Onyx胶介入栓塞法与伽玛力治疗颅内动静脉畸形对照研究

曾 庆 周国平 曾宪强 赵晓阳 李 杨

1)郑州大学附属南阳医院介入科，河南 南阳 473000 2)郑州大学附属南阳医院神经外科，河南 南阳 473000 3)河南省人民医院介入科，河南 郑州 450003 4)南阳医学高等专科学校医学技术系，河南 南阳 473000

·论著临床诊治·

Onyx胶介入栓塞法与伽玛力治疗颅内动静脉畸形对照研究

曾 庆1)周国平2)曾宪强1)赵晓阳3)李 杨4)

1)郑州大学附属南阳医院介入科，河南 南阳 473000 2)郑州大学附属南阳医院神经外科，河南 南阳 473000 3)河南省人民医院介入科，河南 郑州 450003 4)南阳医学高等专科学校医学技术系，河南 南阳 473000

目的探讨Onyx胶介入栓塞法治疗颅内动静脉畸形(AVM)患者临床效果及术后近、中期预后。方法选取郑州大学附属南阳医院2014-04—2016-06收治的69例AVM患者，按照随机数字表法分组，对照组34例给予伽玛刀治疗，观察组35例予以Onyx胶介入栓塞法治疗，观察2组病灶治疗效果、病灶体积缩小情况、住院时间及改良Rankin评分，并统计2组并发症发生情况及生活质量(QOL)评分。结果观察组完全栓塞率为65.71%(23/35)，高于对照组的26.47%(9/34)，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组病灶体积缩小程度大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后3个月及1 a观察组改良Rankin评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组并发症发生率为5.71%(2/35)，低于对照组的26.47%(9/34)，差异有统计学意义(P<0.05)；术后3个月观察组QOL评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论Onyx胶介入栓塞法可改善AVM患者神经功能，缩小病灶体积，提高生活质量，完全栓塞率高，并发症发生率低。

颅内动静脉畸形；Onyx胶介入栓塞法；伽玛刀；预后；神经介入；中青年

颅内动静脉畸形(arterovenous malformations，AVM)为多发于中青年的脑血管疾病，有报道显示，高达40%的AVM患者伴反复头痛症状，10%左右的患者以感觉或运动障碍为首发症状，部分患者可出现急性脑出血。若未及时干预则会提高致残、致死率[1-2]。显微外科手术可彻底清除病灶，消除病灶破裂出血风险，从根本上治愈AVM，但处理丘脑、脑干及基底节等部位的病灶时易损伤患者周围组织、神经，甚至引发大出血，预后效果不理想[3]。伽玛刀治疗AVM疗效确切、针对性强，具有无创、费用低廉、适用范围广等优势，但AVM形态不规则，畸形血管巢、供血动脉与引流静脉长混杂一起，导致靶区范围确定较为困难，易引发出血、脑水肿等，不利于预后康复[4-5]。随着神经介入技术快速发展，血管内介入栓塞治疗被逐渐应用于AVM中，可减少畸形血管血供来源，缩小病灶体积，促进动静脉畸形血管快速消失，且对于体积微小者甚至可达治愈效果，预后效果较佳[6]。本研究选取郑州大学附属南阳医院69例AVM患者，探讨Onyx胶介入栓塞法治疗AVM患者临床效果及术后近、中期随访效果。现报道如下。

1 资料与方法

1．1一般资料选取郑州大学附属南阳医院2014-04—2016-06收治的69例AVM患者，按照随机数字表法分组，对照组34例，男19例，女15例，年龄20～55(39.40±5.20)岁，畸形血管团直径4～11(6.08±2.07)cm，病程3个月～5(2.99±1.01)a；发病部位：非功能区30例，功能区4例。观察组35例，男22例，女13例，年龄21～57(40.51±5.19)岁，畸形血管团直径3～10(6.30±2.10)cm，病程5个月～6(3.07±0.93)a；发病部位：非功能区29例，功能区6例。2组性别、畸形血管团直径、病程、年龄及发病部位等对比差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经我院伦理协会审批同意。

1．2纳入标准(1)均经颅内血管造影确诊；(2)患者或家属知晓本研究并签署知情同意书。

1．3排除标准(1)存在既往颅内手术史者；(2)伴凝血功能障碍者；(3)合并严重传染性疾病者；(4)并发严重心血管疾患者；(5)对本研究所用麻醉药物存在禁忌者；(6)存在精神系统疾病或视听障碍难以配合完成本研究者。

1．4方法

1．4．1 对照组采用伽玛刀治疗：若患者昏迷无法配合则实施全麻，若清醒可配合则实施局麻，常规消毒铺巾，安装立体定位头架，对头部进行薄层轴位连续磁共振扫描，确认病灶位置，明确畸形血管边界、位置及大小，将获取图像数据输送至治疗系统，进行治疗靶区勾勒，剔除引流静脉及畸形血管团供血动脉，规划血管流空信号，明确治疗靶点及靶区，控制病灶中心剂量26～ 36 Gy，控制边缘剂量14～20 Gy。术后给予糖皮质激素及甘露醇(20%)预防水肿。

1．4．2 观察组采取Onyx胶介入栓塞法：昏迷者实施全麻，清醒者实施局麻，于右侧桡动脉穿刺置管并予以肝素抗凝处理，进行全脑数字化减影血管造影，对整体血管构形进行仔细观察，明确畸形血管团边界、部位及大小，确认是否存在血流相关性动脉瘤，充分了解畸形血管团引流方式及主要供血动脉来源，微导管头端在微导丝线导引及路线图指导下置入畸形血管团内，导管头端进入畸形血管团后实施多角度血管造影。以肝素生理盐水多次冲管，并将二甲亚矾缓慢推注于微导管内腔，缓慢间断推注Onyx胶(美国MTI公司，浓度6%)Onyx胶于微导管头端凝固形成良好封堵效应后将Onyx注射器固定于压力传导装置上，于空白路线图监控下以0.16 mL/min推注速度缓慢推注Onyx胶，栓塞畸形血管团，推注过程中严密观察Onyx胶反流及弥散状况，若出现反流则即刻停止注胶，停留30 s～2 min后再次注胶栓塞畸形血管团，反流明显或栓塞效果满意后将微导管撤出，再次实施血管造影，评估栓塞效果。栓塞后常规给予地塞米松及尼莫通。

1．5观察指标术后均随访1 a，无脱落病例。(1)对比术后1 a病灶治疗效果。(2)对比2组病灶平均体积缩小情况及住院时间。(3)采用改良Rankin量表评估比较2组术前、术后3个月、术后1 a神经功能恢复情况。(4)对2组血管痉挛、脑水肿、血管破裂等并发症发生情况进行观察。(5)以生活质量评价量表(QOL)对2组术前及术后3个月生活质量进行评定，评分越高，生活质量越优[7]。

1．6评定标准(1)病灶疗效评估标准：AVM面积消失>90%为完全栓塞；AVM面积消失60%～90%为大部分消失；AVM面积消失50%～59%为一半消失；AVM面积消失不足50%或增大为无变化或增大[8]。(2)改良Rankin量表：5分：存在重度残疾；4分：存在中重度以上残疾；3分：存在中度残疾；2分：存在轻度残疾；1分：伴轻微临床症状但无残疾；0分：无残疾，临床症状消失[9]。

2 结果

2．1 2组病灶疗效比较经秩和检验，观察组术后1 a病灶疗效优于对照组，且观察组完全栓塞率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组病灶疗效对比 [n(%)]

2．2 2组病灶体积缩小情况及住院时间比较2组住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；相对于对照组，观察组病灶体积缩小程度较大，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组病灶体积缩小情况及住院时间对比

2．3 2组改良Rankin评分与QOL评分比较术后3个月及1 a与对照组比较，观察组改良Rankin评分均较低，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组术后3个月QOL评分较对照组高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组改良Rankin评分对比分)

2．4 2组并发症发生情况比较观察组并发症发生率较对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组并发症发生情况对比 [n(%)]

2．5典型病例图像可见粗大迂曲引流静脉，且左额叶动静脉畸形血管团显影，栓塞后可见畸形血管团变小(图1)。

3 讨论

AVM为胚胎发育过程中形成的一种脑血管变异性疾病，发病率较高，相关统计数据显示，在脑肿瘤中高达3.5%为AVM，约占幕上血管畸形62.7%，易引起突发性颅内出血，进行性加重神经功能障碍[10-11]。其主要发病机制为发育异常的毛细血管导致动静脉处于原始直接交通状态，致使脑静、动脉短路，脑血流动力学异常，血液因毛细血管阻力异常直接流入，动脉因血供多而增粗，静脉因压力作用而不断扩大，进而形成复杂多样的畸形血管团。清除病灶、减少自发性出血、降低再出血风险、改善预后为临床治疗AVM主要目标[12]。伽玛刀治疗是一种血管重塑过程，以AVM患者畸形血管巢为照射靶区，可有效减少水肿等，避免了开颅手术开刀的痛苦及风险，但该方法自治疗起需1～3 a动静脉畸形方可完全消失，且其术后仍有再次出血可能。有资料显示其术后出血率高达2%～4%，因此，临床亟需寻求一种新的治疗手段，以减少术后出血率，改善预后[13]。

学者杭军[14]研究指出，Onyx胶介入栓塞治疗AVM，疗效确切，并发症发生率仅为10.0%。介入栓塞法为介入疗法的一种，主要通过闭塞供血动脉，缩小AVM体积，扭转盗血引起的神经功能缺损症状，应用于AVM具有以下优势：(1)介入栓塞前进行血管造影有助于医师准确判断病灶位置，确定栓塞范围，路线图的使用利于栓塞剂更准确注入病灶处，有助于掌控注胶范围，调整导管位置。(2)重新调控发生病变血管的血流，调节血管功能，促使畸形病灶体积缩小，有助于术中进行分离等操作，减少对脑功能造成的损伤，进而改善患者临床症状，促进预后康复。(3)介入栓塞可将高级别病变转化为低级别病变，将潜在无法实施显微外科手术的病变转变为可实施外科手术病变，拓宽手术范围，微导管到位快速准确，有效避开了正常脑组织的穿支血管，不会引起误栓；所用材料Onyx胶是一种由二甲基亚砜、钽粉微粒及次乙烯醇异分子聚合物组成的新型液体栓塞剂，当Onyx胶进入机体接触血液时可迅速析出次乙烯醇异分子聚合物，而二甲基亚砜则迅速自混合物中逸出，进入血液，并于血管内凝固形成海绵状固体，发挥栓塞作用，弥散能力强、不黏管；同时，二甲基亚砜在彻底凝固前仍可继续流动，并随病灶部位压力梯度及血流动力向阻力较小处移动，具有较强可控性，无致癌致畸作用，预后效果好。

本研究显示，观察组术后1 a完全栓塞率高于对照组，病灶体积缩小程度大于对照组；术后3个月及1 a改良Rankin评分均低于对照组，提示对AVM患者给予Onyx胶介入栓塞法治疗，效果显著，可促进病灶体积缩小，有助于神经功能恢复，提高术后完全栓塞率。同时，本研究发现，观察组并发症发生率低于对照组，术后3个月QOL评分高于对照组，说明Onyx胶介入栓塞法可改善AVM患者生活质量，减少术后并发症。此外，注射栓塞剂过程中应注意把握注药剂量及注药速度，将静脉反流长度控制在1.5 cm以内，避免正常血管被栓塞或黏管发生，出现反流距离>1.5 cm时重新插管再注胶；推注过程中避免暴力推注，防止导管体部断裂变形或导管头爆裂[15]。

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ComparativestudyofOnyxglueembolizationmethodandGammaknifeforarterovenousmalformations

ZENGQing*，ZHOUGuoping，ZENGXianqiang，ZHAOXiaoyang，LIYang

*AffiliatedNanyangHospitaltoZhengzhouUniversity，Nanyang473000，China

ObjectiveTo investigate the clinical effect of Onyx glue embolization in the treatment of arterovenous malformations (AVM) and its postoperative follow-up study in near and medium term．MethodsFrom April 2014 to June 2016，selected 69 patients with AVM in our hospital were randomly divided into control group (n=34) and observation group (n=35)，the control group was treated with Gamma knife，and the observation group was treated with Onyx adhesion embolization．Lesion treatment，lesion size reduction，hospital stay，and improved Rankin score were observed and compared between the two groups．The incidence of complications and the quality of life (QOL) score were statistically analyzed．ResultsThe total embolization rate was 65.71% (23/35) in the observation group，which was higher than that in the control group (26.47%，9/34)，the difference was statistically significant (P<0.05)．The size of the lesion in the observation group was larger than that in the control group，the difference was statistically significant (P<0.05)．The corrected Rankin score of the observation group was lower than that of the control group at 3 months and 1 year after operation，the difference was statistically significant (P<0.05)．The incidence of complications in the observation group was 5.71% (2/35)，which was lower than that in the control group (26.47%，9/34)，the difference was statistically significant (P<0.05)．The QOL score of the observation group was higher than that of the control group at 3 months after operation，the difference was statistically significant (P<0.05)．ConclusionOnyx adiplectic embolization can improve the neurological function，reduce the lesion volume，improve the quality of life in AVM patients with higher embolization rate and the lower incidence of complication．

Arterovenous malformations；Onyx glue interventional embolization；Gamma knife；Prognosis；Neurological intervention；Young and middle-aged

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.23.019

中国脑卒中高危人群干预适宜技术研究及推广项目(编号：GN-2016R0004)

曾庆(1981-)，男，本科，主治医师。研究方向：介入放射治疗学。Email：vandy007@163．com

R743

A

1673-5110(2017)23-0075-05

(收稿 2017-09-01)

夏保军

信息：曾庆，周国平，曾宪强，等．Onyx胶介入栓塞法与伽玛力治疗颅内动静脉畸形对照研究[J]．中国实用神经疾病杂志，2017，20(23)：75-79．