美沙酮、丁丙诺啡和钠洛酮联合治疗美沙酮依赖综合征的可行性及疗效评价——附2 1例美沙酮依赖脱毒治疗的临床分析

陈银萍，王文甫，裴渝

（湖南省康达自愿戒毒中心，长沙 410007）

美沙酮、丁丙诺啡和钠洛酮联合治疗美沙酮依赖综合征的可行性及疗效评价
——附2 1例美沙酮依赖脱毒治疗的临床分析

陈银萍，王文甫⋆，裴渝

（湖南省康达自愿戒毒中心，长沙 410007）

目的：探讨美沙酮、丁丙诺啡和纳洛酮联合治疗美沙酮依赖的可行性及疗效。方法：分析21例美沙酮依赖患者的脱毒治疗结果。治疗先用美沙酮替代递减治疗约5天，然后使用丁丙诺啡、纳洛酮治疗3-5天；且早期联合抗焦虑药和镇静催眠药等治疗。以纳洛酮催瘾试验、稽延性戒断症状量表和患者对治疗满意度评定以及随访操守情况等评价该方法对美沙酮依赖脱毒治疗的有效性和可行性。结果：脱毒成功率95.23%。出院时稽延性戒断症状评分平均（6.40±1.77）分，病人满意度为非常满意者占80.95%。随访时保持操守者12例(57.14%),操守时间平均（9.69±5.90）月。结论：本方法对美沙酮依赖脱毒成功率高，安全性和可行性较好。

美沙酮依赖综合征；丁丙诺啡；纳洛酮；脱毒治疗

美沙酮维持治疗方法始于1963年，1970年美国FDA和麻醉药品及危险药品局联合批准，进行美沙酮维持治疗的试验性治疗，1972年美沙酮长效制剂乙酰美沙酮获FDA批准用于维持治疗。现有200多个国家开展该项治疗。我国2004年开始进行试点，现全国已有700多家美沙酮维持治疗点[1]。这对维持社会稳定、减少犯罪、减少因注射毒品传播艾滋病、减少毒品非法需求，提高患者生活质量等方面无疑起到了很好的作用[2]。美沙酮维持治疗者必须长期按时按量服用美沙酮，否则会出现戒断症状。目前我国尽管有转诊等措施，但有些美沙酮维持治疗者因出差、旅游等仍无法坚持治疗；有的要结婚生子，另外长期服用美沙酮也必定会出现副作用[3-4]，以上诸多因素而有患者要求戒断美沙酮。临床中发现戒断美沙酮比戒断海洛因难度更大。患者往往因其顽固失眠、焦虑和肢体疼痛等稽延性戒断症状持续时间长而以失败告终[1]。我中心2015年开始采取王文甫医师[5]使用的清醒状态下快速脱毒方法用于美沙酮依赖的脱毒治疗并取得了比较好的疗效，现将我院收治的21例美沙酮依赖者脱毒治疗情况报告如下，供同道参考。

1 对象和方法

1.1 对象

本组病例全部为2015年3月至2016年11月住我院完成美沙酮依赖脱毒治疗患者。均符合CCMD-3阿片类物质所致精神障碍及其依赖综合征的诊断标准。

1.2 方法

1.2.1 病史收集

收集包括服用美沙酮以前海洛因滥用史、滥用剂量、使用方式、服用美沙酮时间、最高日剂量、近1周日剂量、既往有无戒断史、是否成功、戒除过程中有何症状、要求戒断美沙酮的原因、服用美沙酮期间有无合并滥用海洛因，以及治疗的安全性和依从性等情况。

1.2.2 知情告知

由主管医师收集完患者的病史资料后告知患者治疗的基本过程及注意事项。

1.2.3 治疗方案

1.2.3.1 美沙酮替代递减治疗

入院后前5天根据患者近1周使用美沙酮的剂量及其间是否同时使用海洛因及其剂量，确定使用美沙酮（天津市中央药业有限公司生产，国药准字H10970301）的替代剂量，进行替代递减治疗5-7天左右。

1.2.3.2 丁丙诺啡和纳洛酮治疗

随后给予丁丙诺啡（天津药物研究院药业有限责任公司生产，国药准字H12020275,精神药品准许证号：TD2009-0014）、纳洛酮(北京凯因科技股份有限公司生产，国药准字H20053602）治疗3-5天，丁丙诺啡、纳洛酮用法参考清醒状态下快速脱毒方法[5]。

1.2.3.3 抗稽延性戒断症状治疗

同时根据患者具体情况选用曲唑酮、盐酸可乐定、罗通定、舒必利和阿普唑仑等药物早期干预患者后期出现的失眠、焦虑等稽延性戒断症状。

1.2.3.4 对症治疗

治疗结束后根据具体情况给予对症处理。

1.2.4 治疗评价

1.2.4.1 脱毒成功标准

完成脱毒治疗，治疗结束后按纳洛酮静脉催瘾试验方法进行催瘾试验[6]，且催瘾试验结果为阴性。

1.2.4.2 稽延性戒断症状量表评定

出院时使用稽延性戒断症状量表[6]由专职精神科医师进行评定。该量表共10项内容，严重程度按没有症状到重度五级评分(0分至4分)。总分6-10分为轻度稽延性戒断症状，11-18分为中度，18分以上为重度。

1.2.4.3 疗效总体满意度评定

患者出院时对整个治疗过程进行总体满意度评定，满意度等级分为非常满意、比较满意、一般和不满意。

1.2.4.4 随访

对所有出院病人于2016年12月进行一次性随访，随访方式为电话、微信，内容为目前操守情况和服药情况等。

1.2.5 统计学处理分析 所有资料采用SPSS 11.0统计软件包进行统计分析。

2 结果

2.1 一般资料

本组共收集21例患者，其中男性14例(66.7%)、女性7例(33.33%)。年龄24-57岁，平均（37.24±8.15）岁。本省患者16例(76.19%)，外省5例(23.81%)。所有患者均为开始滥用海洛因成瘾后改用美沙酮维持治疗，滥用海洛因时间平均8.33±7.03年。参加美沙酮维持治疗时间平均（4.02±2.39）年；美沙酮用量为25-130ml/d，平均（30.73±28.39）ml/d。其中50mg/d 以下者12例 (57.14%)，50-100ml/d者8例 (38.10%)，100ml/d以上者1例(4.76%)。在服用美沙酮期间同时偶尔滥用海洛因者13例(61.90%)。平均住院时间为（21.09±9.04）天。

2.2 戒断美沙酮的原因

全部为自愿要求戒除美沙酮者，其原因为因工作外地出差不方便者11例(52.38%)，外出旅游不方便者5例(23.81%)，拟结婚生子者2例(9.52%)，长期使用美沙酮不良反应者2例(9.52%)，家庭压力1例(4.76%)。

2.3 治疗安全性及依从性

在治疗期间病人始终保持清醒状态，未出现严重戒断症状无法忍受而终止治疗者，也未出现严重的药物不良反应。病人依从性好，安全性高。

2.4 脱毒成功率

本组1例(4.76%)未完成治疗未做即出院，其余20例完成脱毒治疗并进行纳洛酮催瘾试验均为阴性，脱毒成功率95.23%(20/21)。

2.5 稽延性戒断症状量表和治疗效果满意度评定

出院时20例完成脱毒者稽延性症状量表评定为3-10分，平均（6.40±1.77）分。21例患者出院时满意度为非常满意者17例(80.95%)，比较满意2例(9.52%)，一般 2例 (9.52%)。

2.7 随访结果

21患者随访时保持操守者12例(57.14%)，操守时间1-18个月，平均（9.69±5.90）月。该12例有8例住院30天以上，最长的已达18个月。复吸者6例，其中滥用海洛因者4例，其中有3例还使用美沙酮；1例因出现戒断症状直接使用美沙酮，另1例滥用麻古、冰毒。复吸原因主要有心瘾重、躯体不适。该6例全部住院时间较短，住院10天和15天者各3例。失去联系者3例。

3 讨论

戒除美沙酮与美沙酮维持治疗是否存在矛盾，这应具体分析。美沙酮维持治疗是国家允许开展的替代海洛因依赖方法，对国家禁毒、戒毒工作有积极的作用，维持治疗减少了毒品的非法需求，减少了社会犯罪，减少了因注射毒品引起的传染病流行，提高患者生活质量。但美沙酮维持治疗者也确实给一些患者带来诸多不便，如外出不便，对本人工作生活和家庭的影响，以及药物不良反应等诸多因素，因而有患者要求戒除美沙酮，我们认为这些病人的要求有其合理的一面，但应在慎重权衡利弊和认真评估戒除美沙酮对病人的风险和收益的基础上进行。

从本组21例美沙酮依赖的脱毒治疗结果看，本组的治疗方案较合理、安全性高、依从性较好，治疗效果尚佳。先用美沙酮替代递减治疗5-7天，使其平稳的度过急性戒断期，后使用丁丙诺啡和纳洛酮，在这组配伍中[5-6]，其丁丙诺啡可完全控制患者的戒断症状，包括后期的稽延性戒断症状，而纳洛酮可提前完成患者戒断期，从而减轻和消除稽延性戒断症状的效果。针对美沙酮依赖者戒断后的顽固失眠、焦虑、肢体疼痛等稽延性戒断症状，早期使用具有抗焦虑、改善睡眠、止痛等药物进行干预措施者也是非常必要的。从本组资料看，脱毒治疗过程平稳、依从性好、脱毒成功率高、操守率可、病人满意度高、我们认为该法可作为戒美沙酮的治疗方法。

从本组患者情况来看尽管脱毒成功率高，但依然面临复吸的问题。患者因海洛因成瘾而进行美沙酮维持治疗，故在戒除美沙酮后，一旦复吸，再使用海洛因可能性较大，因而完成治疗后使用纳曲酮防复吸治疗以巩固疗效是很有必要的。

本组6例复吸者均为住院10-15天者，提示住院时间一定要足够长，才能取得较好的效果，住院时间是保证疗效的基础。

[1]郭松.美沙酮维持治疗方案[J].中国药物依赖性杂志，2001，10（2）:91-94.

[2]姜佐宁主编.海洛因成瘾与现代治疗[M]. 北京:科技出版社,1995:219-244.

[3]曹晓燕,张明,杨瑾,等.南京市金山医院184例美沙酮维持治疗的病人膳食摄入情况调查[J].中国药物依赖性杂志, 2010,19（1）：63-66.

[4]王鹏,朱红军，严峻,等.美沙酮维持治疗患者的健康问题和就医行为[J].中国药物依赖性杂志, 2011,20（1）：53-57.

[5]王文甫,邬志美,杨梅,等.海洛因依赖者清醒状态下快速脱毒的临床研究[J].中国药物滥用防治杂志 ,2010,17（1）：13-17.

[6]杜新忠主编.实用戒毒医学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2015:213-220.

The viability and treatment effect estimate of using methadone,buprenorphine and naloxone to treat methadone dependence

CHEN Yin-ping, WANG Wen-fu, PEI Yu, QUAN Li-xin,CAO Li-hong, ZHOU Yan, CHEN Min

（Kangda voluntary detoxi fi cation center of hunan province, Changsha 410007）

Objective: To discuss the viability and treatment effect estimate of using methadone,buprenorphine and naloxone to treat methadone dependence.Methods: Explain the result of detoxi fi cation treatment of 21 methadone dependent patients. First, using the decreasing treatment of the substitution of methadone for about five days. Then, using buprenorphine and naloxone to cure for the next three to fi ve days. And antianxiety drugs and sedative hypnotic drugs are also used in the early period. Assess the viability and treatment effect of detoxi fi cation treatment of methadone dependence by comparing the scale assessment of protracted abstinence, the satisfaction degree assessment of the treatment of the patients and following-up visit and so on.Results: The rate of detoxification is 95.23%. The average score is under ten when doing the scale assessment of protracted abstinence at the time of discharge（6.40±1.77）.When they discharge from hospital, the rate of patients who are very satisfying is 80.95% according to the satisfaction degree assessment of the treatment of the patients. The rate of keeping their personal integrity is 57.14% （9.69±5.90）.conclusion: This way can be used for treating methadone dependence. The rate of successful detoxi fi cation is high. It is also safety and feasibility.

methadone dependence syndrome; buprenorphine; naloxone; detoxi fi cation

10.15900/j.cnki.zylf1995.2017.04.008

2017-01-13；

2017-04-17）

陈银萍（1987.09-），女，汉族，医师。主要研究方向：物质滥用临床医疗。

⋆通讯作者：王文甫（1950.10-），主任医师、指导老师。邮箱：3190448008@qq.com。