临床决策支持系统在医疗质量管理中的应用

井 玲，甘 亢，任景怡

（中日友好医院 保健医疗部，北京 100029）

综述

临床决策支持系统在医疗质量管理中的应用

井 玲，甘 亢，任景怡⋆

（中日友好医院 保健医疗部，北京 100029）

1999年，美国医学研究院（institute of medicine，IOM）报告表明：医疗差错导致死亡位居美国十大死因的第五位；而且该报告也指出，大部分的医疗差错由人为因素引起，并可通过计算机系统避免。临床决策支持系统（clinical decision support systems，CDSS）是信息化的产物，随着计算机科学、网络技术和人工智能的发展以及大型数据库、大数据分析和云计算逐步进入医疗领域，CDSS的开发及应用将被进一步有效推动，本文就CDSS在医疗质量管理中的应用综述如下。

1 CDSS概述

CDSS是目前医疗护理信息化发展的大方向之一。美国医药信息学会 （AmericanMedicalJnformatics Association，AMIA）将CDSS定义为：为医务人员者等提供知识、特定个体或人群信息，在恰当的时间，智能化的过滤和表达信息，目的是提供更好的健康、诊疗和公共卫生服务。CDSS是一种软件，从医院层面来讲，它通过输入临床信息，与系统中存储的知识库内容相匹配，协助医务人员识别疾病，选择更可靠的诊疗方案，或通过提示与干预优化诊疗流程，预防医疗差错及改善医疗质量[1]。

据文献报道，最早有档案记录的用于医疗的CDSS研究起始于20世纪50年代末[2]。世界上第一个功能较全面的CDSS是斯坦福大学于1976年研发的MYCIN系统。该系统为用于中枢神经系统感染诊断和治疗的专家咨询系统，研究表明该系统给出的治疗方案中69%是可以接受的。MYCIN对后续CDSS的发展和研究起到了重要作用，但是，在当时由于科学知识不足等因素的限制并未得到很好地推广。同一时期，美国犹他大学研发的HELP系统，是第一个直接由数据控制警示和通过协议管理的系统，它不仅用于临床，也支持医院的教学和研究工作，进一步扩大了CDSS的应用范围，帮助医护人员分析、解释、进一步处理临床数据，以提高医疗质量。1986年，哈佛医学院研发出鉴别诊断系统DXplain，它的优势在于为临床的诊断提供依据，后来DXplain被研发者发布到互联网中，被医院和学校广泛用作咨询工作和教学参考[3，4]。随着互联网的普及，越来越多的决策支持系统以Web的形式出现在大众面前，专业软件公司推出了具有各种功能特色的CDSS，诸如：Isabel、健康诊断平台 MEDgle。

20世纪70年代末，我国北京中医医院教授关幼波与计算机室的科研人员共同合作，研究编制出对肝炎的辩证论治诊疗经验的电子计算机程序，是我国最早基于中医理论的CDSS[5]。尽管此后国内陆续有医院进行CDSS的开发和应用，但仍以国外研发的CDSS为主流。

在 PubMed 以“clinical dicision support systems”检索，CDSS论文 1975～1979年有 7篇；2011～2016年 5077篇，自上个世纪90年代开始CDSS的研发应用及论文数量呈井喷式增长，尤其电子病历的发展为CDSS的推广提供了一个良好环境。在电子病历系统中嵌入CDSS，这样不仅可基于电子病历自动获取所需数据，而且可与医疗工作流程紧密结合，提供实时的诊疗决策支持，减少医疗决策中的失误和医疗差错。例如：在CDSS模块中，将分级后的抗菌药物使用权限嵌入电子病历，不同资质医生设有不同使用权限，有效地控制了抗菌药物的滥用[6～8]。

2 CDSS在医疗质量管理中的作用

CDSS的设计理念是模拟专家诊治疾病的过程，并借助临床知识库，通过系统本身对信息进行收集、整理、分类、过滤、加工并建立逻辑关系，同时采用警示提醒、信息反馈等表达形式，对疾病进行诊断、治疗、护理、合理用药等方面给予决策支持，使用对象主要为医务人员。CDSS通过为医务人员提供大数据的检索，致力于改善医疗质量，在提高诊疗有效性、辅助合理用药、辅助护理管理等方面表现尤为突出。

2.1 CDSS用于提高诊疗有效性

文献报道，北京某三甲医院神经内科对其研发的老年痴呆CDSS开展了临床试验评估，选择了8名不同年资神经专科医生和对2名老年痴呆症诊断不太熟悉的非专科医生，进行交叉验证评估，其评估结果表明：在诊断标准相对明确时，CDSS对医生诊断老年痴呆症帮助较大，尤其在引入诊断标准相对较为明确的PET分子诊断学指标之后，CDSS灵敏度由0.57上升到0.88[9]。姜军等人基于遗传算法开发了心脏病决策支持系统，可以用来辅助诊断5种心脏病，检测发现系统的平均准确率达90.6%[10]。

在精准医疗中，CDSS的作用更是无可替代。精准医疗是依托于大数据的个性化医疗模式，具有精准性和便捷性特点，较传统诊疗方法有很大的技术优势，它通过基因测序找出癌症的突变基因，从而确定对症药物，提升治疗效果[11]。2007年研发的IBM的电脑医生Watson、2011年研发成功的我的癌症基因组是较早与精准医疗相关的CDSS。Watson综合电子病历、医学数据库、基因组学等各种信息和数据，迅速给出诊断提示和治疗意见。My Cancer Genome能提供最新的不同种癌症的基因突变信息及针对性的治疗措施，给医生提供突变靶向治疗支持，具有可观的临床价值[12]。CDSS作为医生实现癌症精准诊疗的重要辅助工具，使患者具体诊疗过程摆脱医生个人知识和经验的局限，临床处理及关键决策更加科学，提升诊疗效果。

2.2 CDSS用于辅助合理用药

CDSS与医嘱系统结合，可自动对使用药品所带来的副作用以及其禁忌症给出明确提醒，包括对处于怀孕期、哺乳期的患者进行用药禁忌审查，医生可根据提醒提前完成所需实验检查并综合考虑患者情况用药，此外，CDSS还可以核对药物之间的相互作用、剂量错误、过敏反应等，进一步保障患者安全用药[13～15]。黄晓燕等用CDSS解决麻醉性镇痛药超剂量使用问题：氨酚待因说明书上规定的常用量是510～1020mg，极量为每次 1020mg，如果医师处方为每次用量2000mg，显然超过极量，系统对该医嘱或处方警示、提示，提醒医师修改医嘱，确保用药安全[16]。上海市儿童医院将1290例“肺炎”患儿信息纳入CDSS，结合肺炎住院患儿用药模式临床大数据，通过对症状-疾病-治疗之间的关系进行有效性科学度量，以支持临床医生为患者制定个性化治疗方案，尤其通过CDSS判断呼吸系统不同类型感染源，从而减少抗菌药物滥用[17]。

2.3 CDSS用于辅助护理管理

护理质量是医疗质量中的重要组成部分，将CDSS植入日常护理管理有助于提升护理质量。CDSS通过对系统采集的监测指标设定报警区间，当输入的患者数据达到警戒值或有潜在危险时，CDSS会提醒护理人员加强关注，并提供相应的诊疗护理参考。譬如：心脏病史患者的血压异常高值提醒、低血糖管理等。同时，系统中的提醒及备忘功能，亦可减少漏看皮试、漏测血糖等护理差错的发生[18～20]。Alvey等将压疮评定标准导入到CDSS中，护士只需在下拉式菜单中选择压疮位置、深度、性质及颜色的描述，系统即会根据预设标准计算出压疮分期，结果显示CDSS有效提高护士对压疮分期评估标准的准确性[21]。跌倒是老年人群最大的威胁，美国65岁以上的老年人中，每年有1/3发生跌倒，1/5的跌倒可致严重的骨折或颅脑损伤。在我国跌倒是老年人群第4位的伤害死亡原因。将跌倒等高度风险的人群信息的纳入CDSS，结果发现坠床跌倒发生率低于0.1%[22]。

3 总结与展望

21世纪是医学与生命科学的世纪，医学已成为科技领域发展进步最迅速的学科，医学信息呈几何级数增长。CDSS在协助医生诊疗、护理管理及患者参与医疗活动方面具有重要作用。目前有多家公司尤其是国外的公司在积极研发不同功能的CDSS，这一类的CDSS讲求功能的集成且运行规模庞大。同时，引入品牌的CDSS需要投入较大的人力、财力。在实践中，我们可以采取分步走策略构建CDSS，在引入CDSS设计理念的同时，依托电子病历系统、检验信息系统等采用嵌入模式进行功能模块开发。危急值报告便是将检验结果报警提示嵌入检验信息系统分阶段开发CDSS为临床服务的例证[23，24]。

从目前CDSS的发展现状来看，虽然国外CDSS的推广较国内成熟，但真正意义的CDSS临床应用还有一定的距离。电子病历、网络技术的大数据分析和云计算与现代人工智能技术的紧密结合，将成为CDSS发展的主流方向。医务人员要主动适应医疗新模式所来的的压力和动力，用信息技术最大限度地改善“孰能无错”境况，改善医疗质量。

[1]Tiffani J Bright，Anthony wong，Ravi Dhurjati，et al.Effect of clinical decision-support system[J].Annals Internal Medicine，2012，157（1）：29-43.

[2]郭金玉，陈丽娜，孙红.临床决策支持系统在急诊诊疗护理中的应用[J].中国护理管理，2015，15（8）：988-990.

[3]Wright MO，Robicsek A.Clinical decision supportsystems and infection prevention：To know is not enough[J].Am J Infect Control，2015，43（6）：554-558.

[4]Oh S，Cha J，Ji M，et al.Architecture design of healthcare software as a service platform for cloud based c1inicai decision support service[J].Health Inform Res，2015，2l（2）：102-110.

[5]李敬华，李宗友，王映辉，等.嵌入式临床智能决策支持系统设计与中医临床知识服务研究 [J].中国数字医学，2015，7：48-51.

[6]曾凡，刘阳，黄昊，等.电子病案与临床决策[J].中国病案，2012，13（7）：36-38.

[7]方良欣，邓群娣，王淑平，等.电子病案临床决策支持系统的研究[J].现代医院，2011，11（2）：9-11.

[8]张怡，李柯.临床决策支持系统在医院的应用[J].医学信息杂志，2015，36（6）：27-30，60.

[9]叶枫，周根贵，黄山，等.老年痴呆症诊断临床决策支持系统设计与评估[J].中国生物工程医学学报，2009，28（6）：872-876.

[10]姜军，唐鹏.乳腺癌精准诊疗临床决策支持系统的关键技术[J].中华医学杂志，2015，95（31）：2503-2505.

[11]陈黎明，卞丽芳，冯志仙，等.基于护理电子病历的临床决策支持系统的设计与应用 [J].中华护理杂志，2014，49（9）：1075-1079.

[12]杨春华，王天津，黄思敏，等.支持精准医疗的国外临床决策支持系统[J].中华医学图书情报杂志，2016，25（2）：14-19.

[13]Sumant R Ranji，Stephanie Rennke，Rober M Wachter.Computerised provider order entry combined with clinical decision support systems to improve medication safety：a narrative review[J].BMJ Qual saf，2014，23：773-780.

[14]J Turgeon，V Michaud.Clinical decision support systems：great promises for better management of patients’drug therapy[J].Expert Opinion on Drug Metabolism&Toxicology，2016，1-3.

[15]罗爱静，冯麟，刘建炜，等.合理用药监测系统模型的建立[J].中华医学图书情报杂志，2015，24（10）：43-47.

[16]黄晓燕.减少老年人用药差错的策略 [J].中华护理杂志，2010，45（11）：1053-1056.

[17]王淑，陈敏，于广军，等.基于数据挖掘技术的典型儿童呼吸道感染性疾病临床决策支持系统研究 [J].中国数字医学，2015，10（12）：40-43.

[18]Weltermann B，Kersting C.Feasibility study of a clinical decision support system for the management of multimorbid seniors in primary care：study protocol[J].Pilot Feasibility Stud，2016，12（2）：16.

[19]Niehoff KM，Rajeevan N，Charpentier PA，et al.Development of the tool to reduce inappropriate medications（TRIM）：A clinicaldecision supportsystem to improve medication prescribing forolderadults[J].Pharmacotherapy，2016，36（6）：694-701.

[20]徐嘉琦，毛靖，李节.临床决策支持系统在护理学中的应用进展[J].护理学杂志，2015，30（1）：103-106.

[21]Alvey B，Hennen N，Heard H.Improving accuracy of pressure ulcer staging and documentation using a corn-puterized clinical decision support system[J].J Wound Ostomy Continence Nurs，2012，39（6）：607-612.

[22]Borissova D，Mustakerov I.An integrated framework of designing a decision support system for engineering predictive maintenance [J].IntJournalInformation Technologies&Knowledge，2012，6（4）：366-376.

[23]陈明坤，毕海昌，王胜波，等.利用现有LIS和HIS系统资源对危急值的管理与运用 [J].中国现代医药杂志，2011，13（1）：109-110.

[24]刘华伟，李建红，张子彤，等.通过LIS系统提升检验危急值、急诊结果回报临床质量[J].标记免疫分析与临床，2013，20（6）：467-469.

R197.323

A

1001-0025（2017）05-0301-03

10.3969/j.issn.1001-0025.2017.05.011

* 本文通讯作者。

井 玲（1974-），女，副研究员，医学硕士。

2017-06-03

2017-07-25