颅内手术与术后恶心呕吐的关系

鲍 林，尹毅青，赵自芳，高 腾

（中日友好医院 手术麻醉科，北京 100029）

颅内手术与术后恶心呕吐的关系

鲍 林，尹毅青，赵自芳，高 腾

（中日友好医院 手术麻醉科，北京 100029）

随着新的诊疗手段的出现和手术方式的改进，颅内手术的适应证在不断扩展，手术效果日益提升，死亡率下降。但术后恶心呕吐 （postoperativenauseaandvomiting，PONV）发生率依然居高不下，影响了患者围术期的恢复质量。本文对于全身麻醉下颅内手术患者术后PONV的相关因素及预防和治疗措施进行阐述。

1 颅内手术PONV的发生率

PONV是颅内手术常见的术后早期并发症之一，根据BLatz的统计分析其发生率为47%[1]。幕下手术的发生率高于幕上手术，而经后颅窝的显微微血管减压术（microvacular decompression，MVD）是 PONV的独立危险因素，其发生的概率为73%[2]。

2 颅内手术PONV的后果

PONV在围术期会引发相关的并发症。PONV可引起颅内压的升高，增加颅内出血和缝合伤口出血的风险，严重的PONV会引起脱水、低钾等水电解质紊乱，增加吸入性肺炎的危险，延长在麻醉恢复室和住院的时间，增加患者的经济负担。所以积极有效的预防和治疗PONV实属必要。是PONV病史、非吸烟状态、晕车病史、年龄等，没有足够的证据表明术前禁食和月经周期对PONV的发生率有影响。Apfel等对患者的PONV的风险评估进行了简化。女性、非吸烟、既往PONV、术后阿片类药物的使用为最主要的4个风险因素[6]。当存在0、1、2、3和4个危险因素时，PONV的相应风险分别为10%、20%、40%、60%和80%。针对于神经外科手术而言，幕下肿瘤、长时间手术、术后中重度疼痛是PONV的危险因素[7]。幕下肿瘤PONV的发生率与幕上肿瘤和脑血管病相比增加了1.705倍，手术时间每增加2h，PONV的风险增加1.596倍，术后中重度疼痛的患者PONV的概率比无或轻度疼痛增加3.685倍。挥发性麻醉剂、氧化亚氮及围术期阿片类药物的使用会显著增加术后PONV的发生率，其中挥发性麻醉剂是最强的麻醉相关预测因子。当用丙泊酚进行全静脉麻醉时，患者在回到麻醉恢复室第一个小时内发生PONV的概率明显下降，且有证据表明丙泊酚也可能具有止吐性[8]。YavuzMS等研究发现术前充分水合能够降低PONV的发生率[9]。

3 PONV发生机制及相关危险因素

研究普遍认为后脑的传导通路与呕吐相关[3]，后极区是血脑屏障较为薄弱的室周器，能够感受循环系统中毒素和药物的水平，引发恶心呕吐。可能参与恶心的中枢结构包括：臂旁核（PB），丘脑（Thal），杏仁核（Amy），岛状皮质（IC），前扣带皮质（ACC）和体感/内脏感觉皮层（SC）。岛叶、扣带回、眶额叶和前额叶皮质与持续恶心有关。对于神经受体而言，5-羟色胺受体（A、B亚基）、毒蕈碱受体3型、μ阿片受体与PONV相关[4]。与颅内手术相关的PONV可能是由于手术操作或创伤炎症刺激导致体液因子释放，通过前庭系统的神经元通路、大脑皮层反射传入通路和中脑传入通路，引起恶心呕吐[5]。

PONV的高危因素涉及患者、手术和麻醉药物3个方面，其中患者因素中女性是最强的特异性预测因子，其次

4 PONV的预防

根据最新的PONV管理指南的专家共识[10]，对于PONV风险增加的患者应预防性给予止吐药，对于中度风险的患者，采取1～2种干预措施，对于高度风险患者，采用联合治疗（≥2种措施）。不同药物抗PONV的机制不同，联合应用时，疗效相加而副作用常不相加，所以联合用药的效果优于单一用药。目前已证明且行之有效的处置包括有：（1）在麻醉诱导时 4～5mg 地塞米松静脉注射；（2）静脉注射1mg/kg茶苯海明；（3）手术结束时静脉注射0.625～1.25mg的氟哌利多；（4）手术结束时静脉注射0.35～3mg的格拉司琼；（5）肌肉注射或静脉注射0.5～2mg氟哌啶醇；（6）手术结术时静脉注射4mg昂丹司琼或舌下含服8mg；（7）静脉注射5mg苯丙嗪；（8）晚上或术前2h使用东莨菪碱透皮贴片；（9）静脉注射2mg托烷司琼[11]。

除了以上的具体处置，目前还推荐的措施包括有：（1）麻醉诱导与维持使用丙泊酚；（2）尽可能的减少吸入性麻醉药物的使用；（3）避免使用氧化亚氮做吸入麻醉；（4）减少围术期抗胆碱酯酶类药物和阿片类药物的使用；（5）保证充足的血容量，减少诱导时的血压波动；（6）尽可能缩短麻醉时间。

对于颅内手术而言，PONV低风险的患者，可以在诱导时静注糖皮质激素进行预防。中高度风险的患者，除了上述措施，还可以采取全静脉麻醉和手术结束时静注5-TH3受体拮抗剂的方式，减少PONV的发生。

5 PONV的治疗现状

PONV的治疗包括有药物治疗和非药物治疗，药物治疗包括有5-TH3受体拮抗剂、糖皮质激素、多巴胺受体拮抗剂、阿片受体拮抗剂、抗胆碱能药物、神经激肽受体拮抗剂、抗组胺药物等。有一些新型药物已逐渐应用于神经外科手术，详述如下：

5.1 5-TH3受体拮抗剂

帕洛诺司琼是有强选择性和高亲和性的第二代5-TH3受体拮抗剂，其具有更长的血浆半衰期和更强的受体结合亲和力[12]。Bergese对40例开颅手术患者进行帕洛诺司琼、地塞米松、异丙嗪三联疗法，发现该疗法是一个有效的治疗开颅PONV的方案，且无QT间期延长的风险[13]。雷莫司琼预防恶心呕吐最有效的剂量为0.3mg。Ha等通过对雷莫司琼和昂丹司琼的对比研究发现术后48h内，前者PONV的发生率和严重程度低于后者，但其研究样本较少（n=62），且手术时间有差异[14]。这个结果得到了另一个研究的证实，Peng等[15]对127例开颅术的患者进行随机对照试验，48h内雷莫司琼组的恶心呕吐发生率比昂丹司琼组低。

5.2 NK-1受体拮抗剂

阿瑞匹坦是半衰期为40h的NK-1受体拮抗剂，于手术前1～2h前使用可预防PONV。Habib通过对104例择期行开颅术的患者进行随机双盲对照研究，认为阿瑞匹坦联合地塞米松比昂丹司琼联合地塞米松更有效的预防术后呕吐[16]。福沙匹坦是另一种NK-1受体拮抗剂用于PONV的防治。Atsuta对186例开颅术患者进行随机双盲对照研究，发现在术后5个时间段内，福沙匹坦组呕吐的发生率和频率低于氟哌利多组[17]。Tsutsumi等研究对比了福沙匹坦与昂丹司琼对于开颅手术的止吐效果，发现在术后24h和48h内，福沙匹坦组呕吐的发生率比昂丹司琼组低，且不良反应少[18]。

5.3 抗癫痫药物

加巴喷丁最初是作为抗癫痫药物在临床上使用，目前有发现该药也有预防PONV发生的作用。有2例第四脑室髓母细胞瘤的患儿，在行开颅肿瘤切除术后发生顽固的恶心呕吐，加巴喷丁可使症状显著缓解[19]。Misra等用空白对照试验证实了加巴喷丁联合地塞米松能够减少开颅术后24h内PONV的发生率[20]。

5.4 非药物治疗

近来越来越多的研究表明穴位按压、针灸和经皮电刺激等非药物治疗能够有效预防PONV。Nilsson等对95位施行开颅术的患者进行随机双盲对照实验，实验组进行P6穴位按压（sea-band腕带），对照组进行假操作，进行48h的恶心数字评分，发现2组并无显著差别[21]。Lu等对60例择期施行开颅术患者的研究提示针刺组在2h、6h、24h 3个时间段内呕吐发生率和恶心程度评分均较对照组低，认为针刺内关穴对开颅PONV有防治效果[22]。JianqinLv等的单中心随机对照试验证实传统针灸比经皮电刺激更为有效[23]。AsmussenS等通过荟萃分析认为针刺的应用可以减少开颅术挥发性麻醉药的使用，缩短拔管时间，加快术后恢复，降低PONV的发生并产生一定的脑保护作用[24]。

6 总结

综上所述，PONV是神经外科开颅术后常见的并发症，其机制目前尚不明确，目前已经确认MVD是PONV的独立危险因素，麻醉医师应该高度认识PONV的发生并采取积极的措施来进行预防，要避免已知的危险因素，采用多模式联合防治，包括多种药物使用、内关穴刺激及液体治疗等。当发生PONV时，应立即予以治疗减轻其严重程度，提高患者的舒适度和围术期恢复质量。

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R614．2

A

1001-0025（2017）05-0304-03

10.3969/j.issn.1001-0025.2017.05.012

鲍 林（1994-），男，硕士研究生。

2017-06-05

2017-08-07