高龄老人联合应用降压类药物致急性肾损伤1例

王燕磊，金江丽，周 知，钱 端

（中日友好医院 北区心内科，北京 100029）

高龄老人联合应用降压类药物致急性肾损伤1例

王燕磊，金江丽，周 知，钱 端⋆

（中日友好医院 北区心内科，北京 100029）

患者男，81岁。发现高血压20年，规律服用氯沙坦钾片100mg Qd，控制于160/70mmHg。近半月血压常升至180/100mmHg，患者自行联合服用卡托普利25mg Qd及氯沙坦钾片100mgQd，7d。平日服用倍他乐克25mg Bid、阿司匹林100mg Qd、阿托伐他汀钙片20mg Qn、非那雄胺5mg Qn、盐酸坦索罗辛缓释片0.2mg Qn、艾斯奥美拉唑20mg Bid、多潘立酮10mg Tid，既往无肾脏疾病，未监测肌酐水平。近期尿量无明显减少。入院查体：心、肺、腹查体（-），血压 160/66mmHg，。

入院后停用卡托普利，维持氯沙坦钾片100mg Qd。查血肌酐 75.2滋mol/L （eGFR 67.1ml/min/1.73m2）， 尿常规正常，未监测尿量。入院d3自觉尿量明显减少，留24h尿250ml，查血肌酐 204.8滋mol/L，肌酐清除率 8.18ml/min，24h尿蛋白0.02g/24h，当日复测血肌酐 167滋mol/L，尿素氮11.89mmol/L。考虑急性肾衰竭，改为苯磺酸氨氯地平片5mg Qd，嘱患者增加饮水量至 2000～3000ml/d，尿量 1200～1500ml/d，血压 130～140/60～70mmHg。 入院 d7 复查，血肌酐 76.8滋mol/L， 尿素氮 5.51mmol/L，肌酐清除率为106.04ml/min。进一步完善抗核抗体谱、ANCA抗体、双肾、肾动脉超声、肾动态检查未见异常。诊断：急性肾损伤，高血压。

讨论 患者联合应用血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensinⅡreceptor blockers，ARB）类药物，短时间内出现少尿、血肌酐升高＞2倍，停用相关药物、保证饮水量后肾功能很快恢复。患者肾前性急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）诊断明确。 文献中报道，我国 80岁以上人群AKI发生率为22.22%，死亡率为19.6%[1]，年龄是发生AKI的独立危险因素。＞80岁患者发生AKI的因素中肾前性因素占56.4%[2]。

同济医院EACH研究报道药物导致的AKI在＞80岁人群里肾毒性药物占51.4%，中药33.8%，非甾体消炎药29.2%，抗生素15.1%，并未单独列出ACEI或ARB[1]。流行病学资料证实，在社区人群中单独应用ACEI或ARB类药物为AKI发生的危险因素（在校正年龄、性别等所有相关因素后 OR 值为 1.12，95%CI为 1.07～1.17）[3]。

几年前曾认为联合ACEI和ARB类药物可以降低心衰患者发病率，降低高血压患者的血压水平，降低慢性肾脏病患者的尿蛋白水平，但指南中并未推荐联合用药。著名的ONTARGET研究在31 546例患者（＞55岁，冠心病或糖尿病合并其他危险因素，无心衰证据者）中应用替米沙坦或雷米普利或两种药物联合应用，发现两药联合应用的心血管疾病获益并不优于单药治疗，却增加了低血压、晕厥和肾功能不全等不良事件的发生率[4]。针对糖尿病肾病患者的VA-NEPHRON-D研究提示，ACEI和ARB联合治疗增加了糖尿病肾病患者的高血钾、急性肾损伤等不良事件风险[5]。Makani等[6]的荟萃分析提示，ACEI和ARB的联合治疗可使心衰住院率明显下降18%，但并不降低死亡率或心血管死亡风险，且明显增加高血钾（发生率为9.6%，风险升高55%）、低血压（发生率为8.7%，风险升高66%）、肾功能衰竭（发生率为8.7%，风险升高41%）风险。基于以上研究，从2014年9月之后已不再建议联合应用ACEI和ARB类药物，除非有特殊需要并严密监测肾功能、电解质、血压[7]。

因此，在临床中，我们应详细采集病史及用药史，避免ACEI、ARB类药物的联合应用，尤其对于老年患者的用药更应谨慎，以降低药物副作用发生风险。

[1]Ge S，Nie S，Liu Z，et al.Epidemiology and outcomes of acute kidney injury in elderly Chinese patients：a subgroup analysis from the EACH study[J].BMC Nephrol，2016，17（1）：136.

[2]Wei Q，Liu H，Tu Y，et al.The characteristics and mortality risk factors for acute kidney injury in different age groups in China-a cross sectional study[J].Ren Fail，2016，38（9）：1413-1417.

[3]Mansfield KE，Nitsch D，Smeeth L，et al.Prescription of renin-angiotensin system blockers and risk of acute kidney injury：a population-based cohort study[J].BMJ Open，2016，6（12）：e012690.

[4]Investigators O，Yusuf S，Teo KK，et al.Telmisartan，ramipril，or both in patients at high risk for vascular events[J].N Engl J Med，2008，358（15）：1547-1559.

[5]Fried LF，Emanuele N，Zhang JH，et al.Combined angiotensin inhibition for the treatment of diabetic nephropathy[J].N Engl J Med，2013，369（20）：1892-1903.

[6]Makani H，Bangalore S，Desouza KA，et al.Efficacy and safety of dual blockade of the renin-angiotensin system：metaanalysis of randomised trials[J].BMJ，2013，346：360.

[7]Farcas A，Leucuta D，Bucsa C，et al.Combined use of reninangiotensin-aldosterone system-acting agents：a cross-sectional study[J].Int J Clin Pharm，2016，38(6)：1390-1397.

* 本文通讯作者。

2017-05-08

2017-06-05