手足口病的中医药治疗进展

张稚鲲,陈仁寿

(南京中医药大学,江苏 南京 210023)

手足口病的中医药治疗进展

张稚鲲,陈仁寿*

(南京中医药大学,江苏 南京 210023)

手足口病是严重影响儿童健康的传染性疾病,近年发病率及死亡率均居我国丙类传染病之首。为了了解近年中医药在该病中的临床价值，收集中医药为主要干预手段的临床文献，综述近5年中医药治疗手足口病的进展,进而总结其特点、优势及不足。发现中医药治疗手足口病的主要体现在用药标准化程度提高、肺经药使用最为频繁、单纯中医药疗效不亚于西医及中西医结合疗法等方面，但也存在临床设计合理性有待提高等问题。

手足口病；中医；中药；综述

手足口病是由肠道病毒引起的一种急性出疹性传染病。由肠道柯莎奇病毒A16及肠道病毒EV71及其他肠道病毒，如柯萨奇A5、A7、A9、A10以及柯萨奇病毒B2、B5等导致，1～5岁多发，春、秋季高发，属于中医学“风温”“湿温”“春温”“疫疹”“浸淫疮”“时疫”等的范畴。该病主要通过消化道、呼吸道和密切接触等传播。典型表现为发热，咽痛，口腔疱疹或溃疡，手、足、臀甚至会阴等部位出现丘疹、疱疹，呈离心性分布。其他临床表现还包括纳呆，咳嗽、流涕等，重症者进展迅速，可并发脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环衰竭等，病情危重者可危及生命。近年西医主要采用抗病毒及对症治疗方法。中医药治疗手段多样，中西医结合仍是主要手段，但也有部分文献报道仅以中医药手段干预治疗，不仅疗效肯定，且毒副作用小，值得关注。

1 分型治疗

罗珊珊等根据《手足口病诊疗指南》(以下称《指南》)对64例手足口病患儿进行分型治疗。其中肺脾湿热证31例、湿热郁蒸证27例、毒热动风证6例，总治愈率100%。所有患儿皮疹消退后均未留色素沉着或疤痕[1]。吕自苹等以《指南》推荐的方剂治疗肺脾湿热、湿热郁蒸和毒热动风三个证型的手足口病30例，每种证型均加黄芪3～9 g，6日后治愈率100%，未见后遗症、并发症和不良反应。认为手足口病治疗中，各证型均可加黄芪益气托毒，通过扶正达到增强抵抗力、预防次生感染的目的[2]。鄂晓梅将手足口病患儿48例分成邪犯肺卫、肺脾湿热两个证型进行治疗。邪犯肺卫证解表清热，佐以利湿，以银翘散加藿香、薏苡仁组方；肺脾湿热证在银翘散基础上加板蓝根、黄芩、滑石、芦根以增强化湿透疹之功。所有病例10天内治愈，其中5天内治愈率77%[3]。张超景分发作期、恢复期以自拟大青三花汤加减治疗手足口病患儿28例。急性发作期对应蕴热郁蒸脾胃证，方选大青叶、银花、野菊花、扁豆花、柴胡、杏仁、黄芩、煮半夏、连翘、甘草；兼有高热动风征兆加羚羊角、钩藤；心火炽盛加栀子、生地黄；热毒盛者加大黄、紫草、水牛角；偏寒湿者加藿香；痰热壅盛者加川贝母、黄连；风热犯肺者加蜜麻黄、石膏、鱼腥草。恢复期余邪未尽，治宜清热化湿，理脾健运，以金银花、连翘、黄芩、茯苓、杏仁、薏苡仁、麦谷芽、煮半夏、甘草组方,治愈率100%，患儿通常服药后1～2天体温即降至正常，疱疹渐干，面积缩小，其他症状亦随之减轻或消失[4]。

2 名方加减

单纯使用中医药手段治疗手足口病，也可取得较好临床疗效,目前使用较多的名方有银翘散、甘露清毒丹、白头翁汤等。

银翘散出自吴鞠通《温病条辨》，为清热解毒、辛凉透表之名方。近年临床单用或与其他方剂合用的均有。据报道,银翘散煎汤口服并随症加减(咳嗽加黄芩、枇杷叶，腹泻加白术、诃子)，总有效率与利巴韦林颗粒组相同，但治愈率更高[5]。周兴燕以银翘散加藿朴夏苓汤治疗小儿手足口病43例，认为在总有效率、疱疹消退时间、发热时间、住院时间等方面优于利巴韦林注射液组[6]。陈艳洋以导赤银翘散(金银花、连翘、淡竹叶、牛蒡子、芦根、桔梗、生地黄、木通、生甘草)联合复方黄水(主要成分为黄连)内外同治小儿手足口病30例，并随症加减。高热加钩藤、滑石或羚羊角颗粒0.5 g冲服；咳嗽加杏仁、炙枇杷叶；咽痛明显、拒食加玄参、延胡索。5天后总有效率及退热、退疹时间等均优于西医对照组(阿昔洛韦咀嚼片、维生素B2口服，口腔局部喷利巴韦林气雾剂)[7]。任霞等以葛根银翘散(粉葛根、金银花、连翘、竹叶、薄荷、元参、藿香、淡豆豉)治疗手足口病高热36例，总有效率100%[8]。

甘露消毒丹利湿化浊、清热解毒，主治“时毒疠气”(《医效秘传》)，为治湿温时疫之主方，亦是国家卫生部2010年版《手足口病诊疗指南》的推荐方剂。张丽红采用内外同治的手段治疗手足口病70例，并随症加减，内治以甘露消毒丹加味口服，外治予以金喉健喷剂(由艾纳香油、大果木姜子油及薄荷脑等组成)涂擦疱疹处，在疗效、疗程及降低副作用方面优于利巴韦林治疗组[9]。张丽玲等以甘露消毒丹加减治疗31例肺脾湿热证患儿，经治疗所有患儿均痊愈，皮疹消退时间、退热时间比中西医结合治疗组稍长，但明显优于西医常规治疗组。提示疗效最佳者为中西医结合组，其次分别为中药组、西医组[10]。

煎剂汤方外用在手足口病的治疗中也有特色。臧雪红等以白头翁汤浸泡手足治疗小儿手足口病48例，并以羚羊角粉3g、小儿咽扁颗粒8g加炼蜜调匀，涂搽口腔皮损处。5天后患儿在疗效及体温恢复、皮疹消退时间上优于病毒唑静滴常规治疗[11]。

3 自拟方

余桂英等以宜透散(葛根、金银花、连翘、紫草、牛蒡子、薄荷、蝉蜕、芦根、生石膏、生甘草)治疗手足口病患儿63例，兼湿热证者加茯苓、厚朴、藿香；兼热入营血者加当归、赤芍、玄参；高热不退者加柴胡；口腔溃疡者加黄芩、栀子。疗程2～7天，其中62例痊愈，1例配合西药后痊愈，均无并发症[12]。盛银花以银翘鱼蒲汤(金银花、连翘、鱼腥草、蒲公英、芦根、蚤休、茯苓、菊花、黄芩、栀子、山豆根、牛蒡子、桔梗、元参、大青叶、生甘草)治疗手足口病110例。疗效与西医治疗组(利巴韦林注射液、抗生素等)相同，无统计学差异[13]。宋玉清认为手足口病因感受时邪疫毒，病在肌表，宜以解表为主，方用清热化湿透疹汤(金银花、桑叶、菊花、淡竹叶、白茅根、北杏仁、茯苓、薏苡仁、柴胡、防风、荆芥、薄荷、甘草)，并以清热解毒透疹外洗方(金银花、紫草、防风、荆芥、野菊花、苦参、大青叶、地肤子、白茅根、土茯苓、苏叶、甘草)水煎外用，对防止手足口病转变为重症重型及危重型具有显著效果[14]。蔡钢等采用清燥养阴方(桑叶、石膏、黄芩、连翘、板蓝根、生地黄、麦门冬、栀子、牛蒡子、大黄、甘草)治疗手足口病40例，总有效率及治疗前后患儿免疫球蛋白及补体水平明显高于阿昔洛韦口服组，认为清燥养阴方对新疆地区手足口病患儿疗效肯定，可以改善患儿的免疫功能[15]。王静以中药热毒湿平汤加减治疗手足口病34例，方选金银花、连翘、野菊花、板蓝根、薏苡仁、茯苓、苍术、浮萍、生地黄、栀子、黄芩、甘草，并随症加减，便秘加大黄；高热持续不退加石膏、羚羊角；咽痛明显加牛蒡子、玄参清利咽喉。经治疗，该方总有效率优于利巴韦林组，有统计学差异[16]。陈鲁以手足口病2号方(黄连、黄芩、栀子、连翘、生石膏、知母、生地黄、赤芍、丹皮、紫草、生大黄、甘草)治疗手足口病44例，认为该方可快速改善疾病症状，可有效缩短病程，总有效率明显高于对照组(利巴韦林颗粒+干扰素肌注)，有统计学差异[17]。尹维东等以泻黄三仁汤(苦杏仁、白豆蔻、薏苡仁、厚朴、法半夏、滑石、淡竹叶、川木通、藿香、防风、炒栀子、牡丹皮)组方，发热加薄荷、青蒿，纳差加炒山楂、神曲，共治疗小儿手足口病70例，6天后总有效率92.86%，高于利巴韦林颗粒组(77.14%)，在主要症状改善方面中药组亦优，统计学差异明显[18]。邓丽芳以自拟口疮汤(贯众、连翘、鱼腥草、芦根、败酱草、白芷、茯苓、白鲜皮、车前草、羌活、神曲、麦芽、甘草、白及)治疗手足口病46例，咳嗽加杏仁、苏梗；流涕加杏仁、苏叶，水煎或配方颗粒剂，总有效率97.83%，明显优于对照组(阿昔洛韦注射液，总有效率67.50%)[19]。邵丽凤以自拟清热泻脾散(栀子、玄参、灯芯草、生石膏、生地黄、薏苡仁、黄连、黄芩、金银花、连翘)治疗手足口病37例，口腔溃疡配合外敷锡类散，疗效优于利巴韦林注射剂组，统计学差异明显[20]。张良宏以自拟方(金银花、芦根、连翘、紫草、佩兰、生石膏、甘草等)治疗手足口病43例，并随症加减，咳嗽加炙枇杷叶、杏仁，高热加羚羊角，纳呆加焦三仙，便秘加生大黄。总有效率为95.3%，优于对照组(76.8%)，认为中医药治疗手足口病可有效改善患者临床症状，且费用少，疗程短[21]。

陈秀荣给予48例手足口病患者中药保留灌肠治疗。方选金银花、连翘、薄荷、板蓝根、青叶、黄芩、滑石、牛蒡子、蝉蜕、桔梗、生石膏、甘草，高热、疱疹密集、根盘有红晕者加牡丹皮、赤芍、白茅根、紫草，总有效率98%[22]。万璐以生地黄、甘草、灯心草、黄芩、黄连、茯苓、石膏、连翘、金银花、栀子等组方治疗60例手足口病患儿，并配合中药双黄连保留灌肠，在退热、缓解咽痛、缩短疗程等方面优于单纯口服利巴韦林组[23]。

4 中成药

4.1 内服

传统中药煎剂服用不便，清热苦寒之品更易败胃伤脾，对于脾胃素虚的儿童而言，并非最佳选择，故口服液、颗粒剂等中成药亦广泛应用于手足口病的治疗。

李玲以清热败毒合剂为主方(牛蒡子、鱼腥草、芦根、知母、花粉、连翘、公英、甘草)治疗手足口病186例，有效率95.7%[24]。姚光以黄栀花口服液(黄芩、金银花、大黄、栀子)治疗重症手足口病40例，疗效优于常规西医治疗组(利巴韦林及抗感染退热等)[25]。

为了比较不同中药及中西药之间的疗效，黄敬之将手足口病患者分成疏风组、蓝芩组和利巴组，分别以疏风解毒胶囊、蓝芩口服液及利巴韦林治疗。在总体疗效上，疏风组、蓝芩组无统计学差异，均优于利巴韦林组，在退热和退疹上疏风解毒胶囊优于蓝芩口服液。蓝芩口服液组方为板蓝根、黄芩、黄柏、胖大海、栀子等，疏风解毒胶囊组方为虎杖、连翘、板蓝根、柴胡、败酱草、马鞭草、芦根、甘草等。不同组方的疗效比较为中医临床配伍提供了参考[26]。郝艳将90例手足口病患儿分两组，每组45例，比较双清合剂(郁金、金银花、连翘、广藿香、知母、大青叶、地黄、桔梗、甘草、石膏)和蒲地兰消炎口服液(蒲公英、苦地丁、板蓝根、黄芩)治疗小儿手足口病的疗效。认为双清合剂总有效率明显高于蒲地兰消炎口服液治疗组[27]。彭玉龙以柴芩石膏合剂(柴胡、黄芩、生石膏、金银花、连翘、板蓝根、葛根、玄参、芦根、炒杏仁、生甘草)治疗卫气分证50例，认为柴芩石膏合剂可替代利巴韦林治疗，副作用小于利巴韦林对照组[28]。

贾东新以小儿金翘颗粒(金银花、连翘、葛根、大青叶、山豆根、柴胡、甘草)口服治疗手足口病30例，症状缓解及总体疗效均显著高于口服利巴韦林组[29]。高兰以连花清瘟颗粒治疗儿童手足口病30例，在皮疹消退时间、退热时间及临床疗效方面优于利巴韦林颗粒剂组[30]。郦彩霞用免煎中药颗粒(淡竹叶、大青叶、板蓝根、青黛、浙贝母、赤芍、玄参、生地黄、蒲公英、白茅根、紫草、黄柏、苍术、石菖蒲、藿香、甘草)内服外用治疗小儿手足口病66例，并随症加减，显效率高于西医对照组(干扰素等)，且疗程更短，有统计学差异[31]。李芹以金银花、连翘、黄芩、白茅根、藿香、佩兰、生甘草制成中药颗粒剂，治疗手足口病患儿75例，并与西医组(50例)、中西医结合组(75例)进行疗效比较。结果，中医和中西医结合组的皮疹消退时间以及咳嗽、纳差、恶寒等症状消失时间均显著少于西医组；退热方面，中西医结合组和西医组无显著差异[32]。

4.2 注射液

曾伟标以热毒宁注射液(青蒿,金银花,栀子)治疗手足口病54例，疗效明显优于利巴韦林组[33]。孙淑媛等将600例手足口病患儿分成三组，比较了喜炎平、热毒宁、利巴韦林三种药物静滴治疗手足口病的临床疗效。总有效率、临床症状和体征改善时间方面喜炎平和热毒宁组明显高于利巴韦林组。喜炎平和热毒宁的组间数据无统计差异[34]。文九芳对热毒宁注射液治疗手足口病的疗效和安全性进行了Meta分析，认为热毒宁注射液治疗手足口病有较好疗效，且不良反应发生率低[35]。

陈玉琴以痰热清(黄芩、熊胆粉、山羊角、金银花、连翘)静滴治疗手足口病33例，认为痰热清治疗手足口病疗效明显优于利巴韦林[36]。张彩彩等将手足口病患儿分成两组，各50例，治疗组给予痰热清与蒲地蓝(蒲公英、地丁、板蓝根和黄芩)联合治疗，在热退时间、皮疹消退时间、口腔炎愈合时间和总病程方面优于单纯痰热清组，且无明显副作用。认为痰热清与蒲地蓝合用疗效更高[37]，提示目前临床思路不仅可以考虑中西医结合提高疗效，也可以考虑不同中药制剂的结合治疗。张光远认为，痰热清注射液的应用可减少抗生素的使用，从而减少不良反应及细菌对抗生素的耐药现象[38]。但中药注射液静滴存在不良反应风险，探讨既可保证疗效又可降低风险的途径十分必要。闫静对痰热清注射液静滴与保留灌肠进行了疗效比较，灌肠组30例患儿在临床症状、体征消失时间及治愈时间方面均少于痰热清静滴组[39]，提示中药注射液可以通过给药方式的改变降低毒副反应。

5 其他

5.1 雾化吸入

雾化吸入常为辅助治疗手段，如梁建卫以自拟清心泻脾汤治疗手足口病100例，口舌疱疹用金喉健喷雾剂,认为清心泻脾汤联合金喉健喷雾剂具有清热化湿、凉血解毒之功效，可明显缩减临床症状、体征消退时间，且无不良反应[40]。金喉健从苗药古方发掘而来，由艾纳香油、大果木姜子油及薄荷脑等组成，是目前临床使用较多的天然药物雾化剂。

近年临床也有以雾化吸入为主治疗手足口病的，主要用于病程初期的普通型手足口病。李国强以清热解毒方雾化吸入治疗手足口病200例。将金银花、连翘、大青叶、板蓝根、黄芩、虎杖、射干、重楼、黄芪、白术、白芨、五倍子、冰片制成雾化液，每次取20 ml注入超声雾化器内雾化治疗。治疗后体温恢复正常时间、口腔溃疡及舌部溃疡疱疹愈合时间及皮疹、疱疹消退时间均较利巴韦林注射液组提前[41]。

5.2 针灸

针灸疗法亦常为辅助疗法。为了解单用针灸疗法对手足口病的疗效，杨骏将90例普通型手足口病患儿分成西药组(西医治疗)、灸药结合组(点灸加西药)和点灸组(仅点灸)，点灸组取穴大椎、肺俞、曲池、尺泽、关元、气海、足三里、三阴交；发热加风池、少商；便干或便溏加天枢、上巨虚；消化不良、厌食、拒食加中脘、脾俞、胃俞；咽痛加合谷、天突；皮疹加血海、少商、商阳。以点灸笔隔药纸每穴点灸24次，以局部皮肤红润为度，每日2次。三组在皮疹、口腔疱疹消退、便秘或便溏消退、消化不良和厌食消退时间上差异显著。三组显效率分别为灸药结合组90%、西药组70%、点灸组56.7%。认为点灸能够较理想地改善小儿手足口病的消化道症状，缩短病程，减少患者痛苦，较单纯药物治疗为好，建议以点灸结合西药治疗小儿手足口病，以提高疗效[42]。

6 总结与分析

卫生部《手足口病诊疗指南》使得近年中医临床用药的标准化程度提高，遵《指南》遣方用药占较大比例。名方中，《指南》推荐的甘露消毒丹最为常用，其次为清瘟败毒饮、羚羊钩藤汤。就所治疗的证型而言，以肺脾湿热及湿热郁蒸的普通型手足口病为多，清热解毒，疏风宣透为主要治则，故银翘散的使用也很普遍。自拟方仍占很大比例,为了了解自拟方的组方情况，本文对所收集的自拟方进行了统计，共涉及中药131味，其中频次较高的有(按频次)：连翘、黄芩、金银花、甘草、栀子、板蓝根、黄连、藿香、生石膏、牛蒡子、柴胡、大黄、白茅根、大青叶、芦根、生地黄、杏仁、玄参、薏苡仁、赤芍、丹皮、茯苓、滑石、紫草、桔梗、羚羊角、青蒿、薄荷、淡竹叶、佩兰、蒲公英、知母等。以上药味表明，手足口病自拟方最常用的是清热药、祛湿解毒药和疏散宣肺三类药的组配，高热患儿还会用到清营凉血药。在排名前二十的药物中，肺经药占75%，随着频次的下降，肺经药所占比例也有所下降。手足口病为肠道病毒引起的传染性疾病，肺与大肠相表里，循经取药仍为临床常用。就剂型及给药方式而言，临床更多地考虑颗粒剂、口服液等方便患儿服用的剂型。注射剂主要有痰热清、热毒宁和喜炎平，但因副作用问题在临床应用中存在争议，而通过灌肠等给药方式的改变减少副作用、保证疗效已得到一定的证实。另外，单纯中药外洗、雾化吸入等在手足口病中的疗效也值得关注。

近年的中医临床文献中，无对照研究仅为少数，对照研究主要有以下几种：1)中、西药疗效比较；2)中西药合用与西药的疗效比较；3)中药自身对照，其中又包括不同组方的比较、不同给药方式的比较、两种或以上方剂合用与一种方剂的疗效比较。无论是哪种类型，结论基本一致，既中药比西药疗效好，不仅临床文献，其他类型文献(综述、Meta分析等)的结论也是如此。比如于莹等对银翘散加减治疗手足口病的临床疗效及安全性进行了系统评价，认为与西药相比，中药不仅疗效佳，且在症状体征改善及不良反应等方面具有显著优越性[43]。

通常认为，中西医结合疗效最佳，这也是《指南》推荐的治疗方案，但也有不同观点。梁锦枝比较了中西医结合与单纯中医治疗的疗效差异，认为痰热清联合利巴韦林与单用痰热清治疗手足口病在总有效率、退热时间、疱疹消退时间以及治愈时间上无统计学差异[44]。提示中西医结合疗效未必比单纯中医治疗更好。上篇Meta分析涉及病例4 547例，应具有一定的代表性。当然，不少循证医学研究也提出,纳入研究的临床数据尚需进一步证实，而部分中医文献临床设计的合理性还有待提高,如在有些文献中，治疗组用中药制剂保留灌肠，对照组利巴韦林口服，其中涉及至少两个变量(药物和给药途径)，使得临床研究的可控性及结论的科学性受到影响。但这至少说明，当前西医、中西医结合为主导的治疗方案并不是普适的最佳方案，单纯中药治疗手足口病的优势值得重视。

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TCMTreatmentProgressforHFMD

ZHANG Zhi-kun, CHEN Ren-shou*

(NanjingUniversityofChineseMedicine,Nanjing210023,China)

Hand-foot-and-mouth disease(HFMD) is an infectious disease that seriously affects children's health. In recent years, the incidence and mortality of the disease lead the top in China. In order to know the clinical value of TCM treatment for this disease, this research collected recent five-year TCM literature, it found out that TCM treatment for HFMD had high medication standardization, the most commonly used herbs were from Lung meridian, and the simple TCM medication was nothing less than western medication or the combination of Chinese medicine and western medicine. However, the reasonable design of clinical research needs to be improved.

HFMD; Chinese medicine; Chinese medicinal; Review

R285

A

1002-2406(2017)06-0122-05

国家自然科学基金项目(No.81574099)

张稚鲲(1968-),女,副研究员,博士研究生在读,主要研究方向:中医临床文献。

陈仁寿*(1963-)，男，研究员，博士，博士研究生导师，南京中医药大学文献研究所所长，主要研究方向：中医文献及临床诊疗。

2017-05-17

修回日期：2017-06-10