酒精相关障碍的临床表现

郝伟，王学义，周小波，李静

（1.中南大学湘雅二医院，长沙410011；2.河北医科大学第一医院，石家庄050031；3⋆. 四川大学华西医院心理卫生中心，成都610041；4. 四川省医学科学院·四川省人民医院，成都610072）

·专论述评·

酒精相关障碍的临床表现

郝伟1，王学义2，周小波3，4，李静3⋆

（1.中南大学湘雅二医院，长沙410011；2.河北医科大学第一医院，石家庄050031；3⋆. 四川大学华西医院心理卫生中心，成都610041；4. 四川省医学科学院·四川省人民医院，成都610072）

本文将从以下三方面详细阐述酒精使用的临床表现：（1）酒精相关精神障碍，包括急性酒精中毒、酒精有害使用、酒精依赖、酒精戒断综合征和酒精所致精神障碍；（2）酒精相关躯体障碍，包括神经系统、心血管系统、消化系统、代谢和内分泌系统的疾病；（3）酒精使用障碍与多种精神障碍共病，如焦虑障碍、心境障碍、精神分裂症、创伤后应激障碍、其他物质依赖及睡眠障碍等。

急性酒精中毒；酒精依赖；精神障碍；共病；临床表现

过度饮酒带来的酒相关障碍是当今世界严重的医学和社会问题。据WHO报告饮酒与64种疾病有关，在全球15～49岁年龄组人群中，饮酒在疾病总负担排位第一。中国酒精相关问题形势亦令人担忧。据WHO 2014年报告估计，中国酒精依赖患病率男性为4.5%，女性为0.1%。酒精相关障碍涉及精神和躯体障碍两大部分，治疗上需要多学科合作，需要临床工作者综合应用临床医学、精神医学、成瘾医学和社会心理康复综合性治疗手段。

酒精对人体的影响是全身性的。本文将围绕酒精相关精神障碍、酒精相关躯体障碍以及酒精依赖共病精神障碍三个方面介绍其临床表现。

1 酒精相关精神障碍的类型与临床表现

酒精相关精神障碍可分为急性酒精中毒、酒精有害使用、酒精依赖、酒精戒断综合征和酒精所致精神障碍五大类。

1.1 急性酒精中毒

指短时间摄入超过个体耐受量的酒精或含酒精饮料后出现的中枢神经系统功能紊乱状态。急性醉酒后，首先损害的是前额叶功能，表现判断受损，常常做出冲动性决策和攻击性行为，语言不清、不连贯等等，最后出现昏睡甚至昏迷状态。严重者损伤脏器功能，导致呼吸循环衰竭，进而危及生命。

中毒症状的严重程度与血液酒精浓度有关，血中酒精浓度上升越快、浓度越高，中毒症状可能越严重。

酒精所致遗忘（alcohol-induced amnesia）又称为“黑朦”（blackouts），是指一种短暂的遗忘状态，多发生在醉酒状态后，但当时没有明显的意识障碍。次日醒酒后对醉酒时的言行完全遗忘，遗忘的片段可能是数小时，甚至更长时间。

1.2 酒精有害使用

指反复过度使用酒精对躯体或/和精神健康造成损害的一种使用类型，并可引起各种不良社会后果，如不能完成重要的工作或学业、酒驾或醉驾、犯罪、婚姻危机等。饮酒量每日超过4个标准杯（1标准杯=10克纯酒精），或者每次饮酒超过6个标准杯，酒精有害使用的危险性明显增高。使用程度尚未达到酒精依赖。

1.3 酒精依赖

指长期大量饮酒后出现无法控制自己的饮酒行为，主要表现为以下特征临床：①渴求，把饮酒作为第一需要（priority），为了饮酒可以不顾一切；②固定的饮酒方式，几乎每日在固定时间饮酒，甚至把酒当水喝，晨起饮酒、夜间饮酒是严重依赖的标志；③饮酒高于一切活动，不顾事业、家庭和社交活动；④酒精耐受性增加，早期饮酒量逐渐增加至一生中的高峰量，持续数年后由于肝功能受损，耐受性逐渐下降，表现为“一喝就醉”；⑤反复出现戒断症状，长期饮酒后一旦停酒或减量后出现肢体震颤或抖动、幻觉妄想、谵妄等酒精戒断综合征，甚至出现酒精戒断性惊厥发作。恢复饮酒上述症状迅速消失，常常被患者作为复饮的借口；⑥为了避免戒断症状而饮酒，饮酒次数越来越频繁；⑦复发性，酒精依赖具有较高复发性，未经正规全疗程治疗更容易复发。

1.4 酒精戒断综合征

酒依赖患者突然停酒或减量后将出现一系列神经精神症状，如肢体震颤或抖动、幻觉妄想、谵妄等，称为酒精戒断综合征（alcohol withdrawal syndrome，AWS）。戒断症状可以表现为以下四种类型：

1.4.1 单纯性酒戒断反应

一般在停酒后6～12小时后，可出现手抖、恶心呕吐、食欲不振、出汗、焦虑烦躁、乏力等症状，伴饮酒渴望。在停酒后24～36小时，可见四肢明显震颤、眠差、伴发热、心悸、血压升高等自主神经亢进的表现。这些症状在48～72小时左右达高峰，严重者可出现咀嚼困难、构音不清和共济失调。继之症状逐渐减轻，4～5天后躯体反应基本消失。其中震颤是典型的戒断症状之一。

1.4.2 酒精戒断性惊厥

大约30%患者在戒酒期间出现癫痫样痉挛发作，表现为意识丧失、四肢抽搐、两眼上翻、角弓反张、口吐白沫等，持续时间不一，一般在5～15分钟意识恢复，称为酒精性戒断性惊厥，提示病情危急。既往曾有酒精戒断性惊厥的个体是再发的高危人群。

1.4.3 酒精性幻觉症

指患者在急性戒断期间出现的片段性视幻觉、触幻觉或错觉。发生率为3%～10%。早期阶段可有现实检验能力，严重时常有冲动伤人行为，可造成非常严重的后果。一般持续数日，亦可迁延不愈，往往向震颤谵妄发展。

1.4.4 酒戒断性谵妄

是最严重的酒精戒断症状，一般在停酒后3～4天出现，在前述戒断症状的基础上，出现两大类症状群，一是意识模糊，定向障碍，伴大量的知觉障碍、情绪行为激越；二是四肢躯干粗大的震颤。上述症状昼轻夜重。同时伴发热、大汗、心率加快、血压升高等自主神经系统症状。可出现白细胞升高，脑电图异常、肝功能异常等。一般持续3～5天。严重者常因高热、脱水、衰竭、感染、外伤而死亡，死亡率大概在5%左右。

1.5 酒精所致精神障碍

在长期大量饮酒过程中，在无意识障碍的情况下，出现幻觉、妄想、情感障碍、精神运动性兴奋或抑制。常见酒精所致幻觉症、酒精所致嫉妒妄想症、酒精所致人格障碍、酒精所致偏执症和酒精所致精神病。

2 酒精相关躯体障碍的临床表现

酒精的慢性作用可引起身体各系统的损害，神经系统、心血管系统、消化系统、代谢和内分泌系统受损最为明显

2.1 酒精相关神经系统损害

2.1.1 科萨科夫综合征(Korsakoff syndrome)

又称遗忘综合征，是一种选择性或局限性认知功能障碍，以部分逆行性遗忘、完全顺行性遗忘、错构、虚构、定向障碍（特别是时间定向障碍）为特征。

2.1.2 韦尼克脑病（Wernicke’s encephalopathy）

起病急骤，该病的主要症状为眼肌麻痹，眼震，共济失调及意识障碍，症状典型者表现为眼外肌麻痹、共济失调、精神或意识障碍三组症状，被称为韦尼克脑病三联征。近年来典型的韦尼克脑病变得少见，多数患者（超过三分之二）仅表现出三联征中的部分症状。很多该病患者（但并非全部）还伴发有的硫胺素缺乏相关周围神经病，症状不典型，且常以临床急诊到非精神卫生专科就诊，误诊情况较突出。常常与硫胺（即维生素B1）缺乏有关。大多数患者还伴有低体温、低血压和心动过速。部分患者还可伴有肝病、心力衰竭、胰腺炎和周围神经疾病等并发症。此病预后较差，80%的幸存者可能发展为科萨科夫综合征。

2.1.3 酒精所致痴呆症(alcoholic dementia)

隐袭起病，表现为人格改变、智力障碍，记忆力损害等智能全面损害的临床综合征。后期患者的个人生活能力逐渐丧失，人格衰退。可死于严重感染、电解质紊乱和营养不良等并发症。脑电图可出现低波幅慢波。CT检查显示脑室扩大，脑皮质特别是额叶显著萎缩等。

2.1.4 酒精中毒性小脑变性(alcoholic cerebellar degeneration，ACD)

多在中年以后发病，病程为数月至数年。主要表现为躯干及下肢共济失调，部分伴有周围神经病，脑CT显示多数患者有小脑萎缩。

2.1.5 酒精中毒性桥脑中央髓鞘溶解症

典型表现为突然发生的四肢瘫痪和假性球麻痹。患者早期可出现不同程度的意识水平改变；可出现精神行为异常，如情绪不稳定、继而转变为少动及表情淡漠等，严重时可出现完全或不完全闭锁综合征。

1.2 周围神经系统损害

包括慢性酒精中毒性周围神经病、慢性酒精中毒性肌病等。

1.1.1 慢性酒精中毒性周围神经病（chronic alcoholism peripheral neuropathy，CAPN）

与其他原因所致周围神经病变表现相似，早期表现感觉障碍，包括肢体远端疼痛、感觉异常、感觉迟钝，后期可有慢性肌无力和肌萎缩，可合并自主神经功能障碍及腱反射减弱。

1.1.2 慢性酒精中毒性肌病

约40%-60%的患者可出现肌肉疼痛、肌无力和肌肉萎缩等骨骼肌损害症状。肌肉萎缩和肌力减退是最常见的体征，表现为四肢对称性分布。常同时伴有四肢远端对称性分布的感觉减退。

2.3 酒精相关消化系统损害

2.3.1 酒精性胃炎

过度饮酒后6～12小时，可出现急性胃炎及急性胃溃疡。长期饮酒可致慢性胃炎，表现消化不良、食欲不佳、贫血等。

2.3.2 酒精性肝病

酒精性肝病是最常见的酒精所致消化系统损害，其临床表现类似其他非酒精性肝病，症状较病毒性肝病轻。初期通常表现为脂肪肝，逐渐发展成酒精性肝炎、酒精性肝纤维化或酒精性肝硬化。转氨酶明显升高，碱性磷酸酶、胆红素等也升高。严重者可并发肝功能衰竭。酒精性肝硬化多为隐袭性发病，患者在早期常无症状，晚期可出现与其他肝硬化类似的症状和体征。

2.3.3 酒精性胰腺炎（alcoholic acute pancreatitis，AAP）

多见于35-45岁男性嗜酒者。首次发生AAP者大部分症状出现在停止饮酒数小时到48小时内，其临床表现与一般的胰腺炎的临床表现无明显差异。酒精在急性胰腺炎发病因素中占31.7%，仅次于胆道因素（41%）。而慢性胰腺炎发生率与饮酒量和饮酒持续时间呈正比，近10%的酗酒者最终发展成慢性胰腺炎。

2.4 酒精相关心血管系统损害

2.4.1 急性酒精中毒性心脏损害

大量饮酒可引起急性的心脏损害，患者多有胸痛、胸闷、心前区不适，心悸等症状。查体可有心音低钝、心律不齐，严重者甚至发生急性肺水肿、猝死等。酒精中毒时间越长，心脏损害的发生率越高，心电图表现缺血性ST-T段改变，房颤、窦性心动过速等。及时治疗大多数预后就好。

2.4.2 酒精性心肌病（alcoholic cardiomypathy，ACM）

占所有心脏疾病的3.8%，在长期大量饮酒的人群中，酒精性心肌病发生率为23%-40%。起病隐匿，多见于30-55岁的男性，有长期饮酒（10年以上）或间断酗酒病史，平时为心悸、胸闷，严重者可发生充血性心力衰竭。可出现心律失常，以房颤最为多见。可同时伴有冠心病或主动脉瓣狭窄。此外，酒精性心肌病患者常出现血压偏高，特别是舒张压高，收缩压正常或偏低，脉压差小，可能与周围血管过度收缩张力增高有关。

2.5 其他系统损害

代谢方面如营养不良、B族维生素等缺乏。B族维生素缺乏（B1、B2、叶酸等）主要引起如碳水化合物、脂肪及蛋白质等多种物质代谢紊乱、继发性缺铁性贫血、电解质紊乱、感染等。酒精还与肿瘤如消化道肿瘤、口腔癌等有关。

3 共患其他精神障碍

约50%的酒依赖患者会共患精神障碍，共病导致临床症状表现错综复杂，临床诊断困难。酒精使用障碍与多种精神障碍共病，在此主要介绍共患焦虑障碍、心境障碍、精神分裂症、创伤后应激障碍、其他物质依赖及睡眠障碍的临床表现。

3.1 焦虑障碍

广场恐怖症、社交恐怖症发病往往早于饮酒，表明饮酒也许是为了控制这些症状。相反，惊恐障碍、广泛性焦虑往往发生在饮酒之后，表明这些症状或综合征是常常饮酒的结果。酒精戒断中的焦虑与其原发的焦虑常常混合存在，后期常常形成互为因果的表现，从而使临床表现错综复杂。在戒断后三周患者仍然存在或者开始出现明显的焦虑症状，其临床表现达到焦虑障碍的诊断标准时，可以考虑焦虑障碍的诊断。

3.2 心境障碍

与抑郁症的共患率较高，共病者发作年龄较，多为离婚或从未结婚者，同时常常伴发广泛性焦虑、强迫症状，惊恐发作，社交焦虑障碍和创伤后应激障碍，其情绪化、消极的自我评价显著。此外，共病组表现出更多的嗜睡、焦虑、自杀意念以及更多的暴力行为。另外，二者共病会增加其他物质依赖的风险。其临床表现、治疗预后、自杀风险均发生显著变化，结局比单一疾病差。

3.3 精神分裂症

精神分裂症患者较普通人群合并更多的物质使用问题。将增加自伤、自杀、伤人等危险行为。

3.4 创伤后应激障碍

酒精滥用/依赖与创伤后应激相关障碍（PTSD）的共病率较高。创伤症状可能在应激事件发生后的1-3个月出现，或者创伤后延迟性数年。患者对应激事件常常不主动报告，这需要医生通过详细的纵向病史询问与评估。饮酒可暂时降低对创伤的痛苦回忆，但可能更容易导致情绪和行为失控，从而出现伤人、自伤，甚至自杀的风险。

3.5 其他物质依赖

酒精滥用/依赖与镇静催眠药物、镇痛药物、合成毒品、烟草滥用常常共同存在。酒精常常是其他物质滥用的入门级物质，如与合成毒品的共同使用。其结果是功能损害国家严重，更多出现精神病性症状、焦虑、抑郁等。

多种物质依赖的戒断症状更为复杂，重叠出现的症状会增加酒精戒断症状的严重性和危险性，例如脱水，癫痫，严重的激越，幻觉妄想症状等。合用物质使用的行为后果更为严重，在弱势群体如女性的物质滥用者，更容易发生性创伤，并导致性疾病，如HIV/AIDS的感染。

3.6 睡眠障碍

酗酒者在饮酒初期入睡较快，但是睡眠周期缩短，多为非快速动眼睡眠，睡眠后期多表现为易醒，快速动眼睡眠减少。临床上酗酒者常常主诉不饮酒时无法入睡，但是饮酒后又会早醒。在酒精戒断时，可以出现失眠、易醒、睡眠节律紊乱、总睡眠时间缩短等，此类患者主要为δ睡眠减少。而且，睡眠障碍在酒精戒断后并不能较快恢复，可能持续数月甚至数年。同时，睡眠障碍可增加酒精复饮风险。另外，需要注意酒精会诱发或加重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征呼吸暂停的症状。

[1]郝伟.酒精相关障碍的诊断与治疗指南[M].北京:人民卫生出版社,2014.

[2]郝伟,于欣主编. 精神病学[M],第七版.北京:人民卫生出版社,2013.

10.15900/j.cnki.zylf1995.2017.04.002

2017-01-15)

郝伟（1957.05-），男，教授，博士生导师。中国药物滥用防治协会会长，联合国国际麻醉品管制局第一副主席，中南大学湘雅二医院精神卫生研究所副所长。主要专长：药物酒精成瘾、神经症、心理治疗等方面的临床、教学与研究工作。

⋆通讯作者：李静，E-mail:joana028@163.com.