致痫区孤立术在难治性癫痫中的应用

任 义 尹绍雅

1)天津医科大学研究生院，天津 300070 2)天津市环湖医院神经外科，天津 300350

·综述·

致痫区孤立术在难治性癫痫中的应用

任 义1)尹绍雅2)△

1)天津医科大学研究生院，天津 300070 2)天津市环湖医院神经外科，天津 300350

致痫区孤立术；脑叶切除术；难治性癫痫；大脑半球切开术；后象限切开术；颞叶孤立术；额叶孤立术

对于确定致痫区界限困难的病例，尤其痫波起源范围较广，涉及整个脑叶、多个脑叶甚至一侧大脑半球的致痫区域，临床上常行脑叶切除术(如大脑半球切除术、多脑叶切除术、颞叶切除术等)，并取得不错的癫痫控制效果[1-3]。由于术中切除大块脑组织、遗留较大空腔，术后脑组织移位，含铁血黄素沉积，硬膜下积液等并发症影响了患者的预后[4]。神经外科医生经过不断地探索与改进，发现将范围较大的致痫区离断孤立，可以取得与切除相当的效果，其主要方法是通过完全离断皮层与皮层下脑深部核团、脑叶间、半球内及半球间等结构之间的联系，达到阻断痫样放电传播的目的[5]。被孤立的脑叶或半球从电生理角度已完全与其他脑区离断，仅保留生物活性[6]。越来越多的研究[7-8]表明，致痫区孤立术后癫痫控制率与致痫区切除手术相当，并克服了诸多远期并发症，有效降低了术后病死率[9-10]。目前临床上采用的致痫区孤立术主要包括大脑半球切开术、后象限(颞顶枕叶)切开术、颞叶孤立术和额叶孤立术。

1 大脑半球切开术

1．1手术适应证大脑半球切开术的手术适应证包括：(1) 药物不能控制的难治性癫痫；(2)频繁发作的癫痫造成异常半球发育，甚至引起认知、智力障碍；(3)对侧躯体偏瘫，远端肢体活动受限，不能完成精细动作；(4) 影像学检查示弥漫性半球损害(偏瘫对侧)；(5)患者或监护人提出手术意愿[11-12]。常见的病因包括大脑皮质发育不良、Sturge-Weber综合征、婴儿脑性偏瘫伴难治性癫痫、半侧巨脑症和Rasmussen综合征等[13]。

1．2手术主要步骤患者全身麻醉后仰卧于手术台，患侧肩部垫高同时头向健侧偏至矢状面水平，头架固定。患侧头皮做马蹄形切口，并将骨瓣去除。“H”形剪开硬膜并悬吊，将额顶盖皮层切除后垂直入侧脑室，脑室沿额角到房部切开后，切开胼胝体。沿着蝶骨大翼喙部开始，直到侧脑室额角，于基底节之前将额叶离断。在侧裂血管旁下方将颞上回至脑岛后缘纤维离断，横向离断大脑白质后将杏仁核、钩回以及海马前部切除，保留脉络膜裂。切断穹窿的同时，将海马中后部的内侧白质吸出，至小脑幕游离缘停止。切开小脑幕升部白质，至胼胝体压部会合。最后，切除岛叶皮层直至屏状核/外囊水平白质。检查无出血后，将硬脑膜严密缝合，复原骨瓣，逐层缝合颞肌、皮下和皮肤。

1．3预后及研究进展大脑半球切开术经半球切除术改良而来，是最早开展的脑叶孤立手术。20世纪90年代Delalande和Villemure[1]分别报道了垂直入路的经旁矢状位大脑半球切开术和侧方入路的经岛周大脑半球切开术，使得半球手术有了里程碑式的发展，此后，切开手术也针对如何减少并发症进行了不断改进[14-15]。

半球切开手术因阻断了痫样放电通路从而取得不错的癫痫控制率[16-17]。Lee等[18]对12例患者行大脑半球切开手术，术后经过平均12.7 a的随访，66.7%的患者癫痫发作达到Engel Ⅰ级。秦广彪等[19]报道了7例行大脑半球切开术的患儿，术后3例出现短暂的轻度对侧肢体肌力下降，行功能锻炼后恢复，在0.5～6 a随访中，6例无癫痫发作，达到Engel Ⅰ级，仅1例因提前自行停药出现1次发作。可见半球切开手术的癫痫控制效果同传统的半球切除相当，甚至优于切除手术[10]。

半球切开手术相比切除术存在诸多优势[20]：半球切开保留了脑组织及血供，不仅减少了术中及术后出血，缩短了手术时间，减少了感染风险，且避免了脑移位，含铁血黄素沉积等远期并发症，降低了病死率，受到了越来越多的关注，但总体来讲，半球手术本身造成的巨大创伤使得临床医生仍需根据适应证谨慎选择。

2 大脑后象限(颞顶枕)切开术

2．1手术适应证后象限切开术适应证[12]包括：(1) 药物难治性癫痫；(2)半球后象限 (颞顶枕叶)的广泛异常放电，不能行致癫痫灶切除术；(3) 患者或监护人有强烈手术愿望。围生期脑损伤、脑皮质发育障碍以及头部创伤等均是常见病因。

2．2手术主要步骤全身麻醉满意后，患者取仰卧位，头偏向健侧，患肩垫高，采用Mayfeild三钉头架固定头部。患侧颞顶头皮“S”形切口，移除骨瓣，侧裂旁电凝颞上回软膜，自颞上回前部向至软膜下将颞叶岛盖切除；继续向下至可见脑岛(保留软脑膜)。于岛叶环状沟下沟至侧脑室颞角切开白质，注意保护颞上回软膜上血管。后切除海马前部及杏仁核。沿中央后回斜向上方至深部切开由浅入深切开白质至大脑镰。自大脑镰向上至上矢状窦行白质切开，向下经胼胝体至侧脑室，继续切开旁矢状面，自后方分离胼胝体后部纤维，至此离断全部顶枕联合纤维。自胼胝体压部向侧脑室内侧壁离断组织，至穹窿后，由此切断以孤立后部海马，使得大脑后部致痫区孤立。确认无出血后，将硬脑膜严密缝合，复原骨瓣，逐层缝合肌肉、皮下和皮肤。

2．3预后及研究进展颞顶枕叶切开术是一种受到大脑半球切开术启发的次半球切开术，目前在所有癫痫外科手术中不足5%[21]。在涉及颞顶枕叶的多脑叶病变中，传统的切除手术因创伤大、历时长、出血多以及术后远期并发症病死率高等逐渐被弃用[22-23]。

近年来，越来越多的研究[24-27]证实了后象限切开术后的有效性。Dorfer等[25]报道了10例行后象限切除术的儿童患者，术后经过平均2.1 a的随访，90%(9/10)的患者无癫痫发作，但正如此前预料，所有的病人出现了偏盲症状。国内也有学者对此术式进行了报道，岳伟等[26]对5例行后象限切开术患者随访1～3 a发现,术后癫痫控制率Engel Ⅰ级3例，Engel Ⅱ级2例。术前偏盲症状均无变化，且随访未发现神经功能严重受损情况。因此，对于未涉及重要功能区损害的大脑后象限广泛病变所致的难治性癫痫，施行大脑半球后象限切开术是不错的治疗选择。

3 颞叶孤立术

3．1手术适应证颞叶孤立术适应证[12，28]包括：(1)累及额叶的多发致痫灶或弥漫性病变所致的难治性癫痫；(2)复发性颞叶癫痫；(3) 患者及其家属手术意愿强烈。排除标准：(1)非难治性癫痫；(2)致痫区域包含颞叶以外的区域；(3)颅内占位特别是高级别胶质瘤等恶性肿瘤；(4) 存在严重神经系统疾病等手术禁忌证。

3．2手术步骤全麻满意后，患者仰卧于手术台，患肩垫高头转向对侧，额颞部皮肤作“?”切开，去除相应骨瓣，侧裂前部至脑岛下沟仔细分离，切开岛下沟进入侧脑室颞角，自脉络裂向前切开至颅底方向，经室管膜至颅底蛛网膜，继续向前上方向完成室管膜—白质—皮质切开至海绵窦外侧，至此前连合与额叶纤维离断完全；继续离断脉络裂外侧可见海马，在海马后部、中脑后缘平行处横断海马、海马旁回和外侧的枕颞外侧回，直至颅底蛛网膜；在颞叶表面Labbe静脉前方作跨过颞上中下回的皮质切口，向深部切开白质达脑室内，完成与枕颞外侧回的原切开处汇合。严格止血后，将硬脑膜严密缝合，复原骨瓣，逐层缝合肌肉、皮下和皮肤。

3．3预后及研究进展颞叶内侧癫痫是成人顽固性局灶性癫痫中最常见的类型。在大多数患者中，癫痫发作数年后容易进展为药物难治性。随机试验研究[29]表明，外科手术已经成为治疗颞叶内侧癫痫非常有效的方法，甚至优于药物治疗。但对于难以定位致痫区域的颞叶癫痫，脑叶切除带来的严重并发症也使得手术效果大打折扣。基于以下原因，有国外学者对无明显病灶的颞叶癫痫患者进行了颞叶孤立术[30]：(1)无损伤灶的颞叶癫痫由于不会造成进展性损害，脑组织的切除不是必须的；(2)功能性半球切除术等离断手术已经开展，并取得不错的效果；(3)应用离断术代替切除术可以减轻术中重要功能区损伤的风险；(4)离断术后保留脑组织可避免术后残留死腔导致的严重并发症；(5)与传统切除术相比，孤立术使脑组织切除减少、手术时间缩短。术后经过随访(平均3.7 a)发现，80%的患者(36/45)达到Engel Ⅰ级，且术后硬膜下血肿的发生率较切除手术明显降低。金卫篷等[28]通过对7例额颞叶孤立术患者(5例颞叶，2例额叶)行3～20个月的随访发现，对术后癫痫发作控制结果：Engel Ⅰ级6例，Engel Ⅱ级1例。

此外，颞叶孤立术后应常规行神经科体格检查、神经电生理、眼科学检查、视频脑电图和磁共振检查，以评估手术结果及证实离断是否完全。因需保留切开脑组织的动静脉，保证其生物活性等，对术者的要求较高，其手术效果和并发症的发生率同术者的解剖及显微外科技术密切相关。由于可能出现解剖变异等因素，因此，在有条件的情况下，使用术中导航技术是个不错的选择。

4 额叶孤立术

4．1手术适应证额叶孤立术适应证[6，28]：(1)顽固性额叶癫痫，包括累及额极、辅助运动区、扣带回等的发作；(2)术后复发性额叶癫痫；(3)患者和(或) 监护人有强烈手术愿望。

4．2手术主要步骤全麻满意后，病人仰卧于手术台，Mayfield头架固定，额颞部切开皮肤，患侧额部骨瓣去除，将硬膜瓣状剪开。自额上沟中回后部纵向切开脑沟进入侧脑室，继续向下将灰质切开直至见到大脑前动脉A1及视交叉及颅底蛛网膜。沿脑室额角向外切开室管膜至额角最外侧，完成室管膜—白质—皮质的切开直至侧裂前端。继续自额上沟横向切开颞上回中部，沿中线切开至纵裂蛛网膜后，将额上回内侧及扣带回向下分离切断，至胼胝体水平后脑室内向前离断胼胝体前部。最后自纵裂前部离断直至胼胝体，切开胼胝体，从而达到胼胝体与前联合分离。冲洗脑室，缝合硬膜，将骨瓣复位。逐层缝合肌肉、皮下和皮肤。

4．3预后及研究进展难治性癫痫中约20%为额叶起源，发病率远远不及颞叶，但患者预后通常较差，且颞叶癫痫切除术后效果优于额叶切除术后。目前，关于额叶癫痫采取切开手术鲜有报道。

尹绍雅[5]报道了1例行完全前额叶孤立术的17岁女性患者，曾行左额叶致痫灶切除术，术后发作并无减少，并出现精神症状。术后3个月复查头颅MRI，见左侧额叶、胼胝体和前连合完全离断，左侧额叶完全孤立。继续随访16个月未见癫痫发作，未发现明显长期并发症。患者术后病理为毛细胞星形细胞瘤。此研究局限性：病例数较少、随访时间尚短、原发肿瘤存在复发可能等，手术远期效果仍需密切随访观察。因此，术前应充分评估患者具体情况，注意个体化差异。Cossu等[31]对1例9岁难治性癫痫患者行额叶孤立手术，术后经3 a随访，癫痫控制发作达Engel Ⅰ级，同时认知功能较前显著提高。

额颞叶孤立术对于单脑叶广泛病变所致的难治性癫痫表现出同切除手术相当的效果，同时较切除手术具有创伤小、并发症少等优点，是治疗额颞叶难治性癫痫的一种良好替代方法。但由于脑叶操作本身创伤较大，对该术式适应证的选择仍应谨慎。近年来，立体定向脑电、功能性影像检查及后处理技术的进步使得致痫灶的检出率大大提高，积极寻找致痫灶并切除理应为首选方法。而对于手术后癫痫发作未改善或复发的患者，为取得有效的癫痫控制，额颞叶孤立术仍不失为一种可供参考的选择。

5 小结

致痫区孤立术可以同切除手术取得相当的癫痫控制效果，而其较后者有很多优势：微创操作大大减少创伤及术中出血，缩短手术时间，同时保留了致痫区脑叶的物理存在，避免了脑移位等严重并发症[32]。值得注意的是，传统切除手术后切下的脑组织可用于标本病因、病原学等研究，而新的切开孤立手术由于其保留了具有活性的脑组织，或许会为神经外科医师们对活体组织研究提供机会。因此，对于致痫灶定位困难或广泛脑组织病变以及致痫灶切除术后无效、复发的难治性癫痫患者，致痫区孤立术不失为一种可靠的手术方法。

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10.3969/j.issn.1673-5110.2017.23.030

天津市卫计委科技攻关项目(2014KG116)

△通信作者：尹绍雅(1963-)，男，医学博士，主任医师。研究方向：神经外科及功能神经外科学。Email：yinsy@163．com

R742.1

A

1673-5110(2017)23-0113-04

(收稿 2017-03-12)

夏保军

信息：任义，尹绍雅．致痫区孤立术在难治性癫痫中的应用[J]．中国实用神经疾病杂志，2017，20(23)：113-116．