论白术-白芍药对“土中泻木”的配伍研究

殷越，李冰艳，历凯，张淼 ，隋方宇，张洁玉，旺建伟*

(1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.哈尔滨市食品药品监督管理局，黑龙江 哈尔滨 150036；3.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040)

论白术-白芍药对“土中泻木”的配伍研究

殷越1，李冰艳1，历凯2，张淼1，隋方宇1，张洁玉3，旺建伟1*

(1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.哈尔滨市食品药品监督管理局，黑龙江 哈尔滨 150036；3.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040)

方剂中有其特定的组成药物，而核心配伍药物决定了整个方剂的主要功用和主治取向。白术补气健脾，白芍养血柔肝,两药配伍可达补脾柔肝，扶土抑木之功效，为中医临床治疗“腹痛”“泄泻”的常用药对。通过对白术、白芍两药的功效主治，从肝脾病机分析两者的配伍意义及其与土中泻木的关系。结合两药在诸方中的配伍意义，从而阐述白术-白芍药对“土中泻木”的配伍机制。

白术；白芍；药对；土中泻木；配伍意义

药对既是方剂配伍的精华与核心所在，也是辨证施治针对性与治疗性的明确体现。药对配伍的理论内核和成分组合机理在本质上与方剂是一致的，药对配伍理论可在一定程度上说明方剂配伍关系，药对法度严谨，其组成具有一定的规律性，是方剂配伍规律研究的基础和重要切入点。药对配伍简单，易于探讨配伍的效应和规律[1]。药对配伍组合的结构特点、配伍效应及其物质基础等研究是方剂配伍研究的基本单元和重要支撑，通过把握方剂中的基本、核心药对，通过药对配伍组合及其与方剂配伍的关系研究对于揭示、剖析方剂配伍规律及其科学内涵具有引导价值和点面结合的意义[2]。

张淼[3]等从“中国方剂数据库”中检索出含白术与白芍的方剂1 557首，其中对于治疗腹痛腹泻、呕吐下痢、肝脾不和等消化系统疾病最为常见且疗效最佳。白术、白芍配伍因其不同的配伍比例，两药在方中作为君臣佐使的地位不同以及与方中其他药物的组合不同，其配伍意义有所不同，所治疗的疾病方向也不同[4]。如固涩止泻有真人养脏汤、气血双补有八珍汤、温化水湿有真武汤、疏散外风有真人养脏汤、益气止带有完带汤等。可见临床上白术-白芍配伍的方剂可用于治疗多种疾病。

古今医家在治疗属肝脾不和之“腹痛”“泄泻”范畴的疾病，多采用以白术、白芍为核心药对的方药，如《丹溪心法》的痛泻要方、《兰室秘藏》的当归芍药汤、《景岳全书》中的五阴煎、调胃白术散等调和肝脾[5]。治疗腹痛泄泻的方剂均有白术-白芍药对，体现了白术-白芍在治疗“泄泻”“腹痛”中的重要性和显效性。脾虚则肝木易横犯脾土，肝旺则易乘脾土，即土虚木乘，肝旺脾虚，肝脾不和之证。肝木疏泄失常，脾土运化失司，易致泄泻，腹痛等病，治疗当以土中泻木，扶脾抑肝。白术-白芍药对在治疗“腹痛”“泄泻”等疾病中，白术益气健脾，燥湿止泻，白芍养肝血敛肝阴、柔肝缓急止痛。两药配伍能兼顾肝脾两者，白术甘苦使脾土健而泄泻止，白芍柔肝泻肝，使肝平而不致横犯脾土，且白芍缓急止痛，因此两药结合，补脾柔肝，与土中泻木的治则相吻合，使肝脾共调，泄泻腹痛可止。

1 白术-白芍配伍意义

白术初载于《神农本草经》，为菊科植物白术(AtractylodesmacrocephalaKoidz.)的根茎，其甘苦性温，具有健脾益气、燥湿利水、止汗、安胎的功效[6]。《本草通玄》云：“补脾胃只要，更名无出其右者”。《医学衷中参西录》谓：“白术，善健脾胃，消痰水，止泄泻”[7]。故白术多主治脾气虚证、腹胀腹泻、气虚自汗，胎元不固等症，为健脾要药。白芍亦见于《神农本草经》，为毛茛科植物芍药(PaeoniatactiloraPall.)的干燥根。其苦酸微寒，有养血敛阴、柔肝止痛、平抑肝阳的功效[8]。《医学启源》谓白芍：“安脾经，治腹痛，收胃气，止泻利，和血，固腠理，泻肝，补脾胃。”《滇南本草》白芍：“泻脾热，止腹痛，止水泻……”[9]。《神农本草经》：“主邪气腹痛，止痛，利小便，益气。”[10]故白芍主治腹痛、泄泻下痢、自汗盗汗、肝阳上亢、肝血亏虚等症。白术甘能补中，苦能降泄，甘以补气健脾，苦温性燥，燥湿止泻。脾气健则实土以御木乘。白芍以其酸甘之性养肝阴，柔肝体，缓肝急，使肝气条达畅顺，肝体柔和，不致过泄而横逆犯脾。白术与白芍相伍，白术苦甘能扶脾，白芍酸寒能泻肝，使肝脾并补，健脾养肝。脾土健旺则木邪不可强干，肝胆之邪不敢犯，则肝木自平；肝木得泻，肝平则脾不为贼邪所干，则脾土得运。二者相伍可谓土中泻木，扶土抑木之法，与脾虚肝旺，土虚木乘之病机相吻合。

2 从肝脾论述之病因病机

2.1 肝旺脾虚之病机

肝脾两脏关系密切，肝属木，主升发，通于春，春季阳气始发，气升则万物以荣。肝主疏泄，能疏泄十二经之气。人与自然界相统一，亦遵循自然规律，故肝脏通过疏泄全身阴阳气血而使得脏腑形体官窍稳定有序。肝气疏泄失职，则影响脾胃的运化与吸收。脾属土，主运化，脾气主升。脾宜升则健，《素问·阴阳应象大论》中说：“清气在下，则生飱泄”[11]。因此脾气虚衰，不能升清，水谷精微下流而生泄泻。脾喜燥恶湿，脾气虚弱，运化水液失职，则脾生湿。反之，湿又困脾，致脾气虚。脾气升清必得肝木的条达升散疏泄之性，以使运化正常。所以《素问·宝命全形论篇》云：“土得木而达之。”[11]《临证指南医案》称：“木能疏土而脾滞以行。”肝脏通过脾气的濡养才能保持其正常的疏泄功能。故《名医方论》云：“肝为木气，全赖土以滋培，水以灌溉。”[12]《杏林医案》亦说：“无土之处则无木生。”由此可见，肝脾两脏，土木相克。两者形成了一种相互辅佐，又相互制约的关系。而当肝脾两者的关系被打破时，则肝脾不和。如《本草述钩元·卷二十二》中所说：“脾以风木为用，肝又以湿土为化源，脾气虚则肝之化源病，而风气不达，木还乘土而郁于地藏矣。”[13]因此肝失条达，肝木过盛而乘脾土，如《类经·卷十三》所说：“土强则侮木，故善泄也。”[14]即所谓的“木旺土虚”或“土虚木乘”，脾运化失职而出现泄泻[15]。由此可见，肝旺脾虚为其病机，而泄泻则是临床常见的症状之一。

2.2 肝郁脾虚之病机

肝主疏泄，条畅全身气机，促进脾胃的运化吸收和情志的舒畅。情志因素与肝密切相关,肝属木，木气冲和条达而不致郁遏,肝的疏泄功能正常，则气机调畅，气血调和，心情舒畅，情志活动正常。肝在志为怒，郁怒伤肝，可致肝气郁结，以致肝失疏泄。肝失疏泄，亦可引起情志活动的变化。正如《内经》云：“怒伤肝，久则郁”[11]。脾属土，主升清，脾气以升为健。脾主运化，化生精气血津液以养全身。所谓“邪之所凑，其气必虚”，外邪致病是在机体虚弱的基础上。而肝的疏泄功能又与脾的运化密切相关。正如《内经》中云：“病多发于肝,三日而之脾”[11]。张子和说：“夫愤郁不伸，则肝气乘脾。”由此可见，若脾气虚，则肝气相乘，肝脾不和则出现胸胁胀痛、食欲不振、腹泻便溏等症。《素问·举痛论》中说：“怒则气逆，甚则呕血及飱泄”[11]。肝气郁结，肝失疏泄，肝郁则横逆犯脾，脾气虚弱运化失常而致泄泻。综上所述，肝郁脾虚证多因情志抑郁，肝郁则横逆犯脾，脾失健运而致。

从肝脾之病因病机，肝脾两脏之关系，无论从肝旺脾虚亦或是肝郁脾虚证，都与肝之疏泄失常和脾虚运化失司两者脱不开关系。肝旺脾虚多由情志刺激导致肝气疏泄失常，失其条达而横逆犯脾，或者是饮食伤其脾胃，脾胃虚弱，则肝木乘脾土，即“木旺土虚”或“土虚木乘”。治疗上当扶土抑木，调和肝脾，即土中泻木也。肝郁脾虚证亦有情志刺激使肝气郁结，失其条达，肝之疏泄不及，则脾土受其克制而虚。若脾胃弱，则肝胆不得濡养，失其条达，反乘脾土。治疗上当以疏肝健脾，“木郁达之”之法，使脾土健运，肝木有所濡养。土强则肝木无所克[16]。因此肝旺脾虚与肝郁脾虚从病因病机上均有相似之处，治疗上均应调和脾胃。因此笔者因为土中泻木更合肝旺脾虚之证。

3 土中泻木之内涵

《素问·宝命全形论》曰:“土得木而达”[11]。《血证论》曰:“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化，设肝不能疏泄水谷，渗泻中满之证，在所不免。”[17]可见肝木与脾土的关系密切。肝木主疏泄，脾胃的运化受肝之疏泄的调节。若肝之疏泄失常，则生腹胀泄泻。正如《景岳全书》所说“凡遇怒气便作泄泻者……盖以肝木克土，脾气受伤而然。”叶天士云：“肝病必犯土是侮之所胜也，克脾则腹胀，便或塘或不爽。”肝之疏泄失常多由情志因素影响，肝木乘脾土，土虚则腹胀泄泻而来。前人早在《医方考》卷二云:“泻责之脾,痛责之肝，肝责之实，脾责之虚。脾虚肝实，故令痛泻。”[18]李氏对洞泄认识亦有：“肝应于春，属木生风……木旺则贼土，夏令助其湿，则生泄。”[19]可见前人已将痛泻、洞泄释为肝旺脾虚之证。因此从病机看，土中泻木一说当与肝旺脾虚证更吻合。

土中泻木之法与肝胆脾胃等脏腑密切相关。脾胃是气机升降之枢纽，受肝脏疏泄功能的调节。肝的疏泄功能直接影响脾胃气机的升降及水谷精微的运化、吸收和输布[20]。肝胆属木，脾胃属土。按五行相克关系，木克土，平素脾胃虚弱，肝气相乘，或者肝失条达，则肝木过盛而乘脾土，致土虚木乘或木旺土虚，运化失常，则肠鸣腹痛，痛则即泻。即痛泻之证。痛泻之证的代表方是痛泻要方。治疗上当抑木扶土法，调和肝脾，泻肝木而扶脾土也。而肝主疏泄，肝的疏泄功能受情志因素的影响，肝失疏泄，气机郁滞，肝气横逆犯脾，亦可致肝脾不和，常出现腹痛泄泻，伴胸胁胀满，嗳气食少等症。每因情志变化而发生或加重。治疗上亦当调和肝脾，疏肝健脾，代表方是逍遥散。

高天旭所说土中泻木是“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”理论的延伸和继续[21]。然土中泻木一词，古人多用于阐述方中某一药物的功效时用之。如李东垣曰小建中汤“以芍药之酸，土中泻木”[22]。白芍在经方中的应用很多。例如太阳中风证桂枝汤原条文中“干呕”之证病机为肝郁不达，犯及脾胃。方中桂枝、白芍疏散肝木之郁使之调达、疏散表邪透达营阴；炙甘草、姜、枣调补脾胃。桂枝加芍药汤中亦取芍药泄肝木，疏缓脾经之痛，即治伤寒太阳误下，腹满时痛者。小柴胡汤证中“若腹中痛者,去黄芩加芍药三两”。腹中急痛，乃肝木之克脾土，故去清解少阳之黄芩，加肝经之芍药以滋木，正如黄氏所谓“乙木克己土,痛在脐腹。”[23]防风者，李东垣谓其“土中泻木”、陈修园谓其“察春和之气人肝治风，尤妙在甘以人脾，以和木气”[22]。汪昂谓泻黄散“重用防风者……能于土中泻木也”[24]。泻黄散中重用防风以清泻脾胃伏火证。脾气主升，火曰炎上。治当“火郁发之”。郁结之火多由肝气郁结，失其条达所致，所以本方重用防风以顺肝木升发之性来升散其脾胃之伏火[25]。此正与土中泻木意义一致。另有，实脾散中“木瓜酸温，能于土中泻木，兼能行水”。《本草纲目》记载其：“理脾而伐肝……乃土中泻木以助金也。”[26]《海药本草》认为木瓜“敛肺和胃，理脾伐肝，化食止渴”。木瓜酸温，性味芳香，入脾经而醒脾和胃，化湿和中。善治中焦之湿，脾健胃和，则泄泻、腹满呕吐可止。入肝经，能柔肝活络，缓急止痛，可治疗痹症之关节屈伸不利。因此木瓜理脾伐肝，可寓以土中泻木，并抑其所不胜，即所谓实土以防水也[27]。正与实脾散中木瓜能于土中泻木，兼能行水相吻合。

综上所述，土中泻木多与肝脾两者关系密切，其病机不外肝之疏泄失常和脾气之虚弱，肝木疏泄失常，则横逆犯脾，或脾气虚弱则肝木乘之所致肝旺脾虚，土虚木乘，治则当扶土抑木，即为土中泻木。用药亦多为能兼顾肝脾两者，理脾伐肝、健脾疏肝等，使肝脾同调，病症得治。

4 白术-白芍药对与土中泻木的关系

从白术、白芍两者的功效、土中泻木与肝脾病机的关系、前人对土中泻木的运用可以看出，白术-白芍为土中泻木常用的药对。《本草求真》所言，“白术味苦而甘，燥湿实脾，为脾脏补气第一要药”；“赤芍药与白芍药主治略同……白则能于土中泻木。”[28]《本草纲目》云:“白芍同白术补脾”“白芍药益脾，能于土中泻木”[24]。

由此可见，白术补气健脾，燥湿止泻，入脾经，用于脾虚有湿之泄泻。脾健则运化有司，泄泻可止。白芍柔肝缓急止痛，入肝经，多用于治疗腹痛泻痢者。脾健则肝木得以条达。肝气疏泄正常，则脾土运化有职。肝木偏旺则易横逆脾土，以致土虚木乘即肝旺脾虚。因此白术与白芍两药配伍，白术偏于补脾，白芍偏于柔肝，两药配伍，相使为用，使肝脾共调，腹痛泄泻可止。治则即时抑木扶土法，土中泻木是也。因此白术-白芍药对常被用土中泻木法，治疗肝脾不和，肝旺脾虚之腹痛泄泻，是临床常用的药对之一。

5 诸方中术芍配伍意义阐释

痛泻要方源于《丹溪心法》，为治肝旺脾虚、腹痛泄泻的代表方剂，该方由炒白术、炒白芍、炒陈皮、防风四味药组成，具有补脾泻肝、缓急止泻之功效。痛泻与情志因素有关，情绪激动或恼怒多伤肝，导致肝气偏旺，横逆犯脾，脾虚湿滞，下渗肠道则为泻。所以“痛”多因肝旺克脾，“泻”则因脾虚湿盛，故治疗肝旺当泻之、抑之，脾虚湿阻则补之、燥之[5]。故方中白术补气健脾，燥湿止泻，使脾土健旺，脾健则运化有职，肝气得以升发，实土以御木乘。白芍以酸甘之味养肝之阴血，柔肝体，缓肝急，以助肝复疏泄之职、冲和条达之象，不致过泄而横逆犯脾，即补肝体以助肝用之意，正如叶天士所言“肝为刚脏，非柔润不能调和”(《临证指南医案》)，“肝以敛为泻，以散为补”[29](《本草备要》)。白芍以其酸收之性柔肝实为泻肝，柔肝缓急止痛，即为“损其肝者缓其中”。白术与白芍相伍，白术苦甘能扶脾，白芍酸寒能泻肝，肝脾并补，健脾养肝。脾中升阳，脾土健旺，脾健则木不能干，肝胆之邪不敢犯，则肝木自平；肝木得泻，肝平则脾不为贼邪所干，则脾土得运。寓土中泻木，扶土抑木之意，正合脾虚肝旺，土虚木乘之病机。陈皮、防风通过理气行气加强白术健脾燥湿和白芍止痛的功效，为方中的佐使药[5]。由此可见白术、白芍的配伍在痛泻药方中起到主导作用，是痛泻要方的核心药对，土中泻木而治肝旺脾虚证，方证吻合。可见该药对的理论内核在本质上与痛泻要方是一致，因此本文在论述该药对在诸方中的配伍时以痛泻要方为主。该药对是痛泻要方组方的基本单元和重要支撑。

由白术、白芍的功效主治及白术、白芍两者与土中泻木的关系来看，两者配伍的主要功效是调和肝脾，抑木扶土。因此多应用于肝脾不和证，多表现为胸胁胀痛，腹痛肠鸣等症。临床常用方剂，例如逍遥散，主治肝郁脾弱血虚证。方中白芍敛阴血以涵其肝，白术健脾土以生血，两药配伍，于土中泻木。调和肝脾，扶土抑木。当归可与白芍养血，茯苓，甘草可助白术健脾，柴胡、薄荷可疏肝。诸药配伍以达疏肝解郁，健脾养血的功效。当归芍药散出自张仲景的《金匮要略》，由当归、白芍、茯苓、白术、川芎、泽泻等六味中药组成。主治肝脾气血虚证。原方用于妊娠腹痛及妇人杂病中“腹中诸疾痛”[30]，因木邪克脾土，清谷不升，浊淫下流，阴血瘀阻而痛。所谓“不通则痛”[31]。因此用芍药多于他药数倍以泻肝木，利阴塞，川芎、当归助白芍补血活血止痛；白术益脾燥湿，茯苓利小便，茯泽通利其塞，使其从小便出。因此白术-白芍配伍，白芍柔肝止痛养血为君，白术益气健脾生血，共奏养肝调脾，调理气血的功效。

6 结语

药对是方剂配伍的核心所在，在一定程度上反映了方剂的配伍规律，方剂中有一个甚至多个药对组成，是构成方剂的物质基础。药对在方中的地位不同，所主治的病症也有所不同。本文所述白术-白芍药对是中医临床常用的药对之一,治疗肝旺脾虚、土虚木乘、肝脾不和等证的消化系统方面疾病例如“泄泻”、“腹痛”的较多。白术苦甘能扶脾，白芍酸甘能泻肝，两者相伍，共筹扶脾抑肝，扶土抑木之功效，其配伍意义与痛泻要方的方证相吻合，为痛泻要方的核心药对，决定着其主要功效和主治方向。白术-白芍药对及其在痛泻要方及其类方中的配伍意义遵循土中泻木之法，使肝脾调和，腹痛，泄泻等病可治。

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CompatibilityResearchonCoupleMedicinalofBaizhu-Baishaoin“PurgingtheWoodfromtheEarch”

YIN Yue1, LI Bing-yan1, LI Kai2, ZHANG Miao1, SUI Fang-yu1, ZHANG Jie-yu3, WANG Jian-wei1*

(1.HeilongjiangUniversityofChineseMedicine,Harbin150040,China; 2.HarbinFoodandDrugAdministration,Harbin150036,China; 3.TheFirstAffiliatedHospitalofHeilongjiangUniversityofChineseMedicine,Harbin150040,China)

Chinese medicine formulae have their specific composition, and the compatibility of core medicinal determines the main function and the treatment orientation. Baizhu can invigorate qi and reinforce the spleen, and Baishao has the action of nourishing blood and soothing the liver. The compatibility of these two medicinal attains the effect of invigorating the spleen and soothing the liver, which are the commonly used couple medicinal when treating abdominal pain and diarrhea in TCM. This research elaborated the mechanism of Baizhu-Baishao in the relationship of “purging the wood from the earth” from the aspect of the pathogenesis of the liver and the spleen.

Baizhu; Baishao; Couple medicinal; Purging the wood from the earth; Compatibility significance

R22

A

1002-2406(2017)06-0052-04

国家自然科学基金面上项目(No.81573870);中国博士后科学基金第八批特别资助项目(No.2015T80376);中国博士后科学基金项目(No.2013M531079);黑龙江省自然科学基金(面上项目)(No.H2015020);黑龙江中医药大学优秀创新人才支持计划资助(优秀青年学术带头人)(No.051217)

殷越(1974-)，女，博士，副教授，硕士研究生导师，主要研究方向:方剂配伍与临床疗效研究。

旺建伟*(1974-)，女，博士，教授，硕士研究生导师，主要研究方向:中药基本理论及组方配伍规律研究。

2017-04-06

修回日期：2017-05-01