之药，缓则治其本，加黄芪、太子参健脾益气之品，扶正，直至病愈。

[1] 郎海燕，褚雨霆，马薇，等.免疫性血小板减少症病证结合动物模型研究[J].中医药信息,2017,34(1):39-43.

[2] 王伟涛,吴深涛,刘宝山.免疫性血小板减少症的中医病因病机浅析[J].中医药学报,2016,44(2):8-9.

R249

A

1002-2406(2017)06-0113-02

“十二五”国家科技支撑计划(2007BAI10B01-099)

李海霞(1976-)，女，副主任医师，主要研究方向：中西医结合临床血液病诊疗。

陈楠楠*(1976-)，女，副主任医师，主要研究方向：中西医结合临床血液病诊疗。

2017-03-06

修回日期：2017-04-05