老年肺内感染伴药源性血小板减少1例

凡炼炼，白凤芝*，焦林英

(1.吉林大学中日联谊医院，吉林 长春130033；2.吉林大学第二医院)

老年肺内感染伴药源性血小板减少1例

凡炼炼1，白凤芝1*，焦林英2*

(1.吉林大学中日联谊医院，吉林 长春130033；2.吉林大学第二医院)

1 临床资料

患者，男，75岁，因“发热、气短、呼吸困难5天”入院。患者2天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.6℃，伴寒战发冷、咳嗽及咳少量灰白色痰，同时伴有气短、呼吸困难，休息时缓解，活动时加重，偶有夜间憋醒。胰十二指肠癌切除术后3个月余。50年吸烟史。体质瘦弱，慢性病容。右肺下叶可闻及湿啰音，左肺可闻及少量干鸣音。双下肢水肿。双肺CT：双侧胸腔积液，双肺膨胀不全伴炎症，左肺上叶舌段及右肺下叶后基底段结节，双肺肺气肿，肺大泡。血常规：WBC：5.2×109/L，NE%：83.30%，RBC：2.59×1012/L，HBG：85 g/L，PLT：122×109/L。尿常规：隐血(+++)，红细胞：90.7/μl，白细胞：24.2/μl，细菌：15402/μl。痰细菌培养：白色念珠菌(++++)(入院时痰培养)。总蛋白：55.2 g/L，白蛋白：24.2 g/L，白球比例0.78。血气离子分析：pH：7.534，PO2：54.4 mmHg，PCO2：25.3 mmHg，K+：1.98 mmol/L，Na+132.7 mmol/L。

患者入院后予以哌拉西林钠、他唑巴坦联合左氧氟沙星抗感染，多索茶碱平喘，氨溴索化痰，同时予白蛋白纠正低蛋白血症，氯化钾缓释片纠正低钾血症。4天后，患者仍发热，体温38.7℃，痰培养示白色念珠菌(++++)，血常规白细胞及中性粒细胞明显升高(WBC 18.5×109/L，NE% 96.4%)，血小板持续降低(122×109/L，10月18日；111×109/L，10月21日；36×109/L，10月24日)，考虑既往用抗菌药物所致，遂停用初始抗菌药，更换为美罗培南0.5 g+0.9%NS100 ml，q8h ivgtt.抗感染，并加用抗真菌药氟康唑300 mg，qd po.，患者未再发热。5天后血常规呈下降趋势(WBC 7.7×109/l,NE% 87.3%)，血小板计数回升(65×109/L，10月27日)，提示炎症好转，血小板功能逐渐恢复。最后予以头孢米诺降阶梯继续巩固抗炎治疗，患者无发热，无明显气短呼吸困难，且咳嗽咯痰症状明显好转后出院。

2 讨论

患者肺内感染，基础状况较差，有铜绿假单胞菌感染高危因素，参照社区获得性肺炎指南，初始用药选择哌拉西林、他唑巴坦联合左氧氟沙星静脉滴注[1,2]。次日患者尿常规回报异常，不除外同时存在泌尿系感染。研究表明，68%的哌拉西林和80%的他唑巴坦以原型自尿中排出，左氧氟沙星亦主要以原型由尿液排出[3]。哌拉西林、他唑巴坦联合左氧氟沙星抗感染，能覆盖泌尿系统除MRSA以外的几乎所有常见致病菌如大肠埃希菌等，且在泌尿系统有较高的组织浓度[3，4]，故对本患者无需针对可疑泌尿系感染给予特殊处置。

患者既往无血小板减少病史，亦无血液系统病史，在使用哌拉西林、他唑巴坦联合左氧氟沙星后，出现了严重的血小板下降。在停药3天后，患者血小板已呈恢复趋势。因此其血小板减少可能与应用哌拉西林、他唑巴坦和左氧氟沙星有关[5]。患者白蛋白低，营养状态较差，提示其长期维生素K摄入不足，同时大量应用广谱抗菌药物也容易导致肠道菌群被抑制而使维生素K合成减少[6]，都可能进一步降低血小板，致凝血功能不全。该案例提醒我们对基础状况较差的患者应用广谱抗菌药物时，应关注是否有出血表现，如口腔黏膜是否有出血点、出血性大疱，并注意维生素K的补充，否则可能会引起不可逆的甚至是致死性的出血损害[6,7]。

医护人员还需要认识到其他可能引起血小板减少的药物，如骨髓抑制药物环磷酰胺、两性霉素B、非甾体抗炎药、抗结核药、磺胺类药、头孢菌素类、青霉素类、大环内酯类、化疗药物等[6,8]。有报道左氧氟沙星可导致血小板减少性紫癜，但喹诺酮类导致血小板减少多为一过性[6，9]。本患者应用哌拉西林、他唑巴坦联合左氧氟沙星致血小板减少症表现为一过性，停药后即缓慢恢复。作为临床药师，熟悉各类药物的物理化学特性，在患者治疗过程中发生相关不良反应时能迅速反应，意识到是病理性改变还是药源性因素，并采取相关的处理措施，对后续治疗将起着积极作用。

该例老年患者肺内感染伴药源性血小板降低，药学监护以患者的抗感染药物选择为切入点，探究抗感染治疗期间血小板持续降低的诱因，参与抗菌药物的调整和全程药学监护，优化治疗方案，避免高危患者院内继发感染，降低老年患者用药不良反应风险。老年患者的基础疾病和免疫状态对抗感染治疗的成败也起着关键作用，对于高龄、基础状况不佳的患者，临床药师应辩证地审视患者整体营养状态和免疫功能，在调节全身机能的前提下抗感染治疗会起到事半功倍的作用。

[1]中华医学会呼吸病学分会.中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)[J].中华结核和呼吸杂志，2016，39(4):1.

[2]陈 爽，鞠晓红，宿丽娟.70岁以上老年患者感染细菌临床特征及耐药性分析[J].中国实验诊断学，2013，17(5):938.

[3]黄海辉，张婴元.β内酰胺类与β内酰胺酶抑制剂复合制剂-哌拉西林-三唑巴坦[J].中国抗感染化疗杂志，2004，4(3):182.

[4]关 新，黄秀红，杨秀娟.我地区泌尿系感染病原菌的分布及耐药性分析[J].中国实验诊断学，2012，16(6):1127.

[5]段丽芳，张卫星.头孢哌酮-舒巴坦致血小板减少2例[J].中国感染与化疗杂志，2008，8 (4):313.

[6]司继刚.抗菌药物致凝血障碍原因分析与对策[J].医药导报，2015，34(6):758.

[7]费哲红，沈文娟，潘顺陆.迟发型维生素K缺乏致颅内出血的药物治疗[J].医药导报，2008，27(9):2088.

[8]李冰心.药源性血小板减少症50例临床分析[J].疑难病杂志，2008，7(6):371.

[9]陆小云.左氧氟沙星致进行性血小板减少1例的报告[J].中国社区医师，2015，31 (34):148.

*共同通讯作者

1007-4287(2017)09-1460-02

2016-11-02)