浅析《陈素庵妇科补解》论治“经水不当绝而绝”*

马德聪 宣仙英 王 璐 张文瑜 严 航

浙江中医药大学附属第三医院 浙江 杭州 310005

浅析《陈素庵妇科补解》论治“经水不当绝而绝”*

马德聪 宣仙英 王 璐 张文瑜 严 航

浙江中医药大学附属第三医院 浙江 杭州 310005

《陈素庵妇科补解》开创性地提出经水不当绝而绝这一疾病名称，并对该病的病因病机、理法方药进行论述，从虚实两端进行辨证论治。证分血虚、血滞，治以养血和气为主，注意顾护脾胃，用药平和，为临床治疗卵巢早衰提供新的思路。

陈素庵妇科补解 经水不当绝而绝 卵巢早衰 辨治思路

《陈素庵妇科补解》一书，由1983年上海科技出版社整理出版，题：“宋·陈素庵著，明·陈文昭补解。”陈沂，字素庵，南宋时人，杭州府志记载其治康王（高宗）妃危疾，有奇效，得赐御前罗扇，后人刻木扇以传，故为木扇陈氏之祖。其后代传其术，名医辈出，多精于妇科，承前启后，一脉相承[1]。该书由陈氏后裔十九代孙，明人陈文昭补解。全书含调经门、安胎门、胎前杂症门、临产门、产后众疾门五大门类，下属各级条目以方论立纲，条理清晰，思路开阔，附以组方用药，启迪后世。

本书开篇即谈调经，第四十一篇为“经水不当绝而绝方论”，论述女子月经于“四十左右先期断绝”，既往谈论卵巢早衰的中医证治，大多根据其临床表现，参照“闭经”“经闭”“不孕”“经断前后诸症”“血枯”“月水不通”[2]等相关内容，并非十分妥帖，该书明确提出“经水不当绝而绝”的概念，观其定义，与现代医学中卵巢早衰的概念极为相近，值得深究。现阶段女性群体对自身健康及生活质量的要求在不断地提高，同时随着“二孩”政策的开放，高龄女性有再生育要求者的数量也大幅增长，卵巢早衰使这部分女性的需求受到挑战，应引起医学工作者重视。探究书中内容，从中医学角度思考卵巢早衰的治疗，对于临床治疗该病有借鉴指导意义。

1 首论早衰，承前启后

《素问·上古天真论》云：“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”七七天癸竭，经水断绝，为女子正常的生理过程。《素问阴阳应象大论》中记载：“帝曰：调此二者奈何？岐伯曰：能知七损八益，则二者可调，不知用此，则早衰之节也。年四十，而阴气自半也，起居衰矣。”这里最早提到了“早衰”之名，同时提出了四十岁是早衰的时间界限[3]。自《内经》后，至宋历朝之间，医家多以月水不通、血枯、绝产立论，未能尽言早衰，《诸病源候论》虽进一步提出“月水不通无子”论，认为其属“风寒邪气客于经血”，也未能将其与早衰联系起来。陈氏书中论述女子月经于“四十左右先期断绝”，绝指天癸竭之意，女子“四十左右先期断绝”，较七七之数为早，本不当绝，在某些病因病机下，提前进入太冲脉衰少，天癸竭的阶段，故为早绝。陈氏将本病与“经水不通”“经水后期”分而论之，认为其与后两者具有不同的表现、病机及治法，具有开创性及实用价值。

2 三因辨证，虚实为纲

本篇方论中虽未论述病因，但在《调经门》一卷中有详细谈及。“经水不调，有内因，有外因，有内外因……风寒湿热乘虚外袭，致成癥瘕痞块等症，是为外因。惊恐劳怒，忧郁不解，或恣食生冷炙煿，及一切伤脾之物，以致停痰积饮，浮沫顽痰裹聚瘀血，亦成痞满积聚诸症，是属内因。更有始因六淫盛袭，兼受七情郁结，内外交伤。”明确将病因分为内因、外因及内外因，强调了六淫邪气、饮食起居、情志因素等在发病中的作用。

陈氏将本病辨为：“若四十左右先期断绝，非血虚即血滞，不可作血枯，血闭治之。”即本病分虚实两端，虚者属血虚，实者属血滞。方论中并未直接言明病机由来，参贯全书前后，方可一窥端倪。女子一生，经、孕、产、乳，总不离“气血”二字。调经总论中提到“女子以血为主”，又言“气乃为阳，主动，血乃为阴，属静。阴从阳以升降，血随气之流通”，《圣济总录·妇人气血门》云“妇人纯阴，以血为本，以气为用”。这是对气血作用的扼要概述，即血为物质基础，气乃动力之源。《灵枢·五音五味》云：“今妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱于血也”。女子自二七之年月经来潮后，经过数年消耗，呈血少气余的状态[4]，各经之血亏虚到一定程度，冲脉不得灌注，天癸因竭。女子年四十左右经水提前断绝，为本应七七之数时出现的“任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”提前出现，缺乏血液的灌溉濡养是根本，虚者责之于血虚，脉道空虚，实者责之于气郁，血行滞涩。虚实二者常相互错杂，以虚为主。血虚经脉隧道不能滑利通畅，因虚致实，可致气滞[5]；气机不畅，血行滞涩，久结成瘀，旧血不去，新血不生，因实致虚，可致血虚。

陈氏讲求辨证仔细，云“其间病之虚实，脉之浮沉滑涩，饮食之多少，小水之清白黄赤，大便之燥结溏泄，肌肤肥瘦，尤宜细查”，本篇中，外症肌热，面黄，饮食减少，左寸两尺涩而细者为血虚，外症少腹时时微痛，胸胁满，两尺沉实者为血滞。

至于本病不可当作血枯、血闭，陈氏提出“饮食日减，肌肉渐消，面黄发落，甚且潮热骨蒸，月水经年累月不至，名曰血枯”，血枯为经水不通的病机之一，其程度较血虚重，甚至危及生命，“开其郁结，培其脾胃，使新血渐生，不致有枯闭”“若不急治，便成不救”，属于因病而致月经不调的范畴，“但治其病，病愈则经自来”[6]，经水提早断绝者，可有血虚、血滞的外症表现，亦有“经水早绝而身无病者”，故不可同一而论。

3 通补结合，养血和气

陈氏认为治疗当以有余宜通，不足宜补为大法，“通者，去其闭塞渗渍之瘀，使新血不与旧血相搏而致病，补者，开其郁结，培其脾胃，使新血渐生，不致有枯闭。”以调经为主，余者随症治之。

具体方法上，陈氏提出以下几个方面：其一，调经宜和气。妇人多气，有余于气，气有余则壅滞不行，血随气阻，故以行气为先，气为血帅，气行则血行，不致阻塞不通。用药多以辛温行气为主，血得寒则凝，得温则行，其辛温之性，可使“旧血散而新血生”，再者妇人胞门子户，皆在下焦，易受风冷寒湿所伤，非辛温之药不能驱散。其善用香附、肉桂、木香、乌药等行气药，言香附行气开郁，肉桂逐寒祛瘀，木香顺三焦，乌药利腰膝。其二，用药不宜过用寒凉、辛热，是以过犹不及。寒凉药物可除热结，过用则先伤经脉，复阻经血。同理，辛温之剂行血，过用大辛大热之剂反伤阴血，血热妄行，“上为吐衄，下为奔败”。陈氏谆谆告诫之，用药以中正平和为要[7]，中病即止。其三，顾护脾胃。脾胃为气血生化之源，为后天之本，胃气衰败则百病难治，胃气充盈则正气壮盛。陈氏认为血生于至阴，至阴者属脾，脾胃同属中焦，胃受纳水谷，脾为胃行津液，两者纳运相助，升降相因，使气血得生。脾胃健则饮食进，谷气日隆，阴血自然充足。陈氏在《经水不当绝而绝方论》最末提到，有经水早绝但无外症之人，此乃胃气充足之人，然至年老之时必有崩败之患，但因年老而胃气渐衰之故。治疗中应当时时顾护脾胃，用药需谨记勿伤胃气。其四，以养血为本。经水通调，全赖气盛血和，经水早绝者，治以实通虚补，但无论虚实，皆以养血为要。血虚者养血自不必赘述，血滞者源以因虚致实，虚实错杂，若只投理气之品，攻伐太过，阴血愈虚，且理气药多辛温，有耗伤阴血之弊，需于养血药中配伍理气之品，方才符合妇人“血少气余”的生理状态。

本篇中陈氏列出了具体遣方用药，血虚型，“症属不足宜补”，使新血渐生，得以灌注血海，用大调经丸益气养血为主，辅以行气开郁，药用香附，当归，川芎，白芍，生地，白术，人参，乌药，肉桂，山药，丹参，川断。其中人参、白术、山药健脾益气，培补后天脾胃生化之源，四物汤合川断、丹参养血调血，香附、乌药、肉桂行气开郁，皆为温通之品。血滞者，“症属有余宜通”，气畅而得以流行全身，充周四体，去其闭塞渗渍之瘀，以防旧血不去，新血误行，方用延胡索散，行气活血与养血补血并举，药用延胡索，当归，川芎，赤芍，生地，丹参，红花，香附，乌药，艾叶，砂仁，蒲黄。延胡索、砂仁、蒲黄、红花、丹参行气化瘀，香附、乌药顺三焦之气，艾叶通利周身血脉，四物汤补血以固其本。

近年来卵巢早衰的发病率不断提高，其病因及发病机制并非十分明确，治疗上也因而掣肘，激素替代疗法虽可改善潮热盗汗、心情烦躁等症状，但不能从根本上恢复卵巢功能。研究传统医学，为治疗本病提供了一个新的思路与可能。陈氏开创性地提出经水不当绝而绝这一概念，从病因、病机、辨证、方药方面，论述详细，辨证仔细，内容前后贯通，探究本病，应跳出本篇，通贯《调经门卷》前后，方可一探究竟。

[1]肖永芝.浙江妇科名医世家——木扇陈氏[J].浙江中医杂志,1998,33(7)：326-328.

[2]赵宏利,章勤,马景.何嘉琳治疗卵巢早衰经验[J].浙江中医杂志,2012,47(4)：240-241.

[3]沈劫.基于古今文献的卵巢早衰用药规律研究[D].南京：南京中医药大学,2013：1-3.

[4]王洪彬,李晓泓,孙志芳，等.古代医籍中女性更年期体质初探[J].时珍国医国药,2012,23(3)：718-719.

[5]罗湘姣,尤昭玲.《陈素庵妇科补解》辨治“经水不通”浅析[J].中国中医药现代远程教育,2010,8(5)：15-16.

[6]杨威,于峥,刘寨华.《陈素庵妇科补解》诊疗思想述要[J].中医杂志,2012,53(11)：978-980.

[7]张正莉,尤昭玲.《陈素庵妇科补解》调经思想特色浅论[J].中医药导报,2007,13(2)：16-17,36.

2017-02-18

浙江省中医药科技计划项目调经汤治疗卵巢早衰的临床研究，编号：2016ZA112；浙江省中医药科技计划项目育卵汤干预多囊卵巢综合征高雄激素状态的临床研究，编号:2016ZQ023