国医大师段富津教授养阴宁心法、补益心肾宁心法治疗不寐验案举隅

梁雪，邓洪恩，毕珺辉，段富津

(黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

经验传承

国医大师段富津教授养阴宁心法、补益心肾宁心法治疗不寐验案举隅

梁雪，邓洪恩，毕珺辉，段富津*

(黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

收集国医大师段富津教授近5年治疗不寐病的病案，按病证与治法归类，以治法为纲，概括为八种治法，并从中总结导师的学术思想，组方用药特点，以及相关药物的配伍意义与临床应用。着重介绍养阴宁心法和补益心肾宁心法，以示段富津教授的临证思路和辨证方法，以期为临床上治疗不寐的辨证论治提供参考。

国医大师；段富津；不寐；名老中医；学术经验继承

段富津教授为第二届国医大师，著名中医学家，国家级重点学科方剂学学科创始人，国家中医药管理局及省重点学科带头人，第五批全国老中医药专家学术经验继承指导教师，黑龙江省名老中医，黑龙江中医药大学终身教授，方剂学博士研究生导师，博士后指导教师。笔者有幸做为第五批全国老中医药专家学术经验继承人跟师临证，亲聆教诲，总结出导师治疗不寐的治疗经验八法,即补血宁心法、益气宁心法、养阴宁心法、补益心肾宁心法、肝宁心法、化痰和胃宁心法、泻火宁心法、袪瘀宁心法。笔者将此八法进行病案分析，阐明其病因病机，治疗方法，处方用药，组方原理，配伍关系，以及同类病案的相互关联，相互区别，同病异治的缘由，本文着重介绍养阴宁心法与补养心肾宁心法治疗不寐之验案,分析传承吾师之学术思想及临床经验。

1 养阴宁心法

养阴宁心法主治心阴虚之不寐。症见：失眠心悸，心烦不宁，梦多纷纭，潮热面赤，手足心热，口干咽燥，盗汗，舌红少苔，脉沉细或细数。

1.1 验案一

马某某，男，77岁，2009年9月29日初诊。主诉：不寐9年。自述于10年前患糖尿病及心律不齐，继而出现失眠。现入睡困难，心悸胸闷，气短乏力，咽干口渴，耳鸣目暗，盗汗，大便秘结，唇色略黯。现使用胰岛素控制血糖，空腹血糖7.8 mol/L。舌黯红少苔，脉结、促并见。处方：白参15 g，麦门冬20 g，五味子15 g，黄芪30 g，丹参20 g，山药30 g，山茱萸15 g，生地黄20 g，酸枣仁20 g，柏子仁20 g，瓜蒌15 g，炙甘草15 g。7剂水煎服，每日1剂，早晚分服。2009年10月21日二诊，诸症好转，又自行按上方继服7剂，舌上有少许白苔，脉时而二三动一止。上方生地黄加10 g,7剂水煎服。2009年10月28日三诊，睡眠好转，但胃脘不舒，舌不红有少许白苔，脉偶尔一止。上方加陈皮15 g,7剂水煎服。2009年11月4日四诊，眠略差，脉较规整，上方加百合20 g，生地黄减10 g,7剂水煎服。

按语：该患因消渴病日久，燥热耗气伤阴，损伤心肾，心之气阴两虚，则心神失养。肾阴不能制阳，虚火上扰心神，神不守舍，而病不寐。正如《温病条辨·下焦篇·半夏汤》方后引汪按云：“不寐之因甚多，有阴虚不受阳纳者，有阳亢不入于阴者……有心液虚者”。[1]阴津亏少，心失濡养，心动失常，故见心悸胸闷、气短乏力；营阴亏虚失于濡润，故咽干口渴、大便秘结；汗为心之液，阴虚生内热，虚热蒸迫营阴外泄，故而盗汗；心阴亏损，气血运行无力，则生血瘀，而见唇黯、舌黯；阴津不足则舌上少苔；心气不足，阴血亏虚，脉气不续，故见结、促脉。此案为心之气阴两虚兼有血瘀之不寐，宜用益气生津，养阴宁心之法。选用生脉散(《医学启源》)加减。方以人参为君，回元气于无有之乡，以复气虚之本而生津；臣以黄芪补气固表，助人参补气。麦门冬、生地黄养阴生津，《珍珠囊》谓麦门冬可“生脉保神”。四药配伍，参、芪补气，冬、地养阴，非但气阴双补，且能益气生津，使元气大旺，阴津速生。佐以五味子敛气生津，《医林纂要》称其可：“宁神，除烦渴，止吐衄，安梦寐。”与人参、麦门冬配伍即生脉散，大有补气益阴生脉之功。山茱萸、山药配合生地黄补养肾阴；丹参活血祛瘀，清心安神；瓜蒌利气宽胸，润肠通便;炙甘草为使调和诸药，与君臣配伍，且有缓急止悸之用。二诊舌上已见少许白苔，脉时而二三至一止，仍是气阴不足，故再加生地黄以滋阴养血。三诊时，觉胃脘不舒，加陈皮健脾理气。四诊时而睡眠略差，加百合养阴宁心安神。

1.2 验案二

彭某某，女，22岁,2012年8月26日初诊。主诉：不寐4年余。4年前高考后出现失眠，并伴心烦心悸，体瘦气短，口渴口干，夜间睡眠不足4 h，且醒后难再入寐，午后时有潮热，经来腹痛，量少，并伴有血块，面色淡黄。舌质淡尖微红，脉弦细数无力。处方：生地黄20 g，当归15 g，酸枣仁20 g，柏子仁20 g，煅龙骨30 g，煅牡蛎30 g，茯苓20 g，蜜远志10 g，丹参15 g，枸杞子15 g，白参10 g，麦门冬20 g，炙甘草20 g。7剂水煎服，每日1剂早晚分服。2012年9月2日二诊，心悸失眠均好转，但脉略数。上方加地骨皮20 g,7剂水煎服。

按语：朱丹溪云：“人身阳常有余，阴常不足。”该女子久读过劳其心，致使累及心血亏损，心失所养，神不守舍，故心悸不寐，且醒后难再入寐；为阴血亏虚之不寐。阴虚生内热，虚热内扰心神，则心烦不安，《素问·痹论》中云：“阴气者，静则神藏，躁则消亡。”阴血虚少，营血失润而生血瘀，故经来腹痛而夹血块。久伤耗气，故见气短。气血不足，形体失养，故身体瘦弱。阴血不足故月经量少。舌质淡尖微红，脉弦细数无力，亦为阴亏血少及虚热之象。治宜补养阴血，宁心安神法。方选天王补心丹(《摄生秘剖》)加减。清·吴澄在《不居集》中言“劳心焦思，耗血损气，致动心火而为烦热不寐干渴者，宜天王补心丹或资成汤。”方中用甘寒之生地黄、麦门冬入心经养阴生津除烦，清虚热为君药。臣以当归、枸杞子补血，与君药配伍，可阴血并补。臣以人参补气，配伍以上三药，以收益气生阴养血之功。酸枣仁、柏子仁养心安神，亦为臣药。佐以五味子之酸收固涩既可宁心安神，又能益气生津，且更有补而不失之用。茯苓、远志宁心益智安神；龙骨、牡蛎镇心安神，与诸补养宁心之品相伍，有标本兼治之能。少佐丹参入心经，养血活血，既可“补心定志，安神宁心。治健忘怔忡，惊悸不寐。”(《滇南本草》)，又能活血调经。炙甘草为使，调和诸药。全方配伍，共奏清热养阴、宁心安神之效。服7剂后，诸症好转，但脉略数，仍有虚热，故加地骨皮退虚热。

2 补养心肾宁心法

补养心肾宁心法主治心肾不足之不寐。症见：失眠少寐，不易入睡，睡而不安，头晕耳鸣，健忘恍惚，意志不定，腰膝酸软，性欲减退，女子月经不调，男子梦遗，舌尖微红，脉细数。

2.1 验案一

高某某，男，18岁，2013年4月28日初诊。自述平素记忆力较差，长期学习紧张过度，逐渐发生失眠。近半年因迎接高考不寐加重，夜寐多梦易醒，头晕恍惚健忘，心烦易怒，纳食不佳，头胀目眩，面部易起痤疮，色红而痒。舌微淡，脉弦细。处方：龟板15 g，煅龙骨30 g，石菖蒲15 g，蜜远志10 g，五味子15 g，酸枣仁20 g，柏子仁20 g，酒白芍15 g，茯苓20 g，炙甘草15 g，生薏苡仁25 g。7剂水煎服，每日1剂，早晚分服。嘱其适当休息，做些户外活动。2013年5月5日二诊，服药后，头脑有些轻松，入睡较快，但睡眠时间仍少。上方加合欢花20 g，14剂水煎服。

按语：该患素体偏瘦学习成绩欠佳，又因准备升学考试，学习压力较大，忧思劳神太过，耗伤心肾而不寐。心藏神，肾藏志，肾主骨生髓，脑为髓之海，心肾不足则神志不充，而病健忘。《类证治裁·健忘》曰：“人之神宅于心，心之精依于肾，而脑为元神之府，精髓之海，实记性所凭也。”[2]学习压力过大，力不从心，诵读劳心，心神失守，故失眠多梦，心烦易怒；心肾亏虚，神志失养，故头昏、目眩，恍惚健忘；思虑伤脾，脾主湿，湿郁则生痤而痒。脾运失权故见食少纳差。舌微淡，脉弦细亦为心肾不足之象。治宜补肾宁心之法，方选孔子大圣知枕中方(《备急千金要方》)加减。“精不足者，补之以味”。方中以血肉有情之龟板为君，其味甘性寒，入肾、心、肝经，滋肾养肝，养血补心，安神定志；《本草通玄》曰：“龟板咸平，肾经药也。大有补水制火之功，故能强筋骨，益心智。”《本草纲目》中又云其：“补心、补肾、补血，皆以养阴也……，观龟甲所主诸病，皆属阴虚血弱”。再以味甘性平，入心、肝、肾经之龙骨为君，取其收敛固涩之力，收敛浮越之气，以其重镇安神之功，镇守躁动之心；《医方集解》曰：“此手足少阴经药也。龟者介虫之长，阴物之至灵者也；龙者，麟虫之长，阳物之至灵者也；借二物之阴阳，以补我身之阴阳。”石菖蒲芳香清冽，开通心窍，醒脑益智，《重庆堂随笔》中说：“石菖蒲，舒心气，畅心神，怡心情，益心志，妙药也。清解药用之，赖以祛痰秽之浊而卫宫城；滋养药用之，借以宣心思之结而通神明。”远志益智宁心之佳品，通肾气，达心气，二药用以为臣，四药配伍，交养心肾、镇心安神。佐以五味子、酒白芍滋阴养血，酸枣仁、柏子仁养心安神，茯苓、生薏苡仁健脾渗湿。炙甘草为使调和诸药。二诊加合欢花以悦心安神，治健忘失眠。

2.2 验案二

王某某，女，35岁，2009年5月7日初诊。主诉：患缺铁性贫血10年余，因惊恐后不寐多梦 4月余，胆怯易惊，常有畏惧感，不能独处，精神有时恍惚，腰髋酸痛，毛发逐渐疏稀，月经正常。舌淡，苔薄白，脉弦略细。处方：熟地黄20 g，炒酸枣仁20 g，柏子仁20 g，枸杞子20 g，五味子15 g，茯苓25 g，煅龙骨30 g，煅牡蛎30 g，黑芝麻25 g，炙甘草15 g，白参15 g，陈皮15 g。7剂水煎服，每日1剂早晚分服。并嘱其振作精神，保持心态平衡，适当饮食调养。2009年5月14日二诊，诸症好转，但时有颜面潮热。上方加牡丹皮15 g，7剂水煎服。2009年5月21日三诊，基本无梦，但腰微痛。上方加山茱萸20 g，14剂水煎服。2009年6月4日四诊，睡眠佳，每夜睡眠7 h以上，发不脱。效不更方，继用上方7剂巩固疗效。

按语：此案为心肾不足之不寐。心藏神，主生血，血舍神，素患虚血，血虚则神不内守而不寐。肾藏志，主生精，精能化血，血能化精，血少则精亏，精为神之本，精亏则神不宁。《素问·五运行大论》曰：“恐伤肾”，肾伤则精亏，精不养神则不寐。《素问·生气通天论》曰：“起居如惊，神气乃浮”，惊恐伤神，神不守舍则不寐。神浮精亏则精神恍惚，善惊易恐。腰为肾之府，肾其荣在发，肾虚则腰痛，毛发脱落。舌淡，脉细皆为虚象。治宜补养心肾，方选仁熟散(《医宗金鉴》)加减。方中熟地黄甘温，补肾填精，养血安神，《药品化义》称其“益心血……养心神，宁魂魄”，《本草正》云其：“阴虚而神散者，非熟地之守不足以聚之。”臣以柏子仁，补心气，养心血，安心神；酸枣仁，养心血，益肝血，宁心安神，枸杞子甘润，补肝肾，益精血，坚筋骨，《药性论》称其“能补益精诸不足，易颜色，变白，明目，安神。”五味子酸甘温，补肾固精，宁心安神。以上君臣配伍，大有益精，补血，养心安神，心肾同补之功。佐以人参、茯苓补脾益气，既可补气生血，又能补气生精，补后天以养先天，且有安神益智之用。龙骨、牡蛎，镇惊安神，收敛耗散之神。黑芝麻，补益精血并能乌发，少佐陈皮理气，使之补而不滞。炙甘草调和诸药为使。二诊时，因颜面时有潮热，故加丹皮以治无汗骨蒸。三诊时，因肾精不足故仍腰痛，加山茱萸以补益肝肾。服药4周后，神魂安定，恐畏不生，其寐安然。

[1] 吴瑭.温病条辨[M].北京:人民卫生出版社,1963:134.

[2] 林佩琴.类证治裁[M].北京:人民卫生出版社,1988:271.

R249

A

1002-2406(2017)06-0110-03

黑龙江省整理、传承老中医专家学术思想课题(No.CZ14-15)

梁雪(1979-)，女，高级实验师，第五批全国老中医药专家学术经验继承人，主要研究方向：方剂配伍规律及临床应用。

段富津*(1930-)，男，教授，博士研究生导师，主要研究方向：方剂配伍规律及临床应用。

2017-05-03

修回日期：2017-05-30